Читать книгу Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem - Группа авторов - Страница 27

Główne cele oddziaływań dietetycznych chorych na cukrzycę to:

• utrzymanie wartości glikemii bliskich pożądanych zakresów;

• normalizacja lub utrzymanie należnej masy ciała (cukrzyca typu 2);

• zachowanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego;

• utrzymanie prawidłowych wartości stężenia lipidów i lipoprotein we krwi.

Spełnienie powyższych kryteriów ma wpływ na obniżenie ryzyka wystąpienia przewlekłych powikłań, a także pozytywnie oddziałuje na poczucie zdrowia pacjenta z cukrzycą. Wsparcie kierowane do niego w obszarze prawidłowego komponowania codziennej diety zakłada współpracę wykwalifikowanego zespołu specjalistów: lekarza, dietetyka, pielęgniarki diabetologicznej, edukatora. Zarówno polskie, jak i zagraniczne rekomendacje wskazują na konieczność uwzględnienia, podczas pracy z pacjentem i jego rodziną, takich wskaźników jak całkowita kaloryczność diety i podział kalorii na posiłki w ciągu dnia, a także omówienie źródeł pokarmów, z których pacjent otrzyma adekwatne do swoich potrzeb składniki odżywcze. Wytyczne podkreślają konieczność wzięcia pod uwagę indywidualnych preferencji żywieniowych pacjenta z uwzględnieniem korekt w przypadku stwierdzenia nieprawidłowych nawyków żywieniowych. Specjalista powinien także uwzględnić wiek, płeć oraz status ekonomiczny i uwarunkowania kulturowe całej rodziny. Dla realizacji powyższych zaleceń każdorazowa konsultacja w zakresie wytycznych dotyczących diety powinna obejmować wnikliwy wywiad z oceną dotychczasowego sposobu odżywiania. Elementy, które należy brać pod uwagę w trakcie konsultacji żywieniowej pacjenta, to:

• kontrola ilości i jakości spożywanych przez niego posiłków;

• ocena ich kaloryczności oraz zawartości węglowodanów w poszczególnych składnikach diety;

• ograniczanie dostarczania żywności zawierającej znaczną ilość węglowodanów prostych;

• określenie częstotliwości spożywania poszczególnych posiłków.

W myśl wytycznych polskich i zagranicznych towarzystw diabetologicznych rola prawidłowo przeprowadzonego wywiadu i praca dietetyka z pacjentem chorującym na cukrzycę wydają się kluczowe dla całości procesu terapeutycznego kierowanego do pacjenta i jego rodziny. Umiejętnie przeprowadzony wywiad żywieniowy może być źródłem cennych informacji zarówno o ilości, jak i jakości spożywanego pożywienia. Może ukazywać sytuację socjalno-ekonomiczną rodziny, a także dostarczać informacji o ewentualnych chorobach współwystępujących, np. nadciśnieniu tętniczym, które wymagają dodatkowych wskazań i modyfikacji diety. Wywiad może ponadto ukazać zniekształcenia i błędne interpretacje dotychczasowych zaleceń, z którymi zetknęli się pacjent i jego rodzina, a także różnice w ich rozumieniu. Dane z wywiadu pozwalają również wnioskować o dostępie do różnych rodzajów żywności i mogących z tego wynikać ewentualnych niedoborach lub nadmiarze poszczególnych składników w codziennej diecie. Do najczęstszych błędów należą omijanie lub brak posiłków, eliminacja ważnych biologicznie składników odżywczych z codziennego jadłospisu czy posiłki przekraczające zalecaną dla wieku i aktywności fizycznej wielkość porcji. Ważnym aspektem każdego wywiadu jest poznanie nawyków żywieniowych panujących w całej rodzinie, kulturowych uwarunkowań dotyczących wyborów składników żywieniowych oraz funkcji, jaką spełnia jedzenie dla całej rodziny. W przypadku dzieci warto poznać oboje rodziców, aby móc określić elementy uwarunkowań genetycznych dziecka, które mogą determinować budowę jego ciała. Pomocne podczas prowadzenia wywiadu z rodziną dziecka z cukrzycą typu 1 jest przeanalizowanie tempa jego wzrostu za pomocą siatek centylowych, które może być źródłem cennych informacji dotyczących dalszego postępowania.

