Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 70

Koncepcje psychodynamiczne zaburzeń psychicznych i zachowania są pod wieloma względami bardzo zróżnicowane. Założenia jednych koncepcji są bardziej zbliżone do klasycznego, popędowego ujęcia rozwoju psychoseksualnego, natomiast drugich – do współczesnych ujęć kształtowania się struktury psychicznej jako procesu uwewnętrzniania i przekształcania się intrapsychicznych reprezentacji relacji ze znaczącymi osobami na kolejnych etapach życia (zob. Cierpiałkowska, Groth i Jóźwiak, 2017a). Przedstawiciele tej pierwszej grupy często wyrażali obawy, że diagnozowanie spowoduje nadmierne uproszczenia w wyjaśnianiu indywidualnej dynamiki intrapsychicznych konfliktów i wzbudzanych nimi mechanizmów obronnych oraz w rozumieniu patomechanizmu symptomów pacjenta, podczas gdy zwolennicy drugiej nie tylko podkreślali pozytywne znaczenie działań diagnostycznych w procesie uczenia się przyszłych terapeutów rozumienia owych patomechanizmów, ale przede wszystkim uznali diagnozowanie za niezbędne i konieczne w przypadku krótkoterminowej psychoterapii psychodynamicznej (np. Fleming i Patterson, 1993; Summers i Barber, 2014; Winters, Hanson i Stoyanova, 2007). Krótkoterminowa psychoterapia może być efektywna tylko wówczas, zdaniem Davida Malana (1980), gdy terapeuta w miarę szybko postawi trafne hipotezy o istocie konfliktu ogniskowego, leżącego u podłoża symptomów zaburzenia zgłoszonych przez osobę rozpoczynającą psychoterapię.

Wprawdzie Sigmund Freud nie użył terminu „opracowanie przypadku”, ale idiograficzny opis pacjentki Dory (Idy Bauman) można potraktować jako pierwowzór diagnozy wyjaśniającej w psychoanalizie. Od współczesnych modeli opracowania przypadku w różnych koncepcjach zaburzeń psychicznych wymaga się respektowania konkretnych standardów obowiązujących w badaniu naukowym (zob. podrozdz. 6.2). I tak, w podejściu psychodynamicznym zakłada się, że osobowość jest dynamiczną strukturą charakteryzującą się nieuchronnym konfliktem między przeciwstawnymi siłami psychicznymi oraz nieświadomymi mechanizmami obronnymi stosowanymi w celu uniknięcia lub złagodzenia wynikającego z konfliktu dyskomfortu psychicznego (Freud 1905/2001). W konsekwencji zwolennicy freudowskiej psychoanalizy wskazują, że niezbędnym wymogiem dla trafnego i użytecznego opracowania przypadku jest opisanie funkcjonowania człowieka w zakresie: 1) sprzecznych, pozostających w konflikcie pragnień, potrzeb lub motywów; 2) nasilenia niepokoju lub dystresu będącego skutkiem doświadczanego konfliktu; 3) nieświadomych strategii obronnych, aktywowanych przez osobę, w celu uniknięcia uświadomienia konfliktu oraz zminimalizowania wynikającego stąd dyskomfortu (zob. Ivey, 2006). Chociaż przedstawiciele różnych szkół psychodynamicznych zgadzają się co do konieczności respektowania tych minimalnych wymagań, to należy pamiętać, że w teorii relacji z obiektem, psychologii ego czy self inaczej rozumie się naturę konfliktu psychologicznego i jego konsekwencje (Smith, 2003; Summers i Barber, 2014).

Jedną z pierwszych, bardziej całościowych propozycji opracowania przypadku w podejściu psychodynamicznym przedstawił J. Christopher Perry (1989), który zaproponował uwzględnienie czterech głównych zagadnień; są to: 1) ogólne przedstawienie (streszczenie) przypadku; 2) opis „czynników niedynamicznych”, które mają wpływ na kształtowanie się i utrzymywanie objawów; 3) omówienie centralnego intrapsychicznego konfliktu i aktywowanego patomechanizmu na podstawie założeń wybranej koncepcji, np. teorii relacji z obiektem, psychologii ego bądź psychologii self; 4) wskazanie na rodzaj przeniesienia negatywnego i pozytywnego w relacji terapeutycznej, które mogą stać się źródłem oporu. Model struktury i zagadnień ważnych dla całościowego opracowania przypadku stał się źródłem wielu inspiracji i nowych pomysłów także dla postępowania diagnostycznego wobec dzieci i młodzieży (np. McWilliams, 2012; Cierpiałkowska, Soroko i Jóźwiak, 2017).

