Читать книгу Choroby zakaźne i pasożytnicze - Группа авторов - Страница 11

Gorączka stanowi fizjologiczną odpowiedź na zapalenie. Jest objawem chorób zakaźnych i niezakaźnych, wynikając z aktywacji tego samego szlaku cytokin. Gorączka może być spowodowana infekcją miejscową, zlokalizowaną do jednego narządu lub uogólnioną. Może być także wynikiem procesów niezakaźnych, np. gorączka polekowa czy w przebiegu chorób nowotworowych lub autoimmunologicznych.

Gorączką jest podwyższenie temperatury ciała > 38°C pod pachą lub 38,2°C w odbycie, lub podwyższenie temperatury ciała powyżej normalnego zakresu dziennego. Średnia temperatura ciała wynosi 37°C i waha się w niewielkich granicach u każdej osoby. Zmienia się w ciągu dnia. Rośnie nieznacznie po posiłkach lub ćwiczeniach, a także w czasie owulacji. Temperatura ciała jest często wyższa w godzinach popołudniowych niż rano. Normalne odchylenie temperatury dziennej wynosi zwykle do 0,5°C.

U pacjentów z neutropenią lub niedoborem odporności gorączką jest jednokrotne stwierdzenie temperatury > 38,3°C lub stan, gdy temperatura > 38°C utrzymuje się przez > 1 godzinę.

Najczęstszą przyczyną gorączki jest zakażenie. Przykłady obejmują grypę, zapalenie płuc, zatrucia pokarmowe i zakażenia pęcherza moczowego. Do innych przyczyn gorączki należą choroby, które powodują stan zapalny, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów i inne kolagenozy, reakcje na leki lub szczepionki oraz niektóre choroby nowotworowe.

2.1.1. Wstępna ocena pacjenta z gorączką

Ocena pacjenta gorączkującego musi być systematyczna i prowadzona w sposób zaplanowany. Wstępna ocena pacjenta powinna opierać się na wywiadzie i badaniu przedmiotowym, aby wykluczyć zagrożenie życia i wyodrębnić tych pacjentów, którzy wymagają pilnej, bardziej szczegółowej diagnostyki. W wywiadzie należy uwzględnić choroby współistniejące, aby rozpoznać chorych, u których jak najszybciej należy zastosować antybiotykoterapię empiryczną.

Wywiad u pacjenta gorączkującego powinien uwzględniać:

• początek gorączki – nagły, stopniowo narastający, rytm dobowy gorączki;

• objawy towarzyszące – dreszcze, poty, kaszel, katar, wymioty, bóle brzucha, bóle stawów;

• zmiany na skórze – wysypki, ropnie, opryszczka;

• przebyte i towarzyszące choroby przewlekłe;

• odbyte w ostatnim czasie podróże;

• szczepienia;

• ryzykowne zachowania, kontakty seksualne, narkotyki;

• kontakt z osobami chorymi;

• kontakt ze zwierzętami;

• spożywane pokarmy;

• kontakty z kleszczami;

• zabiegi stomatologiczne i chirurgiczne, zabiegi upiększające z naruszeniem ciągłości tkanek.

Badanie fizykalne pacjenta gorączkującego powinno być dokładne, bezwzględnie z pomiarem ciśnienia tętniczego i tętna, oglądaniem skóry, osłuchiwaniem serca i klatki piersiowej, badaniem fizykalnym brzucha oraz oceną obwodowych węzłów chłonnych.

U większości pacjentów z krótkotrwałą gorączką i brakiem istotnych odchyleń w badaniu fizykalnym lub z wynikiem sugerującym infekcję wirusową możliwe jest zastosowanie leczenia objawowego. Symptomy sugerujące infekcję zlokalizowaną lub inną, np. zakażenie dróg moczowych czy zapalenie płuc, powinny zostać potwierdzone odpowiednimi badaniami w celu ustalenia rozpoznania, a także stosownie leczone (patrz poszczególne rozdziały podręcznika) [ryc. 2.1].

