Читать книгу Choroby zakaźne i pasożytnicze - Группа авторов - Страница 8

W celu określenia rozpowszechnienia chorób zakaźnych w populacji nie przytacza się zwykle liczb bezwzględnych, czyli liczby przypadków danej choroby, lecz wykorzystuje się współczynniki. Współczynnik jest ilorazem, w którym liczbę chorych (licznik) odnosi się do liczby osób narażonych na zachorowanie (mianownik). Do najbardziej użytecznych należą współczynniki chorobowości i zapadalności.

Chorobowość pozwala określić u jakiej części (proporcja lub %) populacji choroba jest obecna w określonym punkcie czasowym, inaczej jest to liczba osób chorych na daną chorobę w określonym punkcie czasowym podzielona przez liczebność całej próby lub populacji, do której te osoby należą. Przykładowo, jeżeli z danych na koniec 2016 r. wynika, że spośród 1000 dzieci w wieku od 5 do 15 lat będących pod opieką lekarza rodzinnego u 7 występuje przewlekłe zapalenie wątroby typu C, wówczas chorobowość w tej grupie wynosi 7 : 1000, czyli 0,007 (0,7%).

Zapadalność jest miarą częstości występowania chorób, określaną jako proporcja (lub %) nowych przypadków danej choroby, które pojawiły się w określonym przedziale czasowym w określonej populacji w stosunku do liczebności tej populacji. Jeśli wśród 38 498 123 mieszkańców Polski rozpoznano w 2014 r. 3076 nowych zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby typu C, zapadalność wynosiła 0,0000799, czyli 0,00799%, inaczej 7,99 : 100 000.

Zapadalność zwykle znacznie różni się od chorobowości w przypadku chorób zakaźnych o charakterze przewlekłym, w odniesieniu do chorób trwających krótko różnica ta jest niewielka. Zależność chorobowości i zapadalności można w uproszczeniu przedstawić jako lejek wypełniony wodą, która dostaje się do niego od góry (są to nowe przypadki – zapadalność) i wylatuje przez dolny otwór (są to zgony, wyzdrowienia, emigracje). W obrębie lejka zawsze pozostaje określona objętość wody (są to chorzy – chorobowość).

W analizach umieralności stosuje się różne mierniki. Za podstawowy uważa się surowy (ogólny, rzeczywisty) współczynnik zgonów, inaczej zwany umieralnością. Definiuje się go jako stosunek liczby wszystkich zgonów w badanej populacji w określonym przedziale czasowym do liczebności tej populacji narażonej na ryzyko zgonu w danym czasie – zwykle przeliczany jest na 100 000 osób na rok. W odniesieniu do chorób zakaźnych zastosowanie znajduje cząstkowy współczynnik umieralności określający liczbę zgonów z powodu danej choroby zakaźnej w badanej populacji w stosunku do liczby ludności narażonej na ryzyko zgonu. Można przytoczyć tu przykładowo dane dotyczące najwyższej umieralności na krztusiec, odnotowanej na ziemiach polskich w 1950 r., która wyniosła 6,3 : 100 000 mieszkańców. Z kolei wskaźnik umieralności proporcjonalnej z powodu chorób zakaźnych przedstawia liczbę zgonów z powodu tych chorób w stosunku do liczby zgonów ogółem.

W opisie chorób zakaźnych używany jest czasem wskaźnik śmiertelności. Jest to odsetek zmarłych na daną chorobę w stosunku do liczby chorych na tę chorobę – jest to miara nieskuteczności leczenia (lub ryzyka). Wskaźniki śmiertelności dla poszczególnych chorób zakaźnych wahają się w szerokich granicach. Ospę prawdziwą cechuje śmiertelność u osób szczepionych na poziomie 3%, a u nieszczepionych na poziomie 30%. We wstrząsie septycznym śmiertelność sięga 50–58%.

Niezbędnym warunkiem do szerzenia się choroby zakaźnej jest obecność 3 elementów: czynnika zakaźnego, osób wrażliwych na zakażenie i środowiska, w którym występują warunki przeniesienia czynnika zakaźnego na osobę podatną (tzw. triada epidemiologiczna).

Czynnik zakaźny ma swoiste cechy pomocne dla określenia charakteru zakażenia. Chorobotwórczość (patogenność) to jego zdolność do wywoływania choroby, mierzona proporcją liczby osób, u których rozwinęły się objawy kliniczne do liczby osób zakażonych.

Zjadliwość (wirulencja) to zdolność do wywołania ciężkiej choroby, mierzona odsetkiem osób zakażonych, u których choroba ma przebieg ciężki lub prowadzi do śmierci.

