Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 69

W podejściu poznawczo-behawioralnym opracowanie przypadku (case conceptualization) to szczególny rodzaj zastosowania wiedzy nomotetycznej jako podstawy zrozumienia indywidualnego (idiograficznego) utrzymywania się u osoby zaburzeń psychicznych, nazywanych nieprzystosowawczymi zachowaniami (Persons i Tompkins, 2007). Diagnozowanie jest w tym podejściu procesem ciągłym i polega z jednej strony na opisaniu i wyjaśnieniu przeszłych (dystalnych) i bieżących (proksymalnych) uwarunkowań zachowania, z drugiej zaś na analizie reakcji na interwencje terapeutyczne oraz zachodzących w procesie terapii zmian u dzieci i ich rodziców. Najbardziej ogólne założenie koncepcji poznawczo-behawioralnych głosi, że człowiek uczy się nieprzystosowawczych zachowań w podobny sposób jak zachowań adaptacyjnych. Do wyjaśnienia powstawania i utrzymywania się objawów zaburzeń psychicznych, czyli nieprzystosowawczych zachowań, najczęściej wykorzystuje się w diagnozowaniu: 1) wiedzę o warunkowaniu oraz znaczeniu nagradzania i karania; 2) twierdzenia koncepcji i wyniki badań nad społecznym uczeniem się; 3) wiedzę o kształtowaniu się schematów poznawczych i współwystępujących z nimi zniekształceń poznawczych, które mogą mieć mniej lub bardziej adaptacyjny charakter (Górska i Jasielska, 2016a; Prochaska i Norcross, 2006). Podejście poznawczo-behawioralne nie jest jednorodnym kierunkiem, zawiera różne ujęcia, w ramach których tworzy się nie tylko założenia dotyczące praktyki terapeutycznej, lecz także podstawy konceptualizowania przypadku, które uwzględniają istotne założenia owego ujęcia. Pomijając pewne szczegóły, powszechnie przyjmuje się, że opracowanie przypadku, zgodnie z nazwą tego podejścia, zawiera dwa elementy: pierwszy koncentruje się na analizie funkcjonalnej zachowania, drugi – na analizie schematów poznawczych (przekonań) u dzieci, rodziców i innych znaczących osób w ich życiu. Opracowania przypadku na potrzeby terapii, obejmującego wyjaśnienie źródeł i mechanizmu kształtowania i utrzymywania się nieprzystosowawczych zachowań, można dokonać na poziomie mikro i makro. Poziom mikro obejmuje analizę dysfunkcjonalności zachowania, a poziom makro – analizę uwarunkowań problemu zarówno na poziomie zachowania, jak i schematów poznawczych (ich trzech elementów: przekonań kluczowych, przekonań pośredniczących i automatycznych myśli), w którym za punkt wyjścia przyjmuje się zgłoszony przez pacjenta problem.Kwestią dyskusyjną pozostają nadal zagadnienia formuły, która powinna leżeć u podstaw integrowania wiedzy pochodzącej z analizy funkcjonalnej zachowania oraz z analizy schematów i zniekształceń poznawczych konkretnych osób (Finch, Lochman, Nelson i Roberts, 2012; Persons i Tompkins, 2007; Tarrier, 2006).

Zachowania nieprzystosowawcze, zdaniem Geralda Coreya (2005), charakteryzują się: 1) sztywnością reakcji, przejawiającą się uporczywym powtarzaniem tych samych zachowań, mimo braku oczekiwanych efektów, w konsekwencji odpowiedzi na niektóre bodźce w sytuacji, z pominięciem pozostałych; 2) autodestrukcyjnością zachowań, czyli powtarzaniem zachowań, które powodują cierpienie; 3) niezgodnością lub niedopasowaniem do wymagań społecznych i/lub kulturowych, co skutkuje negatywnymi wzmocnieniami, będącymi źródłem wielu negatywnych emocji. Ponadto wskazuje się jeszcze na trzy cechy zachowań dezadaptacyjnych: 1) nadmiar – zachowanie samo w sobie jest przystosowawcze, ale jego częstość staje się źródłem problemów i trudności (reakcja płaczem na każdą frustrację i niedogodność w relacji z rówieśnikami); 2) deficyt – niedobór zachowań przystosowawczych w wyniku np. braku okazji lub modeli do uczenia się umiejętności społecznych i interpersonalnych; 3) nieodpowiedniość – reakcje nieadekwatne w konkretnej sytuacji, np. rzucanie się na ziemię ze złości po 5.–6. roku życia (Prochaska i Norcross, 2006).

Ogromny wpływ na sformalizowanie procedury opracowania przypadku w podejściu poznawczo-behawioralnym wywarła Jacqueline B. Persons (2007), która próbowała pokazać, jak korzystając z wiedzy o psychologicznych mechanizmach utrzymywania się symptomów zaburzenia, można wyjaśnić związki między analizą funkcjonalną zachowania a schematami poznawczymi. W modelu konceptualizowania przypadku, nawiązującym do propozycji Frederica Kanfera i George Saslowa (1965, s. 534–535), Persons wyodrębniła sześć faz procesu, które obejmują takie działania, jak: 1) stworzenie listy problemów nieprzystosowawczych zachowań (w przypadku dzieci i młodzieży obejmuje ona nie tylko trudności doświadczane przez nich, lecz także te zgłaszane przez rodziców i nauczycieli); 2) opisanie mechanizmów, które leżą u podstaw zgłaszanych problemów (analiza funkcjonalna zachowań); 3) zidentyfikowanie następstw (skutków) aktywowania się opisanych mechanizmów jako źródła kolejnych problemów i trudności u dzieci; 4) wskazanie na poznawcze źródła obecnych problemów (zarówno w przekonaniach dziecka, jak i rodziców, nauczycieli); 5) wyjaśnienie genezy (czynniki biologiczne i społeczno-kulturowe) i mechanizmu nieprzystosowawczych zachowań we wczesnym życiu dziecka; 6) przewidywanie przeszkód w przebiegu terapii oraz zagrożeń, co do możliwych do uzyskania efektów leczenia. Centralnym elementem procesu formułowania przypadku, zdaniem Persons (2007), jest opisanie i zrozumienie czynników i mechanizmów psychologicznych leżących u ich podstaw, czyli schematów poznawczych i zniekształceń w przetwarzaniu informacji, chociaż diagnozujący powinien poświęcić stosowną uwagę zdarzeniom poprzedzającym (antecedent) i konsekwencjom zgłaszanych problemów.

Funkcjonalna analiza zachowania to integracja wyników badań uzyskanych od różnych podmiotów, która ma odzwierciedlać funkcjonalne zależności między zmiennymi ważnymi dla procesu terapii, czyli związki między zidentyfikowanymi problemami i celami dziecka/adolescenta/rodziny, ich konsekwencjami, a także czynnikami leżącymi u źródeł owych problemów i czynnikami pośredniczącymi (Haynes i O’Brien, 2000). Analiza funkcjonalna obejmuje pięć kroków; są to:

1) identyfikacja problemu/celu zachowań (B) oraz jego częstości, czasu trwania i nasilenia, z jakim dane zachowanie występuje;

2) klaryfikowanie konsekwencji, następstw (C) postępowania, przy jednoczesnym stawianiu pytania o typ mechanizmu podtrzymującego owo zachowanie – czy ma ono charakter wzmacniający (np. gdy córka płacze, zawsze dostaje słodycze) czy awersyjny, pozwala na uniknięcie czegoś nieprzyjemnego (np. gdy córka wieczorem płacze, ojciec pozwala jej nie myć zębów);

3) zidentyfikowanie zdarzenia poprzedzającego (A) bądź warunków pojawienia się motywacji, która znajduje się u podłoża problemu/celu zachowania;

4) opisanie zależności między A→B→C.

5) opisanie następstw/skutków (C) definiowanych jako nieprzewidziane konsekwencje – jako wzmocnienie, kara, sankcje, ucieczka lub uniknięcie; czy problem/zachowanie zwiększa się lub zmniejsza w wyniku konsekwencji? (zob. Finch, Lochman, Nelson i Roberts, 2012, s. 42–43; ryc. 6.7).

RYCINA 6.7. Analiza funkcjonalna zachowań

Źródło: opracowanie własne.

Opisany proces, który polega na zrozumieniu i wyjaśnieniu procesu uczenia się powtarzania nieprzystosowawczych zachowań dzieci i młodzieży, powinien być powtarzany, jeśli występuje więcej niż jedna nieprzewidziana okoliczność konkretnego zachowania. Wychodząc poza behawioryzm i teorię uczenia się, w podejściu poznawczo-behawioralnym zakłada się, że po sklasyfikowaniu i opisaniu zachowań pojawia się pytanie o jego związki ze schematami poznawczymi i zniekształceniami poznawczymi.

Założenia terapii poznawczej zaburzeń psychicznych Aarona Becka (Pretzer i Beck, 2005) pozwoliły na opisanie i wyjaśnienie mechanizmów i procesów utrwalających nieprzystosowawcze zachowania. W poznawczym modelu błędnego koła ABC, opisanym przez Alberta Ellisa (Ellis, David i Lynn, 2009), sformułowano ogólną tezę o mechanizmie funkcjonowania człowieka – osoba doświadcza nieprzewidywalnego zdarzenia (A), które aktywuje jej przekonania (B), a one prowadzą do emocjonalnych, fizycznych, behawioralnych i poznawczych konsekwencji (C). Reinterpretacja modelu behawiorystycznego ABC przez Ellisa na trwałe wprowadza do wyjaśnienia procesu uczenia się i utrwalania symptomów poznawcze procesy i struktury psychiczne. Sekwencja ta ma charakter uniwersalny i powszechny, problem powstaje wówczas, gdy pojawiające się dezadaptacyjne treści poznawcze nie są przelotne, a są bardziej trwałe i mają dysfunkcjonalny wpływ na zachowania. Błędne koło ABC z modelu Ellisa zostało zastąpione w koncepcji Becka mechanizmem podtrzymującym zaburzenie, a miejsce przekonań (B) zajęły automatyczne myśli.

Główną, najważniejszą strukturą poznawczą w koncepcji Becka (1967) jest schemat poznawczy, a jego aspekty treściowe (zawartość), formalne (budowa), strukturalne (organizacja wewnętrzna treści) i dynamiczne (gotowość do aktywacji) mają decydujący wpływ na zdrowie psychiczne osoby. Ich źródeł należy szukać w interakcji wrodzonych predyspozycji (czynników biologicznych) i środowiskowych; treści są przyswajane poprzez pojawiające się w ważnych relacjach interpersonalnych doświadczenia na temat siebie i świata na różnych etapach życia, zwłaszcza w dzieciństwie. W psychologii poznawczej nie istnieje całościowy model rozwoju psychospołecznego, w którym na poszczególnych etapach można by wskazać na konkretne czynniki ryzyka, zmieniające jego trajektorię w kierunku zaburzenia psychicznego, dlatego wykorzystuje się ogólny ich podział na czynniki dystalne i proksymalne. Źródła powstania dysfunkcjonalnych schematów poznawczych określa się mianem przyczyn dystalnych, natomiast mechanizm utrzymywania się konkretnych symptomów – przyczynami sprawczymi, proksymalnymi.

Trójpoziomowa, do pewnego stopnia hierarchiczna struktura schematów poznawczych zawiera wzajemnie od siebie zależne przekonania kluczowe, przekonania pośredniczące oraz myśli automatyczne. Są one w różnym stopniu uświadamiane – najmniej przekonania kluczowe, najbardziej automatyczne myśli. Gdy przekonania kluczowe mają charakter negatywnych, sztywnych i niepodważalnych przekonań o sobie, innych ludziach i świecie, wtedy są źródłem równie sztywnych i powtarzalnych nieprzystosowawczych zachowań. Analizy kliniczne przekonań osób cierpiących na depresję pozwoliły Beckowi (2005) dokonać ich kategoryzacji w zależności od tego, z jakiej linii rozwoju motywacji się wywodzą. Jeśli z obszaru rozwoju relacji, to obejmują przekonania o niezasługiwaniu na miłość (np. „nikt mnie nie pokocha”, „nie zasługuję na miłość”, „jestem niechciana”), jeśli z obszaru kształtowania się tożsamości, to dotyczą przekonań o bezradności (np. „jestem do niczego”, „jestem słaba”, straciłam kontrolę”). Ich treść znajduje odzwierciedlenie w przekonaniach pośredniczących i automatycznych myślach. Przekonania pośredniczące, zwane warunkowymi, przyjmują postać sylogizmu warunkowego „jeżeli…, to…”, stwierdzeń nakazujących „musisz”, „należy” lub „powinienieś/naś”, postaw bądź zasad postępowania. Przekonania mogą mieć charakter kompensacyjny, ich treść jest przeciwstawna do treści przekonań kluczowych. Na przykład przekonanie kompensacyjne wobec „straciłem kontrolę” może przyjąć postać „jeśli zawsze będę wystarczająco czujny i zapobiegliwy…”, co chroni przed „…nic mnie nie zaskoczy i nikt się nie dowie, że straciłem kontrolę”. Z treści przekonań kluczowych i pośredniczących pochodzą myśli automatyczne, które mają charakter indywidualny, są najbardziej świadome i najłatwiej podlegają werbalizacji (szerzej zob. Beck, 2005; Górska i Jasielska, 2016a; Popiel i Pragłowska, 2008; por. opracowanie przypadku Amelii w podejściu poznawczo-behawioralnym).

Schematy poznawcze i składające się na nie przekonania mają charakter latentny; są aktywowane przez specyficzne, odpowiadające treściom przekonań wydarzenia życiowe. Dlatego zaburzenia psychiczne ujawniają się na różnych etapach życia. Na przykład przekonanie kluczowe „nie da się mnie pokochać” może pozostawać w postaci latentnej do okresu dojrzewania, a jest aktywowane pod wpływem wyłaniających się na tym etapie życia silnych pragnień i oczekiwań społecznych związanych z posiadaniem sympatii. Aktywowanie się przekonań kluczowych lub automatycznych myśli zazwyczaj pobudza silne emocje negatywne lub ogólny stan napięcia i doznań fizycznych. Aktywowany schemat uruchamia różne procesy poznawcze, które głównie polegają na kategoryzowaniu i interpretowaniu napływających informacji, w wyniku czego powstają zniekształcenia poznawcze.

Na tym etapie rozwoju modelu konceptualizowania przypadku w podejściu behawioralno-poznawczym Nicholas Tarrier i Rachel Calam (2002) zaproponowali nową formułę integracji informacji pochodzących z analizy funkcjonalnej zachowania i schematów poznawczych osób badanych. Wprowadzili do modelu konstrukt zwany „systemem dysfunkcjonalnym”, który na poziomie mikroanalizy odzwierciedla cyrkularne zależności między problemem (P), zdarzeniami poprzedzającymi (A) i skutkami zachowań (C), oraz znacznie szerzej, uwzględniając nie tylko założenia podejścia behawioralnego, lecz także poznawczego, zdefiniowali istotę AP(B)C. Przyjęto, że A to zarówno wydarzenia zewnętrzne, jak i pobudzenia wewnętrzne, pochodzące np. z aktywującego się przekonania bądź automatycznej myśli; P to nie tylko zachowanie, lecz także sposób myślenia, np. obsesyjne myśli; C to zarówno konsekwencje w relacjach z innymi ludźmi, jak i utrzymywanie się zniekształceń poznawczych (ryc. 6.8). Jednocześnie autorzy ci próbowali analizować związki między poznaniem, zachowaniem i emocjami, zakładając, że np. dysfunkcjonalne automatyczne myśli mogą być zdarzeniem poprzedzającym dla kolejnego symptomu lub konsekwencją jeszcze innego (zob. dalej koncepcję poznawczą nieprzystosowawczych zachowań). W makroanalizach punktem wyjścia do rozpoznania funkcjonowania dysfunkcjonalnego systemu jest ustalenie z pacjentem doświadczanego przez niego problemu, który będzie stanowił o zdefiniowaniu celu terapii. Podejście systemowe ma pewną przewagę nad podejściem linearnym, przyczynowo-skutkowym, ponieważ szerzej i bardziej kompleksowo ujmuje złożone interakcje między różnymi czynnikami i mechanizmami utrzymującymi problem (symptom).

RYCINA 6.8. Analiza nieprzystosowawczego zachowania w kontekście założeń o aktywowaniu się dysfunkcjonalnego systemu

Źródło: opracowanie własne na podstawie Tarrier, 2006, s. 7 i 9.

Odwołując się do założeń teorii homeostazy, pokazano, że mimo występowania w życiu wielu osób/dzieci zdarzeń stresowych, zarówno tych wewnętrznych, jak i zewnętrznych, oraz pojawienia się destabilizacji w ich funkcjonowaniu, u wielu rozpoczyna się naturalny proces odzyskiwania równowagi. Odbywa się on dzięki równoważeniu się czynników ryzyka i zasobów, a efektem owego balansu jest powrót do normalnego poziomu funkcjonowania. Dysfunkcjonalny system to taki, w którym zabrakło zasobów – indywidualnych, rodzinnych i pozarodzinnych, w konsekwencji skutecznie nie zadziałały korekcyjne sprzężenia zwrotne, co uniemożliwiło odzyskanie homeostazy (zob. ryc. 6.8).

Konceptualizacja przypadku Amelii na podstawie założeń podejścia poznawczo-behawioralnego

Nieprzystosowawcze zachowania zgłaszane przez rodziców Amelii i nią samą pozostają tylko do pewnego stopnia zgodne, co należy uwzględnić w terapii dziewczynki i rodziców.

Matka stwierdziła, że obecnie największym dla niej i rodziny problemem są zachowania agresywne i awanturnicze Amelii (wszczynanie kłótni i awantur); ciągłe jej pretensje i niezadowolenie; lekceważenie i nieprzykładanie się do obowiązków szkolnych z powodu zmęczenia i złego samopoczucia (matka nazywa to lenistwem) oraz samookaleczanie się. Ponieważ większość zgłaszanych aktualnie problemów trwa od czterech–pięciu lat, należy przyjąć, że bezpośrednim powodem zwrócenia się po pomoc ze strony rodziców jest pojawienie się symptomu samookaleczania się przez córkę.

Amelia raz uważała, że nie ma problemów, a po dłuższej rozmowie stwierdziła, że ma ich wiele, przede wszystkim, że się tnie i okalecza na różne sposoby (np. wyrywanie włosów) i nie panuje nad sobą (np. „wściekam się na wszystkich”), że nie może nawiązać bardziej trwałych relacji z rówieśnikami („wszystko psuję”), że nie potrafi poradzić sobie z ciągłymi wymaganiami i ograniczeniami ze strony matki, z jej wiecznymi pretensjami i brakiem zainteresowania „prawdziwymi” problemami, a także ze strony ojca, który jest skoncentrowany na sobie.

W rozwoju psychospołecznym Amelii można wyodrębnić trzy okresy: okres wczesno-przedszkolny przed narodzinami siostry, spostrzegany jako najlepszy z perspektywy braku kłopotów i problemów z córką; okres końcowy przedszkola i wczesnoszkolny, po urodzeniu siostry, w którym pojawiały się symptomy zaburzeń internalizacyjnych (np. okresu płaczu, fobie i lęki, moczenie nocne); okres średniej adolescencji, w którym zaczynają dominować eksternalizacja problemów, zwłaszcza w domu, oraz zachowania internalizacyjne, głównie lęki i obawy społeczne, izolowanie się, ciągłe zmęczenie.

Chociaż okres wczesnodziecięcy przez rodziców jest spostrzegany jako bezproblemowy, a Amelia – jako dziecko prawidłowo się rozwijające, które doskonale adaptuje się do zmieniających się warunków (oddanie do babci, pójście do przedszkola), to można postawić hipotezę, że zadziałały dwa czynniki ryzyka. Podczas narodzin Amelia doświadczyła niedotlenienia OUN, nieco później zaś została przerwana jej relacja z matką, która była przekonana, że oddanie dziecka pod opiekę babci przynosiło tylko dobre rezultaty. Uprawnione jest wysunięcie hipotezy, że niedotlenienie mogło wpłynąć na zaburzenia procesu hamowania i pobudzenia i pewną tendencję do dysregulacji emocjonalnej (długie okresy płaczu), natomiast postawa matki, przy braku zainteresowania ze strony ojca współuczestnictwem w pełnieniu funkcji rodzicielskich – na pomijanie potrzeb i emocji dziecka. Prawdopodobnie obecność i zainteresowanie babci pomagały Amelii radzić sobie z trudnymi emocjami związanymi z rozstaniami z matką.

Jednak dopiero po narodzinach siostry, w związku ze stresowymi doświadczeniami spowodowanymi skoncentrowaniem się rodziców na Monice i jednoczesnym pomijaniem potrzeb uzyskania opieki i wsparcia Amelii, doszło do nierównowagi, zaburzenia homeostazy między zasobami i czynnikami ryzyka, co poskutkowało załamaniem się jej linii rozwoju. Brak wsparcia ze strony rodziców w sytuacji pojawienia się siostry, ich poczucie przeciążenia wypełnianiem zadań rodzicielskich, jak i przekonania matki, że starsza córka powinna jej pomagać (niczego nie chcieć dla siebie), a czasami nawet zastępować ją w opiece nad Moniką (A), spowodowało u Amelii nasilenie zachowań absorbujących uwagę rodziców. Początkowo dziewczynka przejawiała pragnienia wprost, domagając się troski, wysłuchania i bliskości; gdy ten sposób nie przynosił oczekiwanych skutków, zaczęła się zachowywać coraz bardziej dezadaptacyjnie: straciła już wyuczone umiejętności zawiązane z samoobsługą, płakała „bez końca”, złościła się na siostrę (P). W różnych sytuacjach pojawiała się kompensacyjna strategia interpersonalna, polegająca na domaganiu się bezwzględnej obecności matki. Czasami matka ustępowała i poświęcała czas Amelii (C), czasami zaś była na nią zła, żywiąc przekonanie, że córka „robi jej to na złość”, bo domaga się zainteresowania, gdy ona jest zmęczona lub zajęta młodszą córką, Moniką (C). Nieprzystosowawcze zachowania Amelii z jednej strony zostały wzmocnione, czyli pojawiła się zachęta do ich powtarzania i nasilenia, z drugiej – były przyczyną negatywnych konsekwencji w postaci coraz gorszych relacji z matką, które wzmagały tendencje do nieefektywnych zachowań (MECHANIZM), podtrzymywanych przez dezadaptacyjne przekonania o sobie i świecie. Towarzyszyły temu przekonania warunkowe i strategie kompensacyjne („jeśli będę odnosić sukcesy, mama znowu będzie kochać mnie, zwracać na mnie uwagę”). Dezintegracyjny system dodatnich sprzężeń zwrotnych między sposobami zdobywania uwagi rodziców a ich negatywnymi konsekwencjami był prawdopodobnie wzmacniany przez kształtujące się w tym czasie przekonania na temat siebie, najbliższych i świata (ryc. 6.9).

RYCINA 6.9. Tworzenie się patomechanizmu internalizacji problemów i jego konsekwencje

Źródło: opracowanie własne.

Okres przedszkolny i wczesnoszkolny

Doświadczenia Amelii w relacjach z matką i ojcem spowodowały powstanie schematów poznawczych, z których wywodzą się przekonania kluczowe o niezasługiwaniu na miłość (np. „nie da się mnie kochać”, „jestem gorsza, mniej ważna niż Monika”), a także przekonania o bezradności (np. „jestem słaba”, „nie kontroluję siebie i innych”, „nie potrafię”). Z tymi przekonaniami dziewczynka weszła w okres szkolny i wczesnej adolescencji, w którym z jednej strony zaczęła odnosić sukcesy, bo jest bardzo zdolna i pilna (np. wysokie oceny, wygrywanie olimpiad przedmiotowych), z drugiej zaś matka stawiała jej coraz większe wymagania i nasilała represyjny kontrolująco-odrzucający styl pełnienia funkcji rodzicielskiej. Amelia była przymuszana do dodatkowych zajęć szkolnych i pozaszkolnych; odmowa robienia czegoś więcej była traktowana jako przejaw lenistwa; dziewczynka była często karana, np. pozbawianiem dostępu do telefonu czy możliwości wyjścia z domu; nieustająco kontrolowana (matka sprawdzała kilka razy dziennie uzyskane oceny przez nią oceny) i „wypunktowywana” negatywnie (A). Bez względu na osiągane sukcesy była krytykowana lub zachęcana do większego wysiłku i podjęcia się trudniejszych wyzwań. W porównaniu z siostrą wypadała zawsze gorzej, Monika uzyskała status „idealnej córki”, Amelia zaś – córki, która przysparza rodzinie tylko problemów, „niszczy ją” (PRZEKONANIA RODZICÓW). Zamiast zapewnić jej opiekę i wsparcie, rodzice nadal nie widzieli jej starań i przeciążenia dodatkowymi zajęciami; pomijali skargi i informacje o tym, że jest jej trudno; nie rozumieli jej problemów w kontaktach z rówieśnikami. Amelia coraz częściej wchodzi w konflikty z matką, zamiast płakać, krzyczy ze złości, prowokuje matkę, robiąc na złość siostrze lub odkładając robienie różnych rzeczy. Nie potrafi poradzić sobie ze stresem i negatywnymi emocjami (MECHANIZM). Kiedy już nie może wytrzymać, bo wszystko jest bez sensu, nacina się lub wybiega z klasy i uderza ręką w ścianę (P). Wtedy „przestaje boleć” (C). Samookaleczanie się przeraża matkę, zwiększa jej koncentrację na Amelii, mobilizuje męża/ojca do zainteresowania się sprawami córki (WZMOCNIENIE SYMPTOMU). Matka wydaje się osobą lękowo-kontrolującą, przeciążoną obowiązkami rodzicielskimi i osamotnioną, co wynika z braku zaangażowania męża w pełnienie roli rodzicielskiej (ryc. 6.10).

RYCINA 6.10. Tworzenie się patomechanizmu eksternalizacji problemów i jego konsekwencje

Źródło: opracowanie własne.

Amelia weszła już w okres dorastania, dla którego charakterystyczne są próby separowania się i uniezależniania od rodziców na rzecz bliższych kontaktów z rówieśnikami. W tym czasie pojawiają się próby przejęcia kontroli nad innymi, zaznaczenia własnej dominacji i okazywania siły. Amelia nie jest w stanie utrzymać bardziej stabilnych relacji z rówieśnikami, w konsekwencji nie może czerpać od nich wsparcia i pomocy. Rówieśnicy budzą w niej sprzeczne uczucia: raz chce się do nich zbliżyć, innym razem izoluje się bądź jest krytyczna i wyniosła. Jej zmienność w nastrojach i zachowaniu jest dla rówieśników zauważalna; sami nie czują się z nią zbyt pewnie.

Okres wczesnej adolescencji

Ponieważ w tym okresie niektóre schematy poznawcze mogą się stabilizować, dlatego należy przyjąć, że różne sytuacje interpersonalne (z matką, koleżankami, chłopakiem), nawet te stosunkowo neutralne, mogą być przez Amelię spostrzegane i interpretowane przez pryzmat zniekształceń poznawczych, tj. wskazane już przekonania kluczowe i pośredniczące typu „nie da się mnie kochać”, „nie jestem dla nikogo ważna”, „jestem gorsza od siostry i innych” (za czym kryje się także „jestem lepsza od nich”), „po nich nie mogę się niczego dobrego spodziewać”, „nigdy mnie nie uznają”, „bez sensu się starać o nich”. Trwające latami próby zdobycia uwagi i bliskości z rodzicami nie powiodły się; większą nadzieję wzbudzają chłopak i niektóre koleżanki z klasy. Dlatego doszło do przeformułowania postawy, co prawdopodobnie jest związane ze zmianą w przekonaniach pośredniczących i postawie wobec innych. Zamiast „jeśli będę się starać i ich nie zawiodę, zostanę nagrodzona”, pojawia się w adolescencji myśl: „jeśli pokażę im swoją siłę i nieustępliwość, skontroluję ich” albo „jeśli nie ustąpię, to co mi zrobią”. Zachowania opozycyjno-buntownicze wprawdzie dają poczucie siły, ale jednocześnie rodzą poczucie winy u Amelii (utrata bliskości). Aktywowane przekonaniami kluczowymi automatyczne myśli, np. „oni są do niczego” lub „już nigdy nic od nich nie dostanę”, pobudzają lęk, smutek, żal, którym towarzyszą określone strategie interpersonalne (izolowanie się lub walka) oraz reakcje fizjologiczne i somatyczne (zniechęcenie, zmęczenie). Zarazem aktywowanie automatycznej myśli „i tak będzie coś źle”, „przecież i tak im nic nie pasuje” może powodować wściekłość i złość, zachowania buntownicze i prowokacyjne (np. wszczynanie kłótni), co z kolei może nasilać poczucie winy lub lęku – uczuć, z którymi Amelia nie radzi sobie, co powoduje okaleczanie się.

Cele terapii uzgodnione z Amelią dotyczyły treningu radzenