Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 71

Związki diagnozowania i psychoterapii opisać można z różnych perspektyw. Zaprezentowano tutaj trzy: diagnozowanie jako działanie o potencjale transformacyjnym, diagnozowanie w przebiegu psychoterapii (perspektywa mikro) oraz diagnozowanie przebiegu i efektu psychoterapii (perspektywa makro).

Po pierwsze, diagnozowanie jest ważnym elementem pomocy psychologicznej i sam proces diagnozowania ma potencjał terapeutyczny (transformacyjny). Postępowanie diagnostyczne przebiega w zarysowanej wcześniej sytuacji psychologicznej o interpersonalnym charakterze i zarówno jej przebieg, jak i efekt docelowy, jakim jest komunikowanie wyników, ma ogromne znaczenie dla pacjentów.

Chociaż dzieci i młodzież są często w diagnozie niedobrowolnie, co wymaga dodatkowych zabiegów związanych z kontraktem i przymierzem, to jednak sam fakt kontaktu z klinicystą mogą postrzegać jako źródło pomocy i odczuwać nadzieję na redukcję napięcia czy rozwiązanie trudności, nawet jeśli identyfikują je inaczej niż otaczający dorośli (Smith i Handler, 2007). Jeśli proces diagnozowania jest uruchomiony przez innych, dziecko może go doświadczać jako sytuacji uprzedmiotawiającej, stresującej, pozostawiającej go w niepokoju, dlatego warto potraktować diagnozowanie jako okazję do zrobienia dla dziecka czegoś znaczącego poprzez dobrze dopasowany system informacji zwrotnych. Odpowiedzią na ograniczenia tradycyjnej diagnozy może być diagnozowanie terapeutyczne (therapeutic assessment, collaborative assessment) opracowane przez Stephena Finna i jego współpracowników z Centrum Diagnozy Terapeutycznej w Austin w Teksasie; poddano je następnie gruntownym badaniom i empirycznie dowiedziono jego pozytywnego wpływu na klientów.

Stephen Finn i Mary Tonsager (1997) kontrastują postępowanie w diagnozowaniu terapeutycznym i tradycyjnym (gromadzenie informacji) w wielu wymiarach, głównie podejścia do pacjenta i używanych metod. Podejście to opiera się na psychologii humanistycznej i humanistyczno-naukowej, gdzie różnica sił między klientem a osobą oceniającą jest w jak największym stopniu zredukowana, a klienci i osoby oceniające współpracują ze sobą w celu zrozumienia problemów życiowych tych pierwszych oraz poszukiwania nowych sposobów myślenia i bycia. W diagnozowaniu terapeutycznym klienci są zaangażowani we wszystkie elementy oceny, począwszy od określenia jej celów, przedyskutowania możliwych znaczeń wyników testów, przygotowania pisemnych podsumowań, a skończywszy na rozpowszechnianiu wyników wśród innych specjalistów. Jak pisze Finn (2012), nie tylko w psychoterapii ważne jest uwzględnianie różnorodnych doświadczeń emocjonalnych klientów. Zatem informacje zwrotne w diagnozowaniu to nie tylko proces przekazywania informacji, ale tworzenie emocjonalnie znaczącego doświadczenia, które może zmieniać to, jak pacjent postrzega siebie. Ważne kompetencje obejmują więc również – poza testowaniem i wnioskowaniem klinicznym – interpersonalne umiejętności, które pozwalają na pomaganie klientom w radzeniu sobie z trudnymi emocjami. Istotnym wehikułem emocjonalnie znaczących doświadczeń w diagnozowaniu jest wykorzystywanie materiału emocjonalnie pobudzającego, dostępnego w tzw. testach wykonaniowych (performance), zabawowych oraz opowiadaniu historii (Handler, 2007). W takich okolicznościach informacja zwrotna ma większy wpływ, ponieważ jest powiązana z doświadczeniem klienta. Podsumowując, podejście oparte na diagnozowaniu terapeutycznym wpływa na przyswajanie informacji zwrotnych, co pomaga szczególnie dzieciom, które nie rozumieją swoich problemów i ich pochodzenia. W możliwym dla nich zakresie mogą zobaczyć siebie, własne trudności i reakcje dorosłych w powiązaniu ze sobą, co daje poczucie zrozumienia i zintegrowania często sprzecznych doświadczeń. Ponadto taki podmiotowy udział w diagnozowaniu sprzyja następnie akceptacji leczenia (Tharinger i in., 2009).

Ponadto warto podkreślić, że diagnozowanie jest nieodzownym elementem każdego procesu terapeutycznego, począwszy od konceptualizacji przypadku (zob. poprzednie podrozdziały) poprzez monitorowanie leczenia (śledzenie zmian w symptomach oraz innych właściwościach w kontekście pośrednich celów leczenia) do jego ewaluacji (końcowej i odroczonej).

