Читать книгу Dietetyka kliniczna - Группа авторов - Страница 44

Kryteria rozpoznania

Cukrzyca związana z mukowiscydozą (CFRD) różni się pod względem patofizjologii od cukrzycy typu 1, 2 i cukrzycy ciężarnych. Jest jedną z najczęstszych chorób współistniejących w mukowiscydozie. CFRD wpływa na pogorszenie funkcji płuc i stanu odżywienia, a co za tym idzie – zwiększa umieralność. Częstość występowania CFRD wzrasta z wiekiem i choroba ta dotyka ok. 50% osób z mukowiscydozą w wieku 40 lat. CFRD jest chorobą o złożonej patogenezie, spowodowaną zniszczeniem komórek wysp trzustki z jednoczesnym niedoborem insuliny i glukagonu, prowadzącym do zmiennej oporności na insulinę. Od 10. roku życia zalecane jest wykonywanie badania przesiewowego w kierunku CFRD w celu jej ewentualnej identyfikacji i włączenia leczenia.

Rutynowe badania przesiewowe powinny być wykonywane za pomocą doustnego testu obciążenia glukozą (oral glucose tolerance test, OGTT) przy użyciu 75 g glukozy (lub 1,75 g/kg m.c.) z pomiarami glukozy w 0, 60. i 120. minucie.

Wraz z pogarszaniem się tolerancji glukozy u chorych rozwija się nieokreślona hiperglikemia (indeterminate glicemia, INDET), która następnie poprzez fazę nieprawidłowej tolerancji glukozy (impaired glucose tolerance, IGT) ostatecznie przechodzi w CFRD. Kryteria diagnostyczne dla poszczególnych kategorii tolerancji glukozy przedstawiono w tabeli 2.19.

Tabela 2.19. Klasyfikacja zaburzeń tolerancji glukozy na podstawie wyników OGTT u chorych z mukowiscydozą

IFG (impaired fasting glucose) – nieprawidłowa glikemia na czczo; IGT (impaired glucose tolerance) – nieprawidłowa tolerancja glukozy; INDET (indeterminate glicemia) – hiperglikemia nieokreślona; NGT (normal glucose tolerance) – prawidłowa tolerancja glukozy; OGTT (oral glucose tolerance test) – test doustnego obciążenia glukozą.

Cukrzyca w przebiegu mukowiscydozy rozwija się niezauważalnie. Objawy kliniczne, które mogą wystąpić, to:

● nadmierne pragnienie i wielomocz niewyjaśnione innymi przyczynami;

● brak przyrostu lub utrzymania prawidłowej masy ciała mimo odpowiedniego postępowania żywieniowego;

● upośledzone tempo wzrastania;

● opóźnienie dojrzewania płciowego;

● przewlekłe pogorszenie czynności płuc niewyjaśnione innymi przyczynami.

Pacjent może również nie prezentować żadnych objawów klinicznych.

Zalecenia żywieniowe w CFRD

Zalecenia żywieniowe w CFRD są odmienne niż w pozostałych typach cukrzycy (tab. 2.20). Wymagane jest utrzymanie diety typowej dla mukowiscydozy, bogatej w tłuszcz i białko z uwzględnieniem należnej suplementacji chlorkiem sodu.

Nadrzędnym celem leczenia CFRD jest włączenie insulinoterapii i indywidualne dopasowanie dawek insuliny do dotychczasowej diety pacjenta. Przy włączonej insulinoterapii, ustalana jest ilość spożywanych węglowodanów i prowadzona edukacja pacjenta dotycząca obliczania wymienników węglowodanowych w posiłkach. Należy wybierać produkty o niskim indeksie glikemicznym, jednak bez dokonywania radykalnych zmian diety, aby nadmiernie nie obniżyć kaloryczności posiłków. Ważne, aby posiłki były pełnowartościowe (nie zawierały jedynie węglowodanów) i spożywane regularnie (pięć–sześć na dobę). Z diety należy wykluczyć stosowanie między posiłkami słodzonych napojów i soków, gdyż przy ich spożyciu może być trudne pokrycie należnego zapotrzebowania na insulinę.

Tabela 2.20. Porównanie zaleceń żywieniowych pomiędzy cukrzycą typu 1 i 2 a CFRD

U osób z nieprawidłową tolerancją glukozy nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących postępowania żywieniowego. Ze względu na konieczność utrzymania prawidłowych stężeń glukozy może być wskazana eliminacja lub znaczne ograniczenie spożycia produktów zawierających jedynie cukry proste, takich jak: cukier, miód, słodzone napoje gazowane i niegazowane, soki owocowe, kompoty, wody smakowe, napoje energetyzujące, żelki, lizaki, galaretki, biszkopty, owoce z puszki, dżem.

Zasady leczenia insuliną chorych z mukowiscydozą

U chorych z mukowiscydozą metodą leczenia CFRD jest insulinoterapia. Doustne leki nie są zalecane.

Poniżej przedstawiono główne założenia i zasady leczenia insuliną. Główne założenia są następujące:

● z uwagi na kataboliczny skutek niedoboru insuliny zaleca się podawanie chorym jak największych, bezpiecznych jej dawek;

● należy zastosować optymalny schemat insulinoterapii dopasowany do stylu życia chorego oraz leczenia mukowiscydozy.

Insulina podstawowa – na ogół dawką docelową jest ok. 0,25 IU/kg m.c./24 h; leczenie należy rozpocząć od podania połowy tej dawki, a następnie zwiększać ją na podstawie stężenia glukozy na czczo.

Insulina posiłkowa:

● zwykle dawka początkowa wynosi 0,5–1 IU szybko działającego analogu insuliny na każde 10 g spożywanych węglowodanów; preferowane są peny umożliwiające dawkowanie co pół jednostki;

● dostosowywanie dawki poprzez zwiększanie o 0,5 IU na 10 g węglowodanów, aż do osiągnięcia docelowych wartości glikemii 2 godziny po posiłku.

U chorych z hiperglikemią na czczo zaleca się:

● intensywną insulinoterapię z wykorzystaniem osobistych pomp insulinowych

lub

● połączenia długo działającego analogu insuliny jako insuliny podstawowej (bazowej) i szybko działającego analogu insuliny (bolus posiłkowy).

U pacjentów z CFRD bez hiperglikemii na czczo insulinoterapię można prowadzić według dwóch schematów:

● insulina posiłkowa wstrzykiwana bezpośrednio przed posiłkami

lub

● wstrzyknięcie insuliny podstawowej, w zależności od indywidualnych cech pacjenta (np. zwyczajów żywieniowych).

Dawki korekcyjne – początkowa dawka przed posiłkiem zwykle wynosi 0,5–1 IU szybko działającego analogu insuliny na każde 50 mg/dl glukozy powyżej 150 mg/dl, którą następnie należy dostosowywać zgodnie z potrzebami.

Zapotrzebowanie związane z żywieniem nocnym (gastrostomia odżywcza PEG) często pokrywa jedna dawka insuliny krótko działającej z dodatkiem insuliny izofanowej. Insulina krótko działająca zabezpiecza pierwsze 4 godziny (pierwszą połowę), a insulina izofanowa – kolejne 4 godziny (drugą połowę nocnego żywienia). Pomiar glikemii należy wykonać 4 godziny po rozpoczęciu i po zakończeniu wlewu, co ma służyć dopasowaniu dawki insuliny. Powinno się traktować ciągłe żywienie nocne jako „długi posiłek”, dlatego nie należy zmieniać dawki insuliny podstawowej, a pacjent powinien otrzymywać dodatkowo odpowiednią insulinę tylko w trakcie żywienia.