Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 68

Podejście integracyjne w psychologii osobowości i psychopatologii jest bardzo zróżnicowane, ponieważ obejmuje odmienne pod względem założeń modele wyjaśniające mechanizmy ludzkich zachowań, co znajduje odzwierciedlenie w konceptualizacji przypadku. Integracja wiedzy psychologicznej o mechanizmach funkcjonowania jednostki może zachodzić na różnych poziomach, z wykorzystaniem rozmaitych kryteriów, najczęściej na płaszczyźnie teoretycznej, na podstawie stosowanych metod badawczych oraz wyników badań w obszarze psychologii stosowanej (evidence based practice, EBP). Każdy integracyjny model konceptualizowania przypadku musi wskazać założenia, które stanowią podstawę wnioskowania i organizowania informacji o patomechanizmie i patogenezie oraz umożliwić stworzenie względnie spójnego wyjaśnienia utrzymywania się symptomów konkretnego zaburzenia psychicznego i/lub zachowania. Integracja na poziomie teoretycznym to próby łączenia założeń, które leżą u podstaw różnych paradygmatów, np. pochodzących z psychologii psychodynamicznej i poznawczo-behawioralnej; na poziomie metod – koncentruje się ona na diagnozie funkcjonalnej, czyli pokazaniu zależności między różnymi cechami i właściwościami jednostki i jej środowiskiem społecznym (czynniki ryzyka i zasoby) a ujawnianymi objawami; na poziomie wyników badań EBP istotna jest wiedza o trajektoriach rozwoju określonych zaburzeń, które są efektem odmiennych interakcji czynników biopsychospołecznych na różnych etapach życia (z odniesieniem ich do badań nad efektywnością terapii) (np. Henderson i Martin, 2014; Manassis, 2015).

Współcześnie obserwuje się stopniowe odchodzenie od stosowania pojedynczej diagnozy (single-diagnosis approach) na rzecz podejścia transdiagnostycznego, polegającego na identyfikacji powszechnych i podstawowych nieadaptacyjnych właściwości i procesów temperamentalnych, poznawczych, emocjonalnych, interpersonalnych i behawioralnych, które leżą u podstaw psychopatologii (Harvey, Watkins, Mansell i Shafran, 2004), i ich uwzględniania w procesie leczenia (Barlow, Allen i Choate, 2004). Podejście to wymusza zmianę paradygmatu, ponieważ stosuje się je bez dostosowywania procedury do konkretnych diagnoz (McEvoy, Nathan i Norton, 2009) i jako takie działa poza tradycyjnymi granicami diagnostycznymi zawartymi w DSM (APA, 2013) lub ICD (WHO, 1992). Podejście transdiagnostyczne jest bardziej zgodne z the Research Domain Criteria (RDoC), stworzonym jako alternatywa dla tradycyjnych klasyfikacji zaburzeń psychicznych.