Ogromną rolę w ocenie tego, czy poszczególne interwencje psychoterapeutyczne przynoszą pożądane efekty, odgrywają założenia paradygmatyczne psychoterapii oraz wynikające z nich założenia o czynnikach leczących i warunkach koniecznych do wystąpienia zmiany (Cierpiałkowska, 2007). Biorąc pod uwagę tę perspektywę (tamże), którą określić możemy perspektywą mikro, ponieważ dotyczy ona wielu sekwencji postępowania diagnostycznego w ramach jednej sesji psychoterapeutycznej, wydzielić można dwie głównie grupy szkół psychoterapeutycznych: skoncentrowane na procesie cyklicznego przechodzenia od świadomego do nieświadomego i odwrotnie (np. psychoanaliza, psychoterapia humanistyczna) oraz skoncentrowane na strukturze wzorców zachowania czy deficytach, które powinny być zmienione w drodze uczenia się (np. poznawczo-behawioralne czy skoncentrowane na rozwiązaniu). Konceptualizacja procesu zmiany wpływa na to, w jaki sposób oceniać się będzie bieżące zjawiska w przebiegu sesji terapeutycznych i w ślad za tym, jakie interwencje (np. wypowiedzi, zadania) w jakim celu terapeuta zastosuje. Na przykład w podejściach skoncentrowanych na procesie sekwencja rozpoczyna się od umożliwienia pojawienia się znaczących osobiście treści, na które psychoterapeuta reaguje dopasowaną do założeń paradygmatycznych interwencją (np. interpretacją) i obserwuje, jak reakcja ta wpływa na klienta. Diagnozowanie polega zatem na: 1) zidentyfikowaniu znaczącego materiału; 2) określeniu poziomu gotowości do przyjęcia interwencji; 3) rozpoznaniu, czy interwencja przyniosła uświadomienie, inaczej mówiąc – w jakim stopniu pod wpływem interwencji znaczący materiał został przekształcony (np. uspójniony z Ja czy poddany refleksji). Działania te opierają się na akceptacji naturalnej właściwości sytuacji, w której zachodzi diagnoza, jaką jest jej współkonstruowanie przez pacjenta i terapeutę (por. np. procesy przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowe), więc ogromną rolę w tym procesie odgrywają ciągle trenowane umiejętności samomonitorowania psychoterapeutów oraz zapewniania sobie przez nich wsparcia w postaci superwizji.

Diagnozowanie jako monitorowanie przebiegu oraz ewaluacja efektów leczenia mogą dotyczyć także działań prowadzonych z perspektywy makro, która pozwala założyć, że zmiana jest relatywnie niezależna od zaangażowania terapeuty i może być oceniana w zobiektywizowany sposób za pomocą nadających się do tego narzędzi diagnostycznych (testów). Punktem wyjścia diagnozowania są specyficzne wskaźniki zmiany zindywidualizowane dla danego pacjenta, ponieważ podkreśla się, że dopiero wtedy mają one wystarczającą użyteczność kliniczną i trafność diagnostyczną. Podejście to wpisuje się zarówno w standardy praktyki opartej na dowodach empirycznych, jak i w obszar oceny pomocy z punktu widzenia polityki zdrowotnej (Frick, Barry i Kamphaus, 2010).

Monitorowanie procesu odnosi się do stosowania wyników testów jako użytecznych informacji zwrotnych dla terapeuty (i czasem pacjenta) w trakcie psychoterapii, a ocena efektów dostarcza informacji o tym, jaki jest postęp klienta (Meier, 2014). Polega na częstym stosowaniu narzędzi, które pozwalają na regularne ocenianie symptomów związanych z diagnozą nozologiczną (np. lista objawów wskazujących na depresję; zob. Johnston i Gowers, 2005), ale także niekiedy procesów relacyjnych i intrapsychicznych (np. zdolność do rozwiązywania problemów czy kontrola emocji; zob. np. Ness i in., 2018). Klienci reagują na interwencje psychologiczne w bardzo różny sposób, dyskutują z klinicystą decyzje, czy kontynuować leczenie, zmienić je czy go zaprzestać, a dostęp do regularnej oceny przebiegu psychoterapii może dostarczyć terapeucie informacji o szerszym kontekście tych reakcji. Gdy odniesie on dane testowe do szerszej wiedzy teoretycznej oraz danych empirycznych, może na bieżąco dostosowywać swoje oddziaływania, aby zmniejszyć ryzyko porażki leczenia (Meier, 2014). Narzędzia stosowane w tym celu powinny być krótkie, ale umożliwiać zarówno badanie powagi trudności psychicznych, jak i wykrywać zmianę, co stawia przed nimi nieco inne niż standardowe wymagania psychometryczne, np. mniejsze znaczenie mają tutaj normy narzędzi, a rzetelność typu test–retest nie jest wskazana (Frick, Barry i Kamphaus, 2010; Hunsley i Mash, 2008). Ponadto wielokrotne stosowanie tego samego narzędzia może prowadzić do efektu reaktywnego uwrażliwienia pacjenta na określone symptomy (Meier, 2014), dlatego ważne jest też rozumienie wyniku w szerszym kontekście jego uzyskania.