Zaraźliwość to zdolność czynnika do inwazji i wytwarzania odczynu infekcyjnego u gospodarza mierzona proporcją osób, które zachorowały, w stosunku do tych, które były narażone.

Dawka infekcyjna jest to ilość czynnika zakaźnego potrzebna do wywołania zakażenia u wrażliwych osób.

Czynnik zakaźny żyje, wzrasta i rozmnaża się w naturalnym środowisku bytowania, zwanym rezerwuarem. Rezerwuar może odnosić się do ludzi – przykładem jest zakażenie wirusem odry czy ospy wietrznej. Osoba zakażona, w której organizmie znajduje się czynnik zakaźny, będąc „przypadkiem”, może jednocześnie być czynnikiem ryzyka, a ściślej źródłem zakażenia dla innych. W źródle zakażenia odbywa się namnażanie drobnoustroju. Unieszkodliwienie źródła zakażenia, podobnie jak przerwanie drogi przenoszenia bądź wzrost odporności populacji, stanowi kluczowy element w odniesieniu do kontroli chorób zakaźnych.

Ważnym pojęciem w epidemiologii chorób zakaźnych jest nosicielstwo, czyli stan specyficznej równowagi immunobiologicznej między patogenem a zakażonym organizmem. W organizmie nosiciela przebywa czynnik zakaźny, który może być przenoszony na innych, przy czym u nosiciela nie występują objawy chorobowe. Wyróżnia się nosicieli zdrowych, którzy nie chorowali i nie spostrzegano u nich zaburzeń czynności organizmu (nosicielstwo meningokoków w gardle) i nosicieli ozdrowieńców, którzy chorowali i wydzielają patogen w okresie rekonwalescencji pochorobowej (nosicielstwo pałeczek Salmonella sp. w kale). Nosicieli można również podzielić na stałych, którzy, jak w przypadku nosicielstwa pałeczek Salmonella typhi, choć pozostają klinicznie zdrowi, wydalają patogeny chorobotwórcze przez długi czas (miesiące, lata) oraz okresowych, wydalających patogeny jedynie periodycznie. Nosiciel może nie zachorować lub zachorować po określonym czasie (zakażenie HBV, HCV, HIV).

Rezerwuarem patogenów chorobotwórczych mogą być także zwierzęta (np. gryzonie są rezerwuarem dla pałeczek dżumy), rośliny lub inne środowisko, np. gleba (rezerwuar dla zarodników wąglika) czy woda (rezerwuar dla przecinkowca cholery).

Choroby zakaźne mają liczne cechy, które odróżniają je od chorób niezakaźnych. Między innymi mogą być transmitowane od jednej osoby do drugiej – wówczas zapadalność na daną chorobę zależy od liczby zakażonych osobników w populacji. Miejsca, którymi drobnoustroje wnikają do organizmu gospodarza (wszystkie otwory naturalne, skóra) noszą nazwę wrota zakażenia.

Drogi szerzenia chorób zakaźnych można podzielić na bezpośrednie, gdy następuje natychmiastowy transfer patogenu do właściwych wrót zakażenia (podawanie ręki, pocałunki, kontakty seksualne, kontakty z pacjentami podczas procedur medycznych, transfuzje krwi, droga łożyskowa, pochwowa) oraz pośrednie (przez przedmioty codziennego użytku, sprzęt medyczny, droga wodno-pokarmowa, powietrzno-kropelkowa, za pośrednictwem owadów, gleby).

Przydatną miarą transmisyjności drobnoustroju (potencjału do rozprzestrzeniania się), pozwalającą dokonywać oceny interwencji dotyczących chorób zakaźnych, jest podstawowa liczba odtwarzania (R₀), czyli teoretyczna liczba osób, której każdy chory przekazuje zakażenie przy założeniu, że wszystkie kontakty są z osobnikami podatnymi. Przykładowo R₀ dla grypy wynosi 2–3, dla odry zaś 12–18. W rzeczywistości część populacji jest już zwykle uodporniona na drobnoustrój chorobotwórczy. Wówczas przewidywana liczba nowych przypadków, powstałych w wyniku zakażenia przez osobę zarażającą, wynosi mniej niż R₀ i jest oznaczana jako R.