Transdiagnostyczne modele psychopatologii, zdaniem Susan Nolen-Hoeksemy i Edwarda Watkinsa (2011), koncentrują się na poszukiwaniu i odkrywaniu fundamentalnych procesów i czynników ryzyka, leżących u podstaw kształtowania się wielu zaburzeń psychicznych, oraz próbują wyjaśnić zjawisko współwystępowania dwóch i więcej jednostek klinicznych, co sprzyjać ma trafniejszej diagnozie klinicznej i efektywniejszym metodom leczenia. U podstaw dociekań teoretycznych i działań klinicznych leżą trzy założenia. Po pierwsze, opisane w systemach klasyfikacyjnych różne zaburzenia psychiczne nie mają charakteru specyficznego, ponieważ ich poszczególne symptomy nie są jakościowo różnymi fenomenami i mają charakter ciągły (dymensjonalny); z różnym nasileniem występują zarówno w wielu jednostkach klinicznych, jak i populacji ludzi zdrowych psychicznie (Kotov i in., 2017; Kotov, Krueger i Watson, 2018). Na przykład osłabiona kontrola negatywnych emocji lub jej brak jest objawem obecnym w wielu zaburzeniach zachowania i nastroju, co więcej – okresowo może wystąpić i być rozpoznawana u zdrowych psychicznie dzieci i młodzieży (zob. APA, 2013). Po drugie, gromadzenie wiedzy o wspólnych procesach psychicznych u podłoża różnych zaburzeń psychicznych i zachowania pozwala na zrozumienie zjawiska współwystępowania dwóch i więcej jednostek klinicznych u jednej osoby. W wielu badaniach potwierdzono współwystępowanie depresji z zaburzeniami lękowymi u dzieci i młodzieży (zob. Brady i Kendall, 1992; Cummings, Caporino i Kendall, 2014). Po trzecie, jeśli czynnik transdiagnostyczny jest przyczynowo związany z dwoma lub większą liczbą zaburzeń, to działania diagnostyczne nie muszą obejmować całego spektrum różnych zaburzeń psychicznych, a koncentrować się jedynie na ich wspólnych cechach (zob. Chu, 2012; Nolen-Hoeksema i Watkins, 2011). Skutkuje to konkretnymi oszczędnościami, nie tylko wynikającymi z obniżenia kosztów szeroko rozumianych usług medycznych, lecz także związanymi z kształceniem specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego.

W postępowaniu diagnostycznym zgodnym z założeniami heurystycznego modelu transdiagnostycznego psychopatologii klinicysta powinien uwzględnić czynniki i procesy biologiczne, środowiskowe i właściwości psychiczne, które pozostają we wzajemnych interakcjach (ryc. 6.5). Ponieważ są one niespecyficzne dla konkretnego zaburzenia psychicznego, dlatego wyodrębniono moderatory, które mają decydujące znaczenie dla kierunku i siły związku między czynnikami dystalnymi i proksymalnymi. Identyfikacja moderatorów ma duże znaczenie praktyczne, pozwala bowiem określić warunki, w których jakaś zależność między czynnikami ryzyka u dzieci występuje, i odróżnić je od warunków, w których ona zanika. Moderatory zatem wskazują, jakie rozpoznane w indywidualnych przypadkach transdiagnostyczne czynniki ryzyka doprowadzą do powstania konkretnych objawów. Moderatory wywołują symptomy poprzez 1) zwiększenie znaczenia czynników proksymalnych; 2) ukształtowanie się dezadaptacyjnych reakcji na podstawie warunkowania klasycznego lub instrumentalnego; 3) wzmocnienie siły działania niektórych bodźców środowiskowych lub podmiotowych (Nolen-Hoeksema i Watkins, 2011).

RYCINA 6.5. Założenia heurystycznego modelu transdiagnostycznego zaburzeń psychicznych

Źródło: opracowanie własne na podstawie Nolen-Hoeksema i Watkins, 2011, s. 592.