Natychmiastowa diagnostyka i wdrożenie leczenia antybiotykami jest konieczne u chorych, u których stwierdza się:

• objawy toksyczne z niestabilnością parametrów życiowych (tachykardia, przyspieszenie oddechu, hipotonia);

• zaburzenie stanu psychicznego;

• plamicę;

• obniżoną odporność.

Dializowani, kobiety w ciąży, osoby po splenektomii i starsze powinny mieć przeprowadzoną dokładną analizę i natychmiastową ocenę laboratoryjną (morfologia, CRP, prokalcytonina, aktywność enzymów wątrobowych, stężenie mocznika i kreatyniny we krwi, badanie ogólne moczu, dwukrotnie wykonane posiewy krwi i RTG klatki piersiowej) [ryc. 2.2]. U tych pacjentów jak najszybciej należy rozpocząć leczenie empiryczne antybiotykami o szerokim spektrum aktywności. Zmiany antybiotyków mogą być dokonywane na podstawie wyników posiewów krwi.

Rycina 2.1.

Wstępne postępowanie z pacjentem gorączkującym.

U osób z prawidłową odpornością i bez obciążeń pogłębioną diagnostykę należy wykonać wtedy, gdy gorączka utrzymuje się ponad tydzień bez oczywistej przyczyny. Wskazane jest wykonanie pełnej morfologii krwi, badania moczu, badania biochemicznego funkcji wątroby, dwukrotnego pobrania posiewów krwi oraz wykonanie RTG klatki piersiowej. Jeśli gorączka nie ustępuje po 1–2 tygodniach i wstępne wyniki badań laboratoryjnych nie sugerują przyczyny, konieczne jest dalsze pogłębienie badań w zależności od zgłaszanych dolegliwości towarzyszących i obrazu klinicznego chorego. Należy unikać stosowania antybiotyków bez poznania przyczyny gorączki, ponieważ może to zacierać obraz chorób, utrudniać i odwlekać postawienie właściwej diagnozy. Bezpiecznym rozwiązaniem jest leczenie wspomagające z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Jeśli gorączka nadal się utrzymuje, należy rozważyć diagnozę gorączka o nieustalonej etiologii.

Rycina 2.2.

Postępowanie u chorych gorączkujących wymagających natychmiastowej diagnostyki.

2.1.2. Gorączka o nieustalonej etiologii

Gorączka o nieustalonej etiologii została zdefiniowana jako temperatura > 38,3°C utrzymująca się przez > 3 tygodnie pomimo intensywnej diagnostyki prowadzonej ponad tydzień. Jednakże ze względu na zwiększenie odsetka pacjentów z zakażeniem HIV lub neutropenią w 1991 r. zaproponowano inną definicję, która kategoryzuje chorych gorączkujących na 4 grupy. Są to:

• klasyczna gorączka o nieustalonej etiologii z definicją jw.;

• gorączka szpitalna – temperatura > 38,3°C u osoby bez gorączki i objawów prodromalnych przy przyjęciu pomimo intensywnej diagnostyki trwającej 3 dni;

• neutropeniczna – temperatura > 38,3°C u osoby z liczbą neutrofili < 500/µl pomimo intensywnej diagnostyki trwającej 3 dni;

• towarzysząca HIV – temperatura 38,3°C trwająca 4 tygodnie u osób poza szpitalem lub 3 dni u osób hospitalizowanych.

Klasyczne gorączki nieznanego pochodzenia często ewaluują do gorączek zakaźnych, nowotworowych, zapalenia naczyń/reumatologicznych. Istnieje wiele przyczyn gorączki, ale w praktyce klinicznej najczęściej są to powszechnie występujące choroby, tylko ich przebieg bywa nietypowy. Należy pamiętać o nietypowym przebiegu zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych u osób z neutropenią, zakażonych HIV i innych z deficytem immunologicznym. W diagnostyce gorączki oprócz klasycznych badań pomocne może być wykonanie biopsji szpiku czy badań obrazowych (CT, MRI, PET). Nie zaleca się empirycznego stosowania antybiotyków lub steroidów poza wskazaniami klinicznymi.