Nasza podatność na zakażenie zależy m.in. od wieku, płci, stanu odżywienia, czynników genetycznych, mechanizmów odpornościowych. Oprócz indywidualnej odporności należy wspomnieć o odporności zbiorowiskowej, inaczej populacyjnej, której istotą jest zmniejszanie się szans zachorowania osobnika nieuodpornionego wraz ze wzrostem proporcji uodpornionych w danej populacji. To, czy ulegnie się zakażeniu wirusem grypy w sezonie epidemicznym, zależy w dużej mierze od liczby osób zakażonych w otoczeniu. Co oznacza, że jeśli wiele osób w populacji będzie zaszczepionych – szansa pojedynczego osobnika na zakażenie zmaleje, nawet w sytuacji, gdy sam nie został zaszczepiony.

Wynikiem nabycia zakażenia może być wystąpienie objawów chorobowych po określonym czasie od narażenia na czynnik zakaźny zwanym okresem wylęgania. Jego długość jest różna w zależności od patogenu. Okres zakaźności, w którym osoba zakażona wydala czynnik zakaźny, stanowiąc źródło zakażenia, może w zależności od zakażenia wykraczać poza czas występowania objawów.

Kolejną cechą, charakterystyczną dla chorób zakaźnych jest konieczność podjęcia szybkiego działania w chwili otrzymania sygnału o wybuchu epidemii. Zignorowanie go może skutkować trudnościami w opanowaniu zagrożenia. Epidemia to występowanie większej od oczekiwanej liczby przypadków choroby w określonym miejscu lub w określonej populacji w danym przedziale czasowym. Epidemia obejmująca duże obszary (liczne kraje lub kontynenty), czemu towarzyszy zwykle wysoka zapadalność, nosi nazwę pandemia (pandemia grypy, w tym A H1N1, HIV/AIDS, SARS, Zika). Pojęcie epidemii należy odnosić nie tylko do sytuacji, w których liczba zachorowań jest znaczna. Epidemię można rozpoznać na podstawie kilku przypadków zakażeń norowirusowych na oddziale szpitalnym, ale nie będzie to właściwe w przypadku kilkuset zachorowań na grypę w wielkiej aglomeracji.

Endemia to stała obecność czynnika zakaźnego lub choroby na danym obszarze lub w określonej populacji. Wiąże się ona z niezmienną lub nieznacznie zmieniającą się zapadalnością. W odniesieniu do Polski przykładem choroby endemicznej jest ospa wietrzna.

Przy endemii średnia liczba przypadków reprodukowanych przez jednego zakażającego wynosi około 1 (R = 1). Jeżeli R < 1, endemia (lub epidemia) wygasa, natomiast jeśli zaistnieją odpowiednie warunki u gospodarza lub w jego środowisku, może dojść do wybuchu epidemii (R > 1). Choroby endemiczne, takie jak cholera, malaria czy denga, mogą stanowić problem zdrowotny, szczególnie w krajach rozwijających się.

Ze względu na charakter rozprzestrzeniania wyróżnia się epidemie z jednego źródła, gdy grupa podatnych osobników jest eksponowana na jedno źródło zakażenia, epidemię postępującą (propagacyjną), gdy następuje wprowadzenie czynnika zakaźnego do wrażliwej populacji z następowym namnażaniem się patogenu w organizmach osób zakażonych i przekazywaniem go od osoby do osoby (wzrost liczby przypadków jest wolniejszy niż w epidemii z jednego źródła) oraz epidemię mieszaną, która łączy cechy epidemii ze wspólnego źródła z postępującym szerzeniem się z jednej osoby na drugą. Odmianą epidemii z jednego źródła jest epidemia punktowa, gdy grupa osób eksponowana jest mniej więcej jednoczasowo, co powoduje gwałtowny wzrost liczby nowych przypadków choroby po czasie odpowiadającym okresowi wylęgania.

Tradycyjnymi przykładami epidemii z jednego źródła mogą być opisana przez Johna Snowa w 1854 r. epidemia cholery w Londynie czy też współczesne zatrucia pokarmowe w zakładach zbiorowego żywienia lub na statkach wycieczkowych. Epidemia odry lub krztuśca to przykłady epidemii postępującej, gdy drogi przenoszenia między osobnikami są jednolite, w epidemii HIV zaś drogi przenoszenia mogą być różne (kontakty seksualne/iniekcje dożylne) i występować naprzemiennie. Epidemie mieszane występują na przykład przy zakażeniach pokarmowych (WZW A) i oddechowych (gruźlica płuc).

Warto zauważyć, że choć od 1980 r. liczba wykrywanych na świecie epidemii wykazywała tendencję wzrostową, liczba zakażonych w ogniskach epidemicznych ulegała stopniowemu obniżeniu, co może przemawiać za usprawnieniem metod prewencji, wczesnym wykrywaniem przypadków, skutecznymi sposobami kontroli i właściwym leczeniem.