Model opracowania przypadku zaproponowany przez Perry’ego został rozwinięty i uszczegółowiony przez Richarda Summersa i Jacques’a Barbera (2014), którzy podkreślali, że dobre opracowanie charakteryzuje się wyższym poziomem wnioskowania niż wywiad, a język opisu powinien być prosty i zrozumiały. Autorzy polecali jego wykorzystanie w przypadku wnioskowania o zaburzeniach psychicznych i zachowania u dzieci i młodzieży. Dalej przedstawiono charakterystykę czterech głównych części opracowania przypadku, które w swej istocie są podobne do elementów wyodrębnionych przez Perry’ego.

Część 1. Ogólna charakterystyka i dane identyfikacyjne osoby. Część ta zawiera krótką, ogólną charakterystykę badanego oraz opis podstawowego problemu, objawów zaburzeń, które pojawiały się w ciągu życia i występują aktualnie. Ponadto informacje o najistotniejszych czynnikach predysponujących do wystąpienia zaburzenia, zdarzeniach aktywujących objawy i czynnikach neurologicznych. Ważne jest wskazanie na mocne strony indywidualne i środowiskowe badanego. Ta część powinna się kończyć sprecyzowaniem, jaki problem pacjenta będzie wyjaśniany w toku postępowania diagnostycznego.

Część 2. Opis czynników niedynamicznych. Obejmuje całe spektrum istotnych czynników o charakterze biologicznym i konstytucjonalnym, takich jak: zaburzenia psychiczne w rodzinie, podatność genetyczna i neurobiologiczna oraz choroby somatyczne, które mogły mieć wpływ na funkcjonowanie OUN. Ponadto oddziaływania środowiskowe i rodzinne, w tym wydarzenia traumatyczne i stresowe, które mogły wpłynąć na zwiększenie ryzyka powstania zaburzeń. W tej części zamieszcza się także inne informacje – na temat przebiegu rozwoju, cech temperamentu i ewentualnych zmian w zakresie reagowania emocjonalnego, psychopatologii w okresie dzieciństwa, stanów subklinicznych i reagowania na leczenie, jeśli takowe w przeszłości było podjęte (farmakoterapię i psychoterapię).

Część 3. Psychodynamiczne wyjaśnienie głównych konfliktów. Wyjaśnienie głównych konfliktów występujących u dziecka lub adolescenta pozostaje w ścisłym związku ze zgłaszanym problemem i jego zdefiniowaniem na jednym z czterech poziomów: wewnątrzpsychicznym, relacyjno-systemowym, rozwojowym (powiązanym z cyklem życia i zadaniami rozwojowymi) bądź stopniem adaptacji do ograniczeń neurobiologicznych (zob. blok rozszerzający 6.4). Jest to główna część psychodynamicznego opracowania przypadku i powinna zawierać: 1) pokazanie przebiegu wyłaniania się podstawowych problemów i powiązanych z nimi konfliktów intrapsychicznych; 2) przedstawienie tych problemów i głównych konfliktów wraz z wnioskowaniem opartym na założeniach wybranej koncepcji psychodynamicznej (np. teorii relacji z obiektem, psychologii ego czy psychologii self), ze szczególnym zwróceniem uwagi na świadome i nieświadome pragnienia i motywy, mechanizmy obronne, zachowania i związane z nimi trudności rozwojowe; 3) pokazanie związków między ważnymi wydarzeniami życiowymi z dzieciństwa i wydarzeniami bieżącymi a głównymi, powtarzającym się tematami w konfliktowych relacjach interpersonalnych (core conflictual relationship theme, CCRT); 4) opisania ważnych podmiotowych i środowiskowych zasobów i ich związków z doświadczanymi problemami i trudnościami. Opis powinien także zawierać wyjaśnienia wpływu czynników niedynamicznych na kształtowanie się i aktywowanie konfliktów intrapsychicznych i ich oddziaływania na doświadczanie Ja i innych osób oraz relacji z nimi.

BLOK ROZSZERZAJĄCY 6.4. Poziomy definiowania problemu pacjenta

Problem zgłaszany przez osobę może być definiowany i wyjaśniany na wielu poziomach analizy, z których cztery następujące wydają się najistotniejsze:

1. Poziom wewnątrzpsychiczny. Jest najbardziej zgodny z założeniami koncepcji i modeli psychodynamicznych, w których podłoże zaburzeń psychicznych i zachowania wyjaśnia się konfliktem potrzeb, motywacji i pragnień oraz pojawiających się w wyniku nieświadomych, kompromisowych ich rozstrzygnięć formacji kompensacyjnych. Problem jest następstwem dysfunkcjonalnej adaptacji, która w procesie terapii powinna przyjąć inną, bardziej przystosowawczą postać. Rdzeń konfliktu wewnątrzpsychicznego ujawnia się w postaci powtarzających się, sztywnych wzorców zachowania, utrzymywania niesatysfakcjonujących relacji i aktywności.

2. Poziom relacyjny/systemowy. Problem pacjenta, zwłaszcza jego aktywowanie i utrzymywanie się, jest odnoszony do ważnych relacji ze znaczącymi osobami. Wyjaśnia się, jakie zachowania innych osób aktywują wewnętrzną relację self z obiektem oraz jak ta aktywowana reprezentacja wpływa na zachowania pacjenta wobec tej osoby. W procesie terapii ważne będzie uświadomienie przez pacjenta jego sposobów reagowania na pojawiające się zachowania innych, a dokładnie na nadane im znaczenie poprzez aktywujące się intrapsychiczne reprezentacje self w relacji z obiektem.

3. Poziom rozwojowy związany z etapem w cyklu życia. Problem definiuje się w kontekście doświadczanych na różnych etapach życia wydarzeń stresowych i przeżywanych kryzysów, które mogą mieć charakter zagrożenia, straty lub wyzwania oraz mniej lub bardziej adaptacyjnych sposobów radzenia sobie z nimi. Zgodnie z założeniami podejścia psychodynamicznego konflikt wewnątrzpsychiczny i kompromis mogą być przeszkodą w adaptacyjnym radzeniu sobie z wyzwaniami rozwojowymi.

4. Poziom adaptacji do ograniczeń neurobiologicznych. Problem dziecka bądź adolescenta jest opisywany w kontekście różnych ograniczeń i podatności biologicznej, np. podatności temperamentalnej w postaci zbyt niskiej lub wysokiej wrażliwości, tendencji do hamowania reakcji, impulsywności czy skłonności do przeżywania wielu negatywnych emocji. Mogą to też być różne biologicznie i konstytucjonalnie uwarunkowane schorzenia związane z rozwojem i dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego obserwowane np. u wcześniaków na kolejnych etapach życia.

Każdy z opisanych poziomów definiowania i opisywania problemu dziecka bądź adolescenta wnosi inną wiedzę o jego funkcjonowaniu, co umożliwia też wskazanie na inne mocne i słabe strony danej osoby. Opracowując przypadki dzieci z zaburzeniami psychicznymi i zachowania, należy odnieść ich rozwój osobowości do okresu życia i ewentualnych kryzysów rozwojowych. Każdy okres rozwojowy, a zwłaszcza dojrzewania, obfituje w różnorodność kryzysów i problemów, które dotyczą poczucia własnej tożsamości, radzenia sobie z gwałtownymi i zmieniającymi się nastrojami i emocjami oraz relacjami społecznymi zarówno z rówieśnikami, jak i dorosłymi.

Źródło: opracowano na podstawie Summers i Barber, 2014.

W zakresie czynników niedynamicznych Summers i Barber (2014, s. 212) podkreślają znaczenie aktualnej wiedzy klinicysty na temat uwarunkowań biologicznych i środowiskowych niektórych zaburzeń psychicznych w dzieciństwie. Za niezbędne i konieczne uznają wykorzystanie wiedzy z badań naukowych na temat ścieżek rozwoju psychospołecznego, wyznaczonych interakcją czynników neurobiologicznych, podmiotowych i środowiskowych. Na przykład badania jednoznacznie pokazują, że dziecko ze zrównoważonym temperamentem inaczej reaguje na niezaspokojenie potrzeb więzi i bliskiego kontaktu niż dziecko z trudnym temperamentem (zob. rozdz. 5.2).

Wybór koncepcji lub modelu teoretycznego, którego założenia będą podstawą do opisania i wyjaśnienia wskazanych wcześniej aspektów funkcjonowania intrapsychicznego badanych, powinien być podyktowany „mocą wyjaśniającą” owej koncepcji w kontekście problemów i trudności dziecka lub adolescenta. Im młodsze dziecko, tym większe zastosowanie w wyjaśnianiu jego problemów emocjonalnych lub zachowania może mieć teoria bezpiecznych i pozabezpiecznych stylów przywiązania, im starsze zaś – psychologia self oraz teoria relacji z obiektem. Zarówno koncepcje wewnętrznych modeli operacyjnych przywiązania i ich wpływu na mechanizmy regulacji emocji, jak i założenia teorii relacji z obiektem w zakresie przekształcania się reprezentacji self z obiektem w fazie separacji-indywiduacji zostały szczegółowo przedstawione w rozdziale 4 podręcznika. Wybór koncepcji powinien pozostawiać w związku z oceną stopnia rozwoju umysłu/osobowości dziecka. Opisując przejawy behawioralne zjawiska różnicowania się pozytywnej i negatywnej reprezentacji self-obiekt, a następnie integracji pozytywnej i negatywnej reprezentacji self oraz pozytywnej i negatywnej reprezentacji obiektu, należy zwrócić uwagę na procesy introjekcji, identyfikacji i internalizacji doświadczeń związanych z realnymi znaczącymi osobami w życiu dziecka i adolescenta. Procesy te pomagają wyjaśnić, z jakimi wewnętrznymi obiektami dziecko żyje oraz w jakich ważnych relacjach w przeszłości i teraźniejszości mogą się nasilać lub osłabiać konflikty intrapsychiczne i mechanizmy obronne (Kernberg i in., 2000).

Część 4. Reakcja na sytuację terapeutyczną. Diagnozowanie powinno obejmować zarówno informacje na temat historii korzystania dziecka z psychoterapii na wcześniejszych etapach życia, jak i określenia prawdopodobnych przeniesieniowych jego reakcji w relacji z terapeutą. Oprócz tego warto postawić hipotezy na temat mocnych stron, tj. zasobów dziecka, które mogą się ujawnić i wspierać jego udział w psychoterapii. Jest to ta część opracowania przypadku, która jest uzupełniania w całym procesie leczenia.

Dla większej przejrzystości w opracowaniu przypadku Summers i Barber (2014) przedstawili arkusz psychodynamicznej oceny osoby zgłaszającej się na psychoterapię. Poszczególne jego pola uzupełnia się nie tylko podczas postępowania diagnostycznego, lecz także oddziaływań terapeutycznych. W tabeli 6.2 przedstawiono arkusz psychodynamiczny opracowania przypadku Amelii.

TABELA 6.2. Arkusz psychodynamicznego opracowania przypadku Amelii

Źródło: opracowano na podstawie Summers i Barber, 2014, odwołując się do przypadku Amelii.

Treści zawarte w arkuszu pacjenta powinny umożliwić diagnozującemu całościowe psychodynamiczne opracowanie przypadku, składającego się z czterech głównych części (zob. wcześniej). Odwołując się do informacji zawartych w tabeli 6.2, dalej przedstawiono w formie opisowej psychodynamiczną diagnozę całościową zdrowia psychicznego Amelii.

Opracowanie przypadku Amelii w ujęciu psychodynamicznym

Ogólna charakterystyka. Amelia ma 13 lat, ma młodszą o mniej więcej 4 lata siostrę, w okresie przedszkolnym była wychowywana przez babcię, później przez oboje rodziców. Ojciec od narodzin córki dystansuje się od podejmowania zadań rodzicielskich; większość obowiązków przejęła matka. Po urodzeniu siostry u Amelii zaczęły się pojawiać zachowania skupiające, wymuszające uwagę matki, co powoduje jej złość i niechęć. Zdaniem rodziców adaptacja do przedszkola przebiegała bez większych zakłóceń, natomiast Amelia podkreśla kłopoty w relacjach z dziećmi, które przeżywa jako zagrażające. Jej sytuacja rodzinna i emocjonalna uległa zmianie wraz z narodzinami siostry Moniki. Amelia domagała się wtedy większej uwagi od matki, która wychowuje dwójkę dzieci bez wsparcia ze strony męża. Okres szkolny wiąże się z coraz większymi wymaganiami matki i jej nieustanną presją na coraz większe osiągnięcia szkolne. Amelia jest bardzo dobrą uczennicą, wygrywa olimpiady przedmiotowe, uprawia różne sporty. Wykazuje zainteresowanie niektórymi przedmiotami, matka jednak wymaga, żeby osiągała jeszcze wyższe wyniki ze wszystkich przedmiotów. Amelia ma bardzo „nierówne” relacje z rówieśnikami, czasami ma poczucie, że jest dla nich atrakcyjną osobą, innym razem myśli o nich bardzo krytycznie bądź jest przekonana, że odnoszą się do niej krytycznie. Izoluje się i nie jest w stanie rozmawiać z kimkolwiek. Podobne stany przeżywa z chłopakiem.