Wieloletnie badania pozwoliły na stworzenie długiej listy czynników i procesów, które mają charakter biologiczny, środowiskowy i/lub psychiczny. Wśród nich wyodrębniono czynniki dystalne, które pojawiły się w okresie odległym od ujawnienia się zaburzenia, oraz czynniki proksymalne, mające bardziej bezpośredni związek z aktywowaniem się problemów i trudności u dzieci i młodzieży. Wśród czynników biologicznych zwrócono uwagę na dysfunkcje ośrodkowego układu nerwowego oraz cechy temperamentu – tzw. trudny temperament (zob. rozdz. 5). Czynniki środowiskowe to przede wszystkim zaniedbujący psychicznie i porzucający rodzice, surowy i niespójny styl sprawowania funkcji rodzicielskich, a także doświadczenie wykorzystania seksualnego i/lub fizycznego maltretowania (np. Herman, 1998; Johnson, Cohen, Kasen i Brook, 2006). Badania nad właściwościami i procesami psychicznymi pozwoliły na wskazanie takich czynników, jak: 1) zaburzenia procesów poznawczych, np. zaburzenia uwagi i pamięci, zniekształcenia poznawcze (Harvey, Watkins, Mansell i Shafran, 2004); 2) procesy i mechanizmy emocjonalno-motywacyjne, np. tendencje do zamartwiania się, powtarzające się negatywne emocje, deficyty regulacji i kontroli emocjonalnej (Cicchetti i Toth, 2005); 3) trudności w inicjowaniu i utrzymaniu kontaktów społecznych z dorosłymi i rówieśnikami (Abela i in., 2005). Interakcja tych czynników i ich wpływ na pojawienie się symptomów konkretnego zaburzenia psychicznego i zachowania są zapośredniczone działaniem czynników moderujących, które mają charakter wzmacniający lub osłabiający siłę działania czynników proksymalnych i/lub dystalnych. Moderatory aktywują „specyficzne” trajektorie rozwoju zmierzające w kierunku konkretnego zaburzenia psychicznego. Może nim być np. w przypadku szkodliwego używania substancji psychoaktywnych nagradzająca funkcja aktywności polegającej na poszukiwaniu stymulacji czy doświadczenie błogostanu i odprężenia po zażyciu, a w przypadku zaburzeń lękowych – doświadczanie przewlekłego stresu lub traumy z poczuciem bezradności i bezsilności (zob. Kazdin i Weisz, 2006b)

Konceptualizacja przypadku Amelii na podstawie założeń transdiagnostycznego modelu psychopatologii

Czynniki dystalne. W związku z hospitalizacjami matki w czasie ciąży oraz komplikacjami w czasie porodu Amelia prawdopodobnie doznała niedotlenienia OUN w okresie płodowym i narodzin. W pierwszych latach życia, jak twierdzi matka, rozwój fizyczny i psychiczny przebiegał prawidłowo. Po mniej więcej 6 miesiącach pobytu z mamą Amelia została oddana pod opiekę babci, a matka wróciła do pracy w pełnym wymiarze godzin. W okresie niemowlęcym u Amelii z jednej strony pojawiła się pewna podatność OUN na zaburzenia, z drugiej, wskutek jej rozdzielenia z matką, powstał nieustabilizowany wewnętrzny model operacyjny bezpiecznego przywiązania, który prawdopodobnie manifestował się jako pozabezpieczne przywiązanie lękowe. Jej optymalne funkcjonowanie w okresie przedszkolnym prawdopodobnie było wynikiem obecności babci i matki w życiu dziecka oraz poczucia ich posiadania wyłącznie dla siebie. Amelia otrzymywała wówczas więcej akceptacji i uważności ze strony opiekunów, jej potrzeby więzi i bliskości były w większym stopniu niż w późniejszych latach zaspokojone. Równowaga między czynnikami ryzyka i zasobami biologicznymi i środowiskowymi zaczęła słabnąć, gdy Amelia miała około 4,5 roku – wtedy przyszła na świat jej siostra Monika.

