Читать книгу Dietetyka kliniczna - Группа авторов - Страница 38

Zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze

Ze względu na istotność prawidłowego stanu odżywienia postępowanie żywieniowe powinno być stosowane od momentu rozpoznania choroby. Zapotrzebowanie na energię jest indywidualne i zależy w głównej mierze od osobniczego stopnia trawienia i wchłaniania składników odżywczych, zaawansowania choroby oskrzelowo-płucnej oraz od chorób towarzyszących np. cukrzycy w przebiegu mukowiscydozy.

Z powodu indywidualnego przebiegu choroby zalecenia żywieniowe powinny być oparte na osobniczym dostosowaniu diety, która ma zapewniać prawidłowy rozwój i stan odżywienia. Zalecenia europejskie rekomendują dość szeroki zakres zapotrzebowania energetycznego od 110 do 200% energii w porównaniu ze zdrową populacją w odniesieniu do wieku i płci. Zapotrzebowanie energetyczne u niemowląt z nowo rozpoznaną chorobą może wynosić 150% lub więcej w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami i zależne jest od masy ciała i jej przyrostów. Zapotrzebowanie kaloryczne od urodzenia do 2. roku życia wynosi:

● ≥ 115–130 kcal/kg m.c./24 h: od urodzenia do 3. miesiąca życia;

● ≥ 100–110 kcal/kg m.c./24 h: od 3. do 6. miesiąca życia;

● ≥ 100 kcal/kg m.c./24 h: od 6. do 24. miesiąca życia.

Zapotrzebowanie na tłuszcz może wynosić ok. 50% u niemowląt do 6. miesiąca życia, a u pozostałych pacjentów – 35–40% podaży energii z diety. Średnie zapotrzebowanie na białko w grupie niemowlęcej to 11–15% energii z diety, do 20% w starszych grupach wiekowych, ale może się ono różnić osobniczo w zależności od masy ciała i aktywności fizycznej pacjenta. 40–45% energii powinno pochodzić z węglowodanów.

Zakres zapotrzebowania energetycznego zgodnie z obowiązującymi normami Instytutu Żywności i Żywienia z 2017 r. dla poszczególnych grup wiekowych przedstawiono w tabelach 2.10 i 2.11.

Tabela 2.10. Zakres zapotrzebowania energetycznego dla chorych z mukowiscydozą w wieku 1–9 lat na podstawie średniego zapotrzebowania grupy (EAR*) według polskich norm Instytutu Żywności i Żywienia (2017)

EAR – estimated average requirement.

* Na podstawie PAL (physical acitivity level – współczynnik aktywności fizycznej) – umiarkowana aktywność fizyczna.

Tabela 2.11. Zakres zapotrzebowania energetycznego dla chorych z mukowiscydozą w wieku od 10. roku życia na podstawie średniego zapotrzebowania grupy (EAR*) według polskich norm Instytutu Żywności i Żywienia (2017)

EAR – estimated average requirement.

* Na podstawie PAL (physical acitivity level – współczynnik aktywności fizycznej) – umiarkowana aktywność fizyczna.

Specyficzne wymagania dietetyczne w mukowiscydozie

U niemowląt z mukowiscydozą zalecane jest karmienie mlekiem kobiecym, jednak w wielu przypadkach, ze względu na deficyty białka w pokarmie matki, taki sposób żywienia może być niewystarczający. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy niezbędne jest stosowanie specjalistycznego preparatu dla chorych z mukowiscydozą o zwiększonej kaloryczności (min. 100 kcal/100 ml), zawartości tłuszczu, białka, sodu i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Ilość i częstość karmień preparatem należy dostosować indywidualnie do stanu odżywienia niemowlęcia, utrzymując jednocześnie, jeżeli jest to możliwe, karmienie piersią.

Rozszerzanie diety u niemowląt z mukowiscydozą powinno się odbywać zgodnie z zaleceniami dla zdrowych rówieśników. Ze względu na zwiększone ryzyko niedoborów białka, cynku i żelaza wskazane jest włączanie nowych pokarmów po 17. tygodniu życia. Wybór produktów uzależniony jest indywidualnie od pacjenta. Najczęściej jako pierwsze wprowadzane są zupki jarzynowe z dodatkiem oleju i/lub mięsa. Ilość dodanego tłuszczu powinna być kontrolowana (mierzona np. za pomocą łyżeczki), aby można było ustalić odpowiednią dawkę enzymów trzustkowych. W przypadku trudności w przyrostach masy ciała i/lub istniejących zaburzeniach stanu odżywienia, po konsultacji ze specjalistą, można wprowadzić poniższe przykładowe modyfikacje diety:

● przygotowanie „mleka na mleku” – dodatek niewielkiej ilości kaszki mleczno-zbożowej do specjalistycznego preparatu dla chorych z mukowiscydozą;

● stosowanie zup warzywnych z podwójną porcją mięsa lub ryby/jajka z dodatkiem tłuszczu (np. 1 łyżeczka oleju rzepakowego).

Po 1. roku życia należy dbać o regularne rozłożenie posiłków na trzy główne i dwie–trzy przekąski. Poukładany plan dnia ułatwi zrealizowanie zaleceń diety, zapewni rytm dnia dziecku i pozwoli optymalnie poradzić sobie z odpowiednim dawkowaniem enzymów.

Dieta chorych z mukowiscydozą powinna zawierać pełnowartościowe posiłki, uwzględniające w każdym z nich produkty o wysokiej wartości biologicznej białka, dobrej jakości tłuszcze oraz węglowodany. Źródłem białka powinny być: mięso, ryby, jaja, pełnotłuste mleko, sery podpuszczkowe i twarogowe oraz przetwory mleczne fermentowane. Białko jest istotnym elementem wspomagającym budowanie tkanki mięśniowej, dlatego jego deficyty w diecie i niska aktywność fizyczna mogą wpływać na deficyty w beztłuszczowej masie ciała.

Najbardziej rekomendowane są tłuszcze roślinne w postaci olejów – jako źródła kwasu linolowego i α-linolenowego (olej rzepakowy, oliwa z oliwek, oleje: krokoszowy, z pestek winogron, słonecznikowy, sojowy, z zarodków pszennych). Korzystne jest stosowanie różnych gatunków olejów, głównie jako dodatków do przygotowanych potraw. W codziennej diecie należy uwzględniać zwiększone spożycie tłustych ryb (łosoś, makrela, pstrąg tęczowy, sardynka, śledź, tuńczyk jako źródło kwasów DHA).

Mimo braków dowodów naukowych, wśród chorych z mukowiscydozą należy ograniczać spożycie produktów bogatych w tłuszcze nasycone, które potencjalnie mogą zwiększać długoterminowe ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego. Ograniczone powinny zostać przede wszystkim produkty wysokoprzetworzone, zawierające także kwasy tłuszczowe trans.

Zastosowanie hydrolizatów białka o znacznym stopniu hydrolizy z dodatkiem średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (medium chain fatty acids, MCT) jest rekomendowane głównie w przypadku niedrożności smółkowej, cholestazy lub nasilonej biegunki tłuszczowej mimo stosowanej maksymalnej dawki preparatów enzymów trzustkowych.

Ze względu na zalecenia dotyczące zwiększonego zapotrzebowania na tłuszcz i białko, spożycie węglowodanów stanowi mniejszy udział w diecie chorych z CF w porównaniu ze zdrową populacją. Wskazane są węglowodany złożone – pochodzące z pieczywa, potraw mącznych, kasz, ryżu, makaronów, ziemniaków. Dodatkowo łączenie węglowodanów z tłuszczem i białkiem pomaga w utrzymaniu zalecanej diety oraz kontroli stężenia glukozy we krwi. Nie jest zalecane spożywanie między posiłkami nadmiernej ilości słodzonych napojów, soków, żelków itp. produktów zawierających jedynie cukry proste, ze względu na ryzyko obniżenia łaknienia oraz trudniejszą normalizację stężenia glukozy we krwi.

Dieta ze zwiększoną ilością błonnika nie jest rekomendowana. Błonnik wiąże kwasy żółciowe, co dodatkowo zmniejsza wchłanianie tłuszczów, daje uczucie sytości oraz może obniżyć kaloryczność diety. Nie należy jednak całkowicie eliminować z diety produktów zawierających błonnik, szczególnie jego rozpuszczalną frakcję.

Chorzy z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki, z zaawansowaną chorobą oskrzelowo-płucną i dodatkowymi chorobami towarzyszącymi mają znacznie bardziej zwiększone zapotrzebowanie kaloryczne w porównaniu z chorymi z zachowaną wydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki. W tej grupie chorych występuje zwiększone ryzyko wystąpienia nadwagi i otyłości.