Opis czynników niedynamicznych i podstawowych problemów. Amelia urodziła się w sposób naturalny, jednak podczas porodu doszło do niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego, co mogło spowodować pewną podatność na wystąpienie problemów adaptacyjnych związanych np. z zakłóceniami procesu pobudzenia i hamowania. Pierwsze miesiące życia spędziła z matką, ale gdy skończył się urlop macierzyński, wychowywała ją babcia. Do okresu przedszkolnego Amelia rozwijała się prawidłowo, pierwsze trudności w relacjach z rówieśnikami przeżywała w przedszkolu. Narodziny siostry to dla niej duży stres, miała poczucie utraty ważności i bliskości z matką. Próbowała zabiegać o jej uwagę i opiekę, ale wzbudzała raczej złość i niechęć. Matka uważała, że Amelia powinna się zajmować siostrą i pomagać jej w wychowaniu drugiego dziecka. Ojciec pozostaje niezainteresowany sprawowaniem funkcji rodzicielskich, jest skoncentrowany na pracy i przyjemnościach. We wczesnym okresie szkolnym matka stała się coraz bardziej kontrolująca, wymagająca i restryktywna (ten stan utrzymuje się również aktualnie). Dokonuje negatywnego naznaczenia Amelii („robi na złość”, „niszczy rodzinę”), podkreślając „idealność” młodszej córki Moniki. W domu wprowadziła system kar, który polega na odbieraniu córkom różnych przyjemności. O ile w pierwszym okresie Amelia starała się zaskarbić uwagę i pozytywne zainteresowanie matki, o tyle obecnie jest bardziej złośliwa i łatwo wybucha gniewem, kłóci się. W okresie wczesnoszkolnym u Amelii pojawiły się: lęk separacyjny w postaci ciągłego niepokoju i obsesji, że coś może się stać jej bądź członkom rodziny, oraz moczenie nocne. Po kilku sesjach terapeutycznych jej stan się poprawił, natomiast rodzice przerwali leczenie, gdy otrzymali propozycję zastanowienia się nad stylem sprawowania funkcji rodzicielskich.

Aktualnie Amelia znajduje się w okresie średniej adolescencji, w którym zachodzą różne zjawiska i procesy związane z kształtowaniem poczucia tożsamości, nabywaniem większej samodzielności, kompetencji szkolnych oraz budowaniem bardziej trwałych relacji partnerskich, opartych na atrakcyjności interpersonalnej. Jej stany emocjonalne są zmienne, przeżywa wiele negatywnych emocji, a w stanach skrajnych samookalecza się. Przejawia naprzemiennie zachowania opozycyjno-buntownicze oraz stany lękowo-depresyjne. Nie potrafi utrzymać bardziej stałych relacji z rówieśnikami, uchodzi za „dziwną”, chociaż jest zapraszana na towarzyskie imprezy. Ma chłopaka, wobec którego czasami zachowuje się agresywnie i poniżająco. Osiąga wysokie wyniki w nauce, zdobywa pierwsze miejsca i wyróżnienia na olimpiadach przedmiotowych. Jest systematyczna i bardzo pracowita.

