Читать книгу Choroby zakaźne i pasożytnicze - Группа авторов - Страница 12

Biegunka stanowi jeden z najczęstszych objawów skłaniających ludzi do wizyty u lekarza. Najczęściej jest łagodna, przejściowa, samoograniczająca się, ale może też być uporczywa, intensywna, zagrażająca życiu. Na świecie stwierdza się około 2 miliardów przypadków biegunki każdego roku, a 1,9 mln dzieci < 5. roku życia, głównie w krajach rozwijających się, umiera z jej powodu.

Istnieje wiele definicji biegunek. Zwykle definiowana jest jako występowanie 3 lub więcej nieuformowanych stolców dziennie, wraz z innymi objawami ze strony przewodu pokarmowego, lub wydalanie ≥ 200 g nieuformowanego stolca na dzień. Stolce nieuformowane to takie, które przyjmują kształt pojemnika. Na podstawie długości trwania, biegunki dzieli się na ostre – trwające < 14 dni, przetrwałe – trwające 14–29 dni i przewlekłe, czyli trwające ≥ 30 dni.

Biegunki ostre mogą być spowodowane przyczynami infekcyjnymi lub nieinfekcyjnymi. Biegunki infekcyjne wywoływane są przez bakterie, wirusy lub pasożyty. Towarzyszą im objawy takie, jak gorączka, nudności, wymioty, bóle brzucha, wzdęcie i uczucie parcia na stolec. Klinicznie ostrą biegunkę zakaźną dzieli się na niezapalną, spowodowaną głównie przez wirusy, zwykle o łagodniejszym przebiegu, oraz zapalną, wywołaną głównie przez bakterie produkujące toksyny, często o ciężkim przebiegu klinicznym. Najważniejsze cechy różnicujące biegunki niezapalne i zapalne przedstawiono w tabeli 2.1. Biegunki nieinfekcyjne mogą wynikać z wielu przyczyn, np. z reakcji polekowych, chorób gastrologicznych lub endokrynologicznych.

Tabela 2.1.

Najważniejsze cechy różnicujące biegunki niezapalne i zapalne.

Wywiad. Bardzo istotnym elementem we wstępnej ocenie jest wywiad epidemiologiczny, który powinien uwzględniać:

• początek biegunki – nagły, stopniowo rozwijający się;

• nasilenie biegunki – liczba stolców, rytm dobowy;

• wygląd stolców – wodniste, śluzowe, z domieszką krwi;

• objawy towarzyszące – wymioty, gorączka, ból brzucha (kurczowy, ciągły);

• rodzaj spożywanych pokarmów w ostatnich kilku godzinach (toksyny) lub dniach (wirusy, bakterie), gorączka poprzedzająca wystąpienie biegunki, stosowanie leków (antybiotyków, NLPZ, inhibitorów pompy protonowej), niedawne hospitalizacje.

Badanie fizykalne pacjenta bezwzględnie musi obejmować:

• stan odwodnienia oceniany na podstawie suchości błon śluzowych, częstości tętna (przyspieszone, nitkowate), pomiaru ciśnienia tętniczego (z uwzględnieniem wcześniejszych wartości);

• badanie fizykalne jamy brzusznej, koniecznie z badaniem objawów otrzewnowych.

Badania diagnostyczne. W związku z tym, że w większości przypadków ostre biegunki ulegają samoistnemu ograniczeniu, badania dodatkowe nie są zwykle konieczne. U osób wysoko gorączkujących, z ciężkim odwodnieniem, z przedłużającą się biegunką czy biegunką poantybiotykową konieczne jest badanie stolca. W zależności od wywiadu i objawów klinicznych wykonuje się posiew stolca, badanie stolca w kierunku obecności toksyny A i B Clostridium difficile, badania parazytologiczne. Znaczenie badań endoskopowych u chorych z ostrą biegunką jest ograniczone. Endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego może być przydatna przy braku skuteczności terapii empirycznej oraz w diagnostyce niezakaźnych przyczyn biegunki.

Leczenie. Pierwszym krokiem w leczeniu ostrej biegunki jest nawodnienie chorego. Najlepszą formę nawodnienia stanowi doustna podaż płynów. Nawodnienie doustne powinno składać się z soli i glukozy w połączeniu z wodą. Najprostszy roztwór stanowi zmieszanie pół łyżeczki soli i 6 łyżeczek cukru w 1 litrze wody. Chorzy wymiotujący, z ciężkim odwodnieniem czy z objawami wstrząsu hipowolemicznego powinni być jak najszybciej nawodnieni drogą dożylną. Leki hamujące perystaltykę jelit, np. loperamid mogą być zastosowane u osób z biegunka sekrecyjną. Należy ich unikać u chorych z biegunką zapalną. U chorych, u których występuje biegunka zapalna, mogą być zastosowane leki przeciwwydzielnicze, takie jak salicylan bizmutu (Pepto-Bismol) – niedostępny w Polsce. Rutynowe stosowanie antybiotyków nie jest zalecane, a w niektórych sytuacjach klinicznych, np. przy podejrzeniu biegunki wywołanej przez E. coli wytwarzające toksynę Shiga, jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wywołania zespołu hemolityczno-mocznicowego. Antybiotyki stosuje się w biegunce podróżnych (mogą skrócić czas trwania choroby nawet o 4 dni), u pacjentów w wieku > 65 lat, u chorych z obniżoną odpornością, a także z ciężką biegunką z objawami wstrząsu septycznego. Dane dotyczące stosowania probiotyków w leczeniu ostrej biegunki u dorosłych wymagają potwierdzenia [ryc. 2.3].