Kluczowe dla zebrania kompleksowego wywiadu żywieniowego są czas poświęcony pacjentowi oraz taki sposób zbierania informacji, który sprawi, że dane z wywiadu będą wiarygodne. Nie ma odrębnego i wystandaryzowanego narzędzia do prowadzenia wywiadów żywieniowych z osobami chorującymi na cukrzycę. Pomocne dla uzyskania ważnych dla dalszej pracy z pacjentem informacji może być prowadzenie przezeń 3-dniowego szczegółowego dzienniczka posiłków, które dietetyk wspólnie z pacjentem analizuje w trakcie wizyty. Dane z dzienniczka powinny uwzględniać takie informacje jak pora spożywanych posiłków, ich wielkość i skład. Dla poznania udziału poszczególnych składników odżywczych w diecie chorego pomocne może być stworzenie własnego kwestionariusza żywieniowego, który zawierał będzie szczegółowe informacje o udziale różnych grup produktów spożywczych w codziennym jadłospisie chorego. Pomocnym narzędziem mogą być także albumy produktów i potraw, dzięki którym łatwiej jest wspólnie z pacjentem oszacowywać wielkość spożywanego posiłku. Podczas spotkania z pacjentem należy brać pod uwagę jego dotychczasowe doświadczenia w kontakcie z przedstawicielami ochrony zdrowia, które mogą wywoływać u niego reakcje obronne i chęć uniknięcia negatywnej oceny jego zachowań i potrzeb w zakresie żywienia. Wywiad może ukazać listę zmian koniecznych do wprowadzenia w sposobie odżywiania nie tylko pacjenta, lecz także jego rodziny. Ważnym elementem pracy w takim przypadku jest wspólne określenie jej celów, które są wyrazem potrzeb płynących ze strony pacjenta przy wsparciu dietetyka. Takie podejście wymaga od specjalisty dużej wprawy oraz podstawowych umiejętności psychologicznych, które pozwolą na dostosowanie dalszych zaleceń do możliwości pacjenta i jego rodziny.

Postępowanie dietetyczne w przypadku cukrzycy typu 1 i 2 zakłada odrębne, dla tych jednostek chorobowych, zalecenia żywieniowe. Zasadniczą różnicą jest rodzaj stosowanych oddziaływań. W stosunku do chorych na cukrzycę typu 2 najczęściej mamy do czynienia z interwencją, która odnosi się do nieprawidłowych nawyków żywieniowych. Natomiast zalecenia żywieniowe dla pacjentów z cukrzycą typu 1 zakładają prowadzenie racjonalnego sposobu odżywiania z ograniczeniem spożycia cukrów prostych, tak by nie doprowadzać do szybkich wzrostów stężenia glukozy we krwi. Podczas spotkania z pacjentem może się jednak okazać, że wywiad ukaże znaczne restrykcje żywieniowe będące pochodną tzw. diety cukrzycowej stosowanej w dawnym modelu leczenia pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1. Dopiero napotkanie na taką sytuację wymaga interwencji żywieniowej polegającej na odwróceniu często niekorzystnych dla zdrowia pacjenta restrykcji (obniżona kaloryczność diety, eliminacja ważnych składników odżywczych z diety, jedzenie o ściśle wyznaczonych porach i z góry określonych porcji). W takich przypadkach, oprócz zaplanowania zaleceń realizujących wytyczne żywieniowe charakterystyczne dla wieku, należy doprowadzić przede wszystkim do normalizacji sposobu odżywiania, który przywróci rytm i sposób żywienia chorego i jego rodziny sprzed choroby.

Zalecenia żywieniowe dla pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2 wskazują często na konieczność przeprowadzenia interwencji od samego początku. Typ 2 cukrzycy to na ogół wypadkowa złego sposobu odżywiania oraz braku aktywności fizycznej. Oba aspekty należy uwzględnić podczas wywiadu, a następnie tak zbilansować dietę chorego, by doprowadzić do redukcji nadmiernej masy ciała. Pacjenci po oznaczeniu należnej masy ciała dla swojego wieku i aktywności fizycznej powinni dążyć do jej utraty na poziomie 0,5–1 kg m.c. tygodniowo. Sposób odżywiania powinien zapewniać dostarczenie wszystkich niezbędnych składników odżywczych oraz optymalne wyrównanie stężenia glukozy we krwi. Pacjenci z cukrzycą typu 2 o podwyższonym ryzyku wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych powinni zostać objęci szczególną opieką w ramach oddziaływań profilaktycznych, a wśród zalecanych im diet mających poprawić wyrównanie metaboliczne wskazuje się jako pomocne dietę śródziemnomorską oraz dietę DASH (dietary approaches to stop hypertension – zalecenia dietetyczne, mające na celu obniżenie nadciśnienia).

Wytyczne wyraźnie podkreślają wagę aktywności fizycznej dla zachowania właściwego bilansu energetycznego oraz lepszej kontroli glikemii, a także redukcji masy ciała w przypadku osób z nadwagą. Zalecenie to znajduje odzwierciedlenie w obowiązującej piramidzie zdrowego odżywiania dla ogółu populacji, co ponownie zbliża dietę dla osób chorych na cukrzycę do zaleceń opracowanych dla osób zdrowych. W przypadku osób z cukrzycą typu 1 występuje jednak ryzyko hipoglikemii w trakcie wysiłku, bezpośrednio po nim oraz wiele godzin (nawet do 12) później. Dlatego niezbędne są adaptacja dawki insuliny w dniu uprawiania sportu oraz adekwatne do podjętej aktywności postępowanie żywieniowe. Wskazane jest przyjmowanie szybko wchłanianych węglowodanów na każdą godzinę aktywności. Porcja węglowodanów zależy od masy ciała i rodzaju aktywności fizycznej i jej określenie także jest zadaniem stojącym przed dietetykiem podejmującym się pracy z chorym i jego rodziną. Zadanie to wymaga odrębnie prowadzonego treningu kierowanego do osób z cukrzycą typu 1 dotyczącego regulacji napływu insuliny w połączeniu z przyjmowanymi dodatkowo, poza posiłkami, przekąskami w celu redukcji epizodów hipoglikemii związanej z wysiłkiem fizycznym.