Читать книгу Dietetyka kliniczna - Группа авторов - Страница 40

Żywienie w mukowiscydozie możemy podzielić na etapy: profilaktyki żywieniowej i interwencji w niedożywieniu. W tabeli 2.12 przedstawiono kryteria działań prewencyjnych i interwencyjnych w zależności od stanu odżywienia. Prewencja jest niezwykle istotna, szczególnie u niemowląt zdiagnozowanych w przesiewie noworodkowym. Powinna opierać się na edukacji rodziców w kwestii prawidłowej diety, dopasowywaniu dawek enzymów trzustkowych do zmieniającej się diety niemowlęcia, suplementacji witaminowej oraz chlorku sodu. W późniejszym okresie u dzieci mogą wystąpić problemy z tolerancją nowych smaków, a problemy pozostawione bez działań mogą doprowadzić do zaburzeń karmienia. Ustalenie behawioralnych strategii postępowania wraz ze współpracą z psychologiem wpływa pozytywnie na poprawę jakości diety i stanu odżywienia. W okresie nastoletnim i dorosłości mogą pojawić się problemy z akceptacją wizerunku i chęcią bycia szczupłym. Ten okres wymaga specjalnej uwagi w edukacji żywieniowej, aby nie doszło do zaburzeń odżywiania.

Każdy brak przyrostów masy ciała, zahamowania wzrastania, spadek w kanałach centylowych bądź spadek w wartościach BMI u dorosłych powinien być poddany uważnej analizie pod kątem przyczyn takiego stanu. Do najczęstszych należą:

● niewystarczająca podaż i wchłanianie składników odżywczych:

● nieodpowiednia dieta (zbyt mało kaloryczna, z niedostateczną podażą białka),

● niedopasowana suplementacja enzymami trzustkowymi;

● słaby apetyt:

● zaostrzenie choroby oskrzelowo-płucnej bądź inne infekcje,

● niedobory żelaza i cynku,

● u niemowląt i małych dzieci problemy z prawidłowym ssaniem i/lub ząbkowanie, jak również zaburzenia karmienia,

● długotrwałe problemy emocjonalne z akceptacją choroby (lęk, depresja), zarówno u rodziców, jak i u pacjentów,

● celiakia,

● nietolerancja laktozy,

● niestosowanie się do zaleceń;

● zwiększone wydatki energii związane z:

● zaostrzeniem choroby oskrzelowo-płucnej,

● zwiększoną aktywnością fizyczną,

● niedostateczną podażą chlorku sodu (10% NaCl), która może doprowadzić do alkalozy metabolicznej, szczególnie w okresie niemowlęcym, podczas upałów/gorączek/biegunek/zwiększonej aktywności fizycznej,

● refluksem żołądkowo-przełykowym (gastroesophageal reflux disease, GERD), jelitowym przerostem bakteryjnym,

● pojawieniem się cukrzycy w przebiegu mukowiscydozy,

● wystąpieniem innych powikłań, np. krwioplucia;

● kwestie socjoekonomiczne:

● niewystarczająca wiedza na temat odpowiedniego żywienia i podaży enzymów trzustkowych,

● problemy finansowe.

Interwencja żywieniowa – doustne suplementy pokarmowe

Dieta wysokoenergetyczna z poprawnie dopasowaną suplementacją enzymatyczną powinna zapewnić należny rozwój fizyczny, jednak w niektórych przypadkach wskazana jest podaż wysokokalorycznych (1,5–2 kcal/1 ml) doustnych suplementów pokarmowych (oral nutritional supplements, ONS). Decyzja o ich włączeniu powinna być podejmowana przez lekarza i/lub dietetyka. Zestawienie ONS stosowanych u chorych na mukowiscydozę przedstawiono w tabelach 2.13 i 2.14. W większości rekomendowane są kompletne formy suplementów zawierające wszystkie składniki odżywcze, chociaż w przypadku znamiennego niedoboru jednego składnika (np. białka bądź węglowodanów) stosowane są jednoskładnikowe. Preparaty powinny stanowić uzupełnienie zalecanej diety i być stosowane po posiłkach lub przed snem. Nie należy włączać więcej niż trzech porcji odżywek na dobę, aby nie zaburzać apetytu. Jeżeli doustny suplement pokarmowy zawiera tłuszcz i białko, do zalecanej objętości należy podać odpowiednią dawkę enzymów trzustkowych. Na każdej konsultacji dietetycznej należy zweryfikować stosowanie się do zaleceń (czy jest regularnie i w prawidłowy sposób stosowany).

Tabela 2.13. Kompletne doustne suplementy pokarmowe stosowane u chorych z mukowiscydozą

* Preparaty objęte refundacją w mukowiscydozie.

Tabela 2.14. Jednoskładnikowe doustne suplementy pokarmowe stosowane u chorych z mukowiscydozą

Minimalny czas włączonej interwencji doustnymi suplementami pokarmowymi to 3–6 miesięcy. Po tym okresie należy zweryfikować dalszą potrzebę ich stosowania. Jeżeli uzyskano poprawę stanu odżywienia, można zmniejszyć przyjmowaną ilość. Decyzję o zaprzestaniu stosowania można podjąć, jeżeli założone cele w przyrostach masy ciała zostały osiągnięte. Często niezbędne jest włączenie ONS jedynie podczas zaostrzenia choroby oskrzelowo-płucnej.

Interwencja żywieniowa – żywienie enteralne

W przypadku trudności w uzyskaniu należnego spożycia składników z diety drogą doustną w postępującym niedożywieniu wskazane jest żywienie enteralne. Decyzja o włączeniu żywienia enteralnego powinna być wielodyscyplinarna (lekarz pulmonolog, gastroenterolog, endokrynolog, dietetyk, psycholog, pielęgniarka, fizjoterapeuta). Zgodnie z europejskimi zaleceniami ESPEN–ESPGHAN–ECFS z 2016 r. żywienie enteralne powinno być włączone, jeżeli stan odżywienia pacjenta klasyfikowany jest jako niedożywienie (zob. tab. 2.12).

Stosowane metody żywienia enteralnego u chorych z mukowiscydozą to sonda nosowo-żołądkowa lub przezskórna gastrostomia endoskopowa (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG). Sonda jest używana w przypadku potrzeby krótkotrwałego żywienia enteralnego (do 3 miesięcy) lub sprawdzenia tolerancji przed założeniem PEG. PEG jest najczęściej stosowany, jeżeli żywienie będzie wymagać długotrwałego wsparcia. Jeżeli zastosowanie PEG nie jest możliwe, wskazana jest jejunostomia.

Żywienie pozajelitowe nie jest metodą z wyboru leczenia niedożywienia. Należy je włączyć wyłącznie wtedy, jeżeli żywienie enteralne nie jest możliwe bądź nieskuteczne.

Żywienie przez PEG powinno być wprowadzane stopniowo i opierać się na przemysłowych dietach polimerycznych o kaloryczności 1,5–2 kcal/1 ml. W przypadku braku tolerancji należy zastosować diety półelementarne lub elementarne.

Każdy rodzaj żywienia enteralnego wymaga suplementacji enzymatycznej u pacjentów z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki. Zalecanym sposobem podaży jest ciągły wlew nocny (6–8-godzinny) za pomocą pompy lub metodą grawitacyjną, aby jak w najmniejszym stopniu nie zaburzać apetytu w ciągu dnia. Metoda bolusowa jest również stosowana, jeżeli pacjent źle toleruje nocne wlewy. Suplementacja enzymatyczna powinna być podawana na początku, w trakcie i pod koniec wlewu, jednak jej czas należy dopasować indywidualnie do pacjenta w zależności od objawów klinicznych. W ustalaniu dawki preparatów enzymów trzustkowych należy obliczyć całkowitą ilość tłuszczu w zalecanym wlewie i podzielić zgodnie z opisanymi powyżej wskazaniami. Zalecane dawki to 1000–4000 IU lipazy na 1 g tłuszczu, przeciętnie 1800 IU. Kapsułki należy połknąć lub w przypadku młodszych dzieci wymieszać ich zawartość z musem jabłkowym i podać doustnie. Nie należy granulek rozgniatać i mieszać z dietą przemysłową. W przypadku podaży bolusowej chorzy mogą wymagać wyższych dawek enzymów trzustkowych.

Suplementacja chlorkiem sodu

Niezbędnym elementem terapii żywieniowej jest suplementacja chlorku sodu (NaCl). Pacjenci z CF mają zwiększone zapotrzebowanie na chlorek sodu z uwagi na ryzyko wystąpienia hiponatremii spowodowanej przez nadmierne straty soli przez skórę oraz zaburzenia wchłaniania. U niemowląt i małych dzieci suplementacja opiera się na stosowaniu 10% NaCl, w późniejszym okresie zaś – na dosalaniu posiłków. Grupa niemowląt jest szczególnie narażona na ryzyko niedoborów sodu ze względu na deficyty tego pierwiastka w mleku kobiecym. Przy wyłącznym karmieniu piersią należy podawać zalecaną dawkę 10% NaCl rozcieńczoną z wodą między posiłkami, a w momencie rozszerzania diety dodawać niewielkie porcje np. do zupek. Zwiększone deficyty mają chorzy po niedrożności smółkowej (z wyłonioną stomią), dlatego ta grupa pacjentów powinna być suplementowana wyższymi dawkami chlorku sodu. W pozostałych grupach wiekowych należy systematycznie prowadzić edukację o konieczności regularnego dosalania w przypadku infekcji, biegunek, zwiększonej aktywności fizycznej, upałów. Rekomendowane dawkowanie podano w tabeli 2.15.

Tabela 2.15. Zalecane dawki chlorku sodu u chorych z CF