Okres powstania i utrwalania się patomechanizmu. Amelia znajdowała się wówczas w okresie rozwoju, w którym ważne są tematy związane z poczuciem siły, odrębności i samodzielności, przy nadal silnej potrzebie bliskiej relacji z opiekunami. Pojawienie się siostry nasiliło tendencje rywalizacyjne związane z uzyskaniem od rodziców uwagi i akceptacji większej, cokolwiek by to znaczyło, niż siostra. Amelia walczyła o bliskość i ważność płaczem i złoszczeniem się. Rodzice nie rozpoznawali jednak jej potrzeb, uczucia traktując jak „fanaberię i histerię”, co więcej – Monika została uznana za „idealne dziecko”. Amelia doświadczała silnego poczucia gorszości, ale także krzywdy i żalu z powodu opuszczenia i niezrozumienia. Przeżycia te prowadziły do utrwalania się pozabezpiecznego, lękowego stylu przywiązania i jego konsekwencji dla poczucia bezpieczeństwa, regulacji emocjonalnej i funkcjonowania w relacjach z innymi. U dziewczynki zaczęły się pojawiać silne lęki przed opuszczeniem i dążenie do bliskości z matką. Poszukiwała różnych sposobów na zaangażowanie się matki w kontakt z nią; próbowała ją zainteresować własną osobą (np. opowiadając o wszystkim). Matka, bez wsparcia i zrozumienia ze strony męża, prawdopodobnie była przemęczona i zniechęcona opieką nad dziećmi, a ciągłe wymagania uwagi ze strony Amelii jeszcze pogłębiały ten stan. Matka nie rozpoznawała potrzeb i pragnień starszej córki, nie pomagała jej w żaden sposób radzić sobie z trudną sytuacją narodzin siostry. Zamiast większej uwagi, Amelia doświadczała coraz silniejszej dezaprobaty i niechęci. Córka nasilała więc protesty, nie mogła się uspokoić, nie mogła przestać się domagać uwagi. Nienawidziła siostry, która odebrała jej rodziców. Zaczęły się pojawiać symptomy zaburzeń internalizacyjnych, zaburzenia lękowe i nastroju, nieco później zaburzenia obsesyjne w postaci natręctw i fobii (ich tematem były agresja i niszczenie).

Czynniki proksymalne. Amelia wkroczyła w okres dojrzewania, w którym pojawiają się większe potrzeby związane z niezależnością i określaniem własnej tożsamości. W okresie tym nasilił się po stronie matki styl wychowania kontrolująco-odrzucający, a po stronie ojca – niezaangażowany i odrzucający w zakresie zadań związanych z rolą rodzica. Kontrolująco-wymuszający i odrzucający styl wychowania przez matkę związany jest z wysokimi wymaganiami i oczekiwaniami w zakresie osiągnięć szkolnych i pozaszkolnych córek. Wymagania te dotyczą każdej, bez wyjątku, sfery funkcjonowania dzieci. W odpowiedzi na represyjny styl wychowania okresowo nasila się walka córki z matką, po której Amelia często popada w stan odrętwienia i poczucia winy. Z jednej strony chęć sprostania oczekiwaniom matki podtrzymywana jest nadzieją na uzyskanie większej aprobaty, natomiast z drugiej strony brak wystarczającej akceptacji i wsparcia w radzeniu sobie z trudnymi emocjonalnie i społecznie sytuacjami powoduje u Amelii okresy większego wysiłku i walki oraz zniechęcenia i zmęczenia, czemu towarzyszą skrajne emocje. W związku z przeżywanym konfliktem między potrzebą zależności i niezależności Amelia ma także trudności z utrzymywaniem relacji z rówieśnikami. Czuje się lepsza i gorsza od nich; podobnie jak w relacji z matką, raz walczy z nimi, innym razem się izoluje, przeżywając różne lęki związane z poczuciem własnej wartości i atrakcyjności. Jej zasobem są wysokie zdolności poznawcze i znaczne osiągnięcia w szkole. U dziewczynki pogłębiają się dysregulacja emocjonalna (impulsywność), poczucie bezwartościowości, wściekłości i lęku przed jej okazaniem. Umacnia się ambiwalentny model operacyjny przywiązania, który nasila zmienność w reakcjach emocjonalnych, dążeniach do realizacji celów oraz relacjach z innymi ludźmi.

Moderatory. U Amelii pojawiła się tendencja do eksternalizacji zaburzeń jako konsekwencja dominacji ambiwalentnego stylu przywiązania i związanej z nim tendencji do impulsywności i zmienności zarówno w dążeniach do bliskości, jak i przeciwstawiania się i obwiniania innych za poczucie bycia ograniczoną. Gdy emocje stają się nie do zniesienia, pojawiają się wybuchy złości i agresji, skierowane do najbliższych, albo konieczność rozładowania tych emocji w postaci „cięcia się” lub izolowania. Samouszkodzenie może także pełnić funkcje samokarania, w odpowiedzi na lęk przed niszczeniem relacji z bliskimi.