Określenie typu epidemii pomaga zawęzić dochodzenie epidemiologiczne. Celem dochodzenia jest szybkie rozpoznanie ogniska epidemii oraz mechanizmów jej szerzenia się, z następowym zastosowaniem metod kontroli i doprowadzeniem do jej wygaszenia, aby zapobiec kolejnym zachorowaniom i zdobyć wiedzę pozwalającą na uniknięcie podobnych zdarzeń w przyszłości.

Ognisko epidemii stanowi zakażony człowiek (zwierzę) wraz z otoczeniem, w którym zaistniały warunki do przenoszenia drobnoustroju chorobotwórczego na osoby podatne.

Kroki, jakie należy podjąć przy wszczęciu dochodzenia epidemiologicznego powinny obejmować:

• potwierdzenie, czy rzeczywiście występuje epidemia – obserwowany wzrost zachorowań może być spowodowany poprawą nadzoru nad zakażeniami lub wprowadzeniem nowych metod diagnostycznych;

• szybkie wprowadzenie metod kontroli – należą tu m.in. informacja skierowana do społeczeństwa, działania higieniczne, odsunięcie osób chorych od pracy, jeśli stanowią zagrożenie, podanie leków przeciwbakteryjnych czy immunoglobuliny, a także wprowadzenie szczepień;

• określenie definicji przypadku i liczby przypadków – definicja stanowi zbiór jednolicie stosowanych kryteriów określających czy dana osoba może zostać zakwalifikowana jako przypadek; dotyczą one pewności rozpoznania i opierają się na objawach klinicznych, badaniach laboratoryjnych oraz informacjach dotyczących czasu i miejsca ekspozycji (przypadek możliwy – wykazuje objawy choroby, brak potwierdzenia kontaktu z chorym o ustalonym czynniku etiologicznym; prawdopodobny – wykazuje objawy, miał kontakt z potwierdzonym przypadkiem zachorowania; potwierdzony – dodatkowo potwierdzono zakażenie przez dodatni wynik badania mikrobiologicznego lub wirusologicznego);

• opis epidemii w kategorii osób (płeć, wiek, zawód), miejsca i czasu przy użyciu narzędzi epidemiologii opisowej.

Konieczne jest określenie populacji narażonej na zachorowanie, by poddać ją nadzorowi epidemiologicznemu lub kwarantannie, ewentualnie otoczyć kordonem sanitarnym. Jest to również potrzebne w celu obliczenia zapadalności w ognisku epidemicznym, obrazującej szybkość szerzenia się epidemii (liczba nowych zachorowań w przeliczeniu na liczbę osób potencjalnie narażonych w badanej populacji lub grupie). Dla przykładu, w ognisku zatrucia pokarmowego, jakie miało miejsce na obozie harcerskim, spośród 345 osób, które spożyły sałatkę warzywną – 154 osoby zachorowały, zatem zapadalność w tym ognisku wynosiła 154/345 czyli 0,45 (45%). Kwarantanna to oddzielenie od ogółu społeczeństwa i poddanie przymusowej obserwacji osób zdrowych podejrzanych o kontakt z osobami zakażonymi (kontakt z chorymi bądź powrót z terenów, na których występują wysoce zakaźne choroby endemiczne), kordon sanitarny zaś to przymusowe przerwanie wszelkiej łączności z obszarem objętym epidemią wraz z utworzeniem pierścienia posterunków ustawionych wokół tego regionu. Charakterystyka czasowa opiera się na sporządzeniu krzywej zachorowań o typie histogramu, który przyporządkowuje liczby nowych przypadków przedziałom czasowym ich wystąpienia (dni, tygodnie). Na kształt krzywej mają wpływ różnice w okresie wylęgania spowodowane efektem dawka-odpowiedź oraz czas potrzebny chorym na zgłoszenie się do lekarza. Określenie rozmieszczenia przypadków zachorowań na mapie terenu służy ustaleniu wspólnego czynnika ryzyka ekspozycji na podejrzewany czynnik sprawczy (miejsce zamieszkania, pracy, nauki, rozrywki itp.). Niezbędne jest:

• ustalenie wstępnych hipotez co do źródła zakażenia i sposobu transmisji – należy je następnie przetestować wykorzystując analizę retro- i prospektywną dla ustalenia związku przyczynowo-skutkowego między czynnikiem sprawczym a chorobą (epidemiologia analityczna);

• wdrożenie właściwych metod kontroli;

• sporządzenie końcowego raportu ze sformułowaniem wniosków i zaleceń.