Psychodynamiczne wyjaśnienie konfliktów. Trajektoria rozwoju psychospołecznego Amelii w okresie wczesno- i średnioszkolnym ulegały zmianom w znaczącym stopniu pod wpływem braku wystarczającego dostrojenia się matki/ojca do przeżywanych przez córkę stanów motywacyjnych i afektywnych. Rodzice są bardziej skoncentrowani na kontrolowaniu i zmuszaniu córki do postępowania zgodnego z ich oczekiwaniami niż na zaspokajaniu jej pragnień i odzwierciedlaniu przeżywanych uczuć. W okresie przedszkolnym i wczesnoszkolnym funkcjonowanie psychospołeczne dziewczynki pozostawało bardziej pod wpływem lękowego, a następnie lękowo-unikającego przywiązania. Postawiono hipotezę, że na skutek niedostrojenia się matki, zwłaszcza po narodzinach drugiego dziecka, do potrzeb i pragnień zależnościowych córki, doszło u niej do nasilenia lęków związanych z odrzuceniem i agresją ze strony innych osób (obiektów więzi). W konsekwencji zintrojektowania tych negatywnych relacji z matką prawdopodobnie nastąpiło zahamowanie procesu różnicowania się pozytywnej i negatywnej reprezentacji self-obiekt oraz utrwalanie się bardziej prymitywnych mechanizmów obronnych. U matki przeciążonej sprawowaniem opieki nad dziećmi i jej wymaganiami względem siebie w tym obszarze prawdopodobnie aktywowało się rozszczepienie i projekcja aspektu pozytywnego na młodszą, bardziej spokojną i uległą córkę („idealne dziecko”), aspektu negatywnego zaś, agresywnego (pobudzanego przez męża i/lub obie córki) – na starszą jako źródła jej wyczerpania i lęków. Amelia z jednej strony przeciwstawiała się identyfikacji z projekcjami matki, z drugiej zaprzeczała impulsom agresywnym skierowanym do niej i wyprojektowywała je na młodszą siostrę, prześladując ją na wiele sposobów. W tym okresie życia Amelia wobec rodziców przyjmowała pozycję uległą i podporządkowaną, w późniejszym okresie – bardziej zdystansowaną. W pierwszych klasach nauki szkolnej próbowała kolejny raz zdobyć uznanie i aprobatę ze strony matki, która jednak miała coraz wyższe oczekiwania co do sukcesów córki. Nie była w stanie uznać i docenić osiągnięć córki, żądając od niej coraz więcej i nie udzielając wystarczającego wsparcia emocjonalnego. U Amelii zaczęły się pojawiać stany lękowe i obsesyjne (np. lęk przed tym, że rodzicom coś może się stać), prawdopodobnie w obronie przed uświadomieniem konfliktu między potrzebą zależności a wściekłością na matkę za jej odrzucenie i pomniejszanie poczucia wartości i ważności. Ponieważ ośmioletnia Amelia nie była w stanie kontrolować swojego zachowania i impulsów, w obronie przed nimi pojawiły się symptomy w postaci obsesji i kompulsji. Oddalanie się od matki nasilało u Amelii lęk, że pozostanie zupełnie sama, miała bardzo małe możliwości przywoływania pozytywnej reprezentacji matki. Lęk i poczucie osamotnienia aktywizowały również głębokie poczucie dziewczynki, że to ona może być winna złym relacjom, czy to z powodu swych zbyt dużych potrzeb, czy pragnień pozostania dzieckiem, które w jakiś sposób rozczarowuje matkę. Objawy powodowały zmniejszenie lęku, stanowiły jednak istotną przeszkodę w dalszym rozwoju. Być może symptomy to także imitacja obsesyjnych obron matki.

W adolescencji linia rozwoju Amelii i aktywowany patomechanizm ulega zmianie, bardziej widoczne stają się naprzemienne wybuchy gniewu lub wycofania się z relacji, co wskazuje na częstsze aktywowanie się przywiązania lękowo-ambiwalentnego. Jej wewnętrzny świat na skutek utrzymującego się rozszczepienia obiektu i self nadal pozostaje pod wpływem albo złych, albo idealnych obiektów oraz albo złego, albo idealnego Ja. Świat, na skutek projekcji złego obiektu, jest pełen niebezpiecznych postaci albo postaci kontrolujących i wymuszających, przed którymi trzeba się ukryć lub z którymi trzeba walczyć (fantazje Amelii o zemście na dzieciach z przedszkola, przekleństwa pod adresem nauczycieli, „sceny” urządzane w domu). Projekcja służy temu, żeby poczuć się lepiej, Amelia pozbywa się wówczas okropnych, prześladowczych uczuć, prowokuje sytuacje, w których może opuścić klasę szkolną, lub izoluje się na przerwach w toalecie. Próbuje w dość konkretny, fizyczny sposób zwiększyć dystans od nękających ją nieprzyjemnych uczuć, które dzięki projekcji może wyrzucić z siebie na zewnątrz i w ten sposób doznać pewnej ulgi. W sytuacjach konfliktowych bardziej radzi sobie poprzez odreagowania (acting-out) niż myślenie. Łatwość w przechodzeniu do działania w adolescencji w przypadku Amelii wydaje się jedyną formą pozbycia się napięcia, ponieważ jej matka nie mentalizowała jej przeżyć. Procesy dojrzewania fizycznego mogą powodować u Amelii fantazje o przemijaniu dziecięcego ciała, a razem z tym procesem fantazjowanie o konieczności porzucenia zależności na rzecz większej odrębności. Nieświadome oczekiwanie na doświadczenie responsywności matki i poczucie pełnej z nią jedności może powodować silne negatywne emocje, które dziewczynka rozładowuje poprzez ataki na własne ciało, samookaleczając się lub stosując używki. Ani Amelia, ani jej matka nie były w stanie świadomie znieść swojej zależności i niezależności, formułując reakcje przeciwne w postaci nadmiernej kontroli i dominacji.

Poziom różnicowania i integracji osobowości jest u dziewczynki jeszcze niski, co wpływa na jej trudności w odnoszeniu wyobrażonego obrazu siebie do zewnętrznej rzeczywistości. Uwidacznia się to w relacji z rówieśnikami, kiedy Amelia unika bezpośredniego kontaktu, bazując jedynie na fantazjach o sobie. Ma też trudność z uzyskiwaniem gratyfikacji, ponieważ nie jest w stanie zaspokajać swoich potrzeb, co jeszcze pogłębia jej frustrację oraz sprzyja negatywnym projekcjom na rówieśników i chłopaka. Wydaje się, że wynika to z wcześniejszych okresów w rozwoju, kiedy jej potrzeby separacyjne i różnicowania się nie były odpowiednio rozpoznawane przez otoczenie. Z towarzyszącymi dorastaniu zmianami i współwystępującymi lękami Amelia radzi sobie poprzez rozszczepienie, projekcję, acting-out. Trudno jest jej przeżywać pełną gamę uczuć: głównie doświadcza uczuć wściekłości związanej z frustracją oraz lęk. Wobec świata Amelia przyjmuje bardziej postawę atakującą i walczącą albo izolacji i zatapiania się we własnych fantazjach. Dziewczynka ma pewną zdolność do samoobserwacji, ale trudno jej zrozumieć samą siebie. W związku z niskim poziomem integracji osobowości trudno jej łączyć wydarzenia zewnętrzne, pobudzane popędy i impulsy oraz współwystępujące z nimi emocje z możliwością myślenia o nich i rozumienia własnych reakcji, które z kolei wpływają do pewnego stopnia na reakcje innych osób na nią.

Reakcja na sytuację terapeutyczną. Można się spodziewać, że Amelia zareaguje pozytywnie na relację terapeutyczną i stworzy z terapeutą silny sojusz ukierunkowany na zmianę. Sojusz może się załamywać wraz z pojawieniem się frustracji w utrzymywaniu fantazji o bliskości i więzi, a także projekcji negatywnych aspektów własnego Ja lub obiektów na terapeutę. To negatywne przeniesienie staje się szansą na uświadomienie przez Amelię podstawowego konfliktu między pragnieniami fuzji oraz separacji i indywiduacji.

Reakcja na sytuację terapeutyczną rodziców – rodzice uznali, że problem leży po stronie córki, nie widzieli konieczności zmiany swoich zachowań w relacji z Amelią i stylu sprawowania funkcji rodzicielskich.

Źródło: opracowanie Lidia Cierpiałkowska, Iwona Jóźwiak.

Diagnozowanie w podejściu psychodynamicznym, podobnie jak w innych koncepcjach psychologicznych wyjaśniających patomechanizm i patogenezę zaburzenia psychicznego, jest kontynuowany przez cały proces terapii. Koncentruje się wówczas na śledzeniu wpływu konkretnych interwencji terapeutycznych na świadomość siebie i otaczającej rzeczywistości oraz diagnozowaniu zmian pojawiających się pod wpływem psychoterapii w zakresie wspólnie uzgodnionych z pacjentem celów.