Cele terapii uzgodnione z Amelią dotyczyły radzenia sobie z negatywnymi emocjami, które ją „obezwładniały”. Zaproponowano: 1) trening autogenny; 2) kształtowanie umiejętności samomonitorowania stopnia nasilenia emocji oraz zachowań służących zapobieganiu ich dalszemu nasilaniu się.

Cele terapii rodziców – rodzice uznali, że problem leży po stronie córki, nie widzieli konieczności zmiany swoich zachowań w relacji z Amelią i stylu sprawowania funkcji rodzicielskich.

Diagnoza wyjaśniająca bazująca na założeniach psychopatologii rozwojowej odwołuje się do założeń modelu integracyjnego podatność–stres (w wersji rozszerzonej biopsychospołeczny model zdrowia psychicznego), w którym szczególną uwagę poświęca się dynamicznie zmieniającej się interakcji czynników ryzyka i zasobów na różnych etapach życia jednostki. Te ulegające zmianom związki i ich konsekwencje dla kolejnego etapu rozwoju wyznaczają ścieżki rozwoju psychospołecznego, które określa się także trajektoriami rozwoju zdrowia i zaburzeń psychicznych (Cicchetti, 1990). Ponieważ psychopatologia rozwojowa z definicji jest „dyscypliną integracyjną”, wobec tego może obejmować różne teorie i idee, a tym samym służyć jako ramy do opisywania rozwoju poznawczego, emocjonalnego i behawioralnego dzieci i młodzieży. Można zatem uznać, że model ten jest jednym z wielu podejść transteoretycznych w psychologii klinicznej.

W integracyjnej diagnozie odwołującej się do założeń psychopatologii rozwojowej (zob. rozdz. 5) klinicyści, zdaniem Kathariny Manassis (2015, s. 9), dokonują syntezy informacji pozyskanych z różnych źródeł na temat interakcji czynników biologicznych, psychicznych, społecznych i duchowych dziecka zarówno tych występujących aktualnie, jak i tych pojawiających się na różnych etapach życia. Syntetyzowanie wyników badań odbywa się dzięki przyjęciu przez badającego pewnej formuły organizującej wiedzę we względnie spójne tezy. Istotne jest, aby owa formuła uwzględniała aktualne wyniki badań nad trajektoriami rozwoju dzieci i młodzieży z różnymi zaburzeniami psychicznymi i zachowania. W modelu tym przyjmuje się, że klinicysta dla trafnego opracowania diagnozy wyjaśniającej, obok aktualnej wiedzy z zakresu EBP, powinien dysponować wiedzą z psychologii rozwojowej, chociaż nie musi być ekspertem od wszystkich aspektów prawidłowego i nieprawidłowego rozwoju dziecka w cyklu życia (ryc. 6.6).

RYCINA 6.6. Diagnoza integracyjna dynamiczna w modelu podatność–stres z uwzględnieniem czynników ryzyka i zasobów

Źródło: opracowanie własne na podstawie założeń Manassis, 2014; Henderson i Martin, 2014.

Chociaż zalecenia są wyraźne, to w psychologii klinicznej i psychopatologii nie dysponujemy zbyt wieloma całościowymi badaniami nad ścieżkami rozwoju konkretnych zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. Jeszcze mniej jest badań nad sposobami ich wykorzystania w integrowaniu danych i diagnozowaniu wyjaśniającym ich patomechanizm i uwarunkowania oraz efektywność leczenia (zob. Waschbusch, Fabiano i Pelham, 2012).

Wyróżnione w modelu czynniki ryzyka i zasoby indywidualne – biologiczne, psychologiczne, środowiskowe i duchowe – w zależności od czasu ich wystąpienia pogrupowane na dystalne, proksymalne i moderatory, tworzą podstawę do formułowania diagnozy całościowej, która nie zawsze jest konieczna. Klinicyści w postępowaniu diagnostycznym, zdaniem Manassis (2015), mogą korzystać z tabel, które umożliwiają porządkowanie wiedzy, napływającej z różnych źródeł o osobie diagnozowanej. Poniżej przedstawiamy przykładową tabelę zawierającą siatkę umożliwiającą opracowanie przypadku Amelii (tab. 6.1).

TABELA 6.1. Siatka aspektów uwzględnionych w opracowaniu przypadku Amelii w modelu integracyjnym

Źródło: opracowanie własne.

Przystępując do opracowania zebranych o dziecku, pochodzących z różnych źródeł rodzinnych i pozarodzinnych informacji, w diagnozie odwołującej się do modelu podatność–stres ważna jest kwestia sposobu ich organizowania i przedstawienia dynamiki rozwoju problemów i trudności dziecka. Ponieważ w wielu modelach integracyjnych brakuje wyraźnych wskazań co do formuły ich scalenia, Schuyler Henderson i Andrés Martin (2014) opracowali pewną propozycję, którą nazwali modelem czterech Ps, opisując nie tylko znaczenie poszczególnych czynników w patomechanizmie zaburzenia, lecz także kolejność ich przedstawiania dla wyjaśnienia patogenezy zaburzenia. Są to czynniki predysponujące (Predisposing), wyzwalające (Precipitating), utrwalające i stabilizujące (Perpetuating) symptomy zaburzeń psychicznych oraz chroniące (Protective) przed ich wystąpieniem. W diagnozie wyjaśniającej charakterystyka czynników wskazanych w modelu czterech Ps powinna obejmować:

1. Czynniki predysponujące – które mają odpowiedzieć na pytanie: dlaczego właśnie to dziecko ujawnia problemy i trudności psychiczne. Ważny jest opis konstelacji właściwości biologicznych, psychicznych, środowiskowych (rodzinnych), społeczno-kulturowych oraz aktualnie działających chronicznych czynników stresowych, które sprawiają, że dziecko jest podatne na wystąpienie objawów.

2. Czynniki wyzwalające – które mają odpowiedzieć na pytanie: dlaczego teraz ujawniło się to zaburzenie psychiczne. Są to najczęściej czynniki aktywujące nasilone działanie czynników ryzyka: biologicznych, środowiskowych, społeczno-kulturowych lub zachodzące między nimi interakcje, czy to w formie zdarzeń zewnętrznych, czy właściwości intrapsychicznych bądź cech funkcjonowania dziecka.

3. Czynniki utrwalające – których opis odpowiada na pytanie: dlaczego symptomy nadal występują, co stabilizuje patomechanizm. Najczęściej są to właściwości dziecka lub jego najbliższego otoczenia, takie jak powtarzające się zdarzenia stresowe (np. odrzucenie ze strony rówieśników), które sprawiają, że nieadaptacyjne sposoby funkcjonowania oraz objawy zaburzenia psychicznego utrzymują się i nie podlegają zmianie. Mechanizmy utrwalające patomechanizm to najczęściej stabilizowanie się sprzężeń zwrotnych między czynnikami predysponującymi i wyzwalającymi.

4. Czynniki ochronne – przede wszystkim zasoby indywidualne, środowiskowe (rodzinne i pozarodzinne), społeczno-kulturowe i inne, które wystąpiły w historii życia oraz w aktualnej sytuacji dziecka.

Współcześnie model czterech Ps znajduje szerokie zastosowanie w innych podejściach, np. biopsychospołecznej integracyjnej diagnozie wyjaśniającej lub opracowaniu przypadku w podejściu behawioralno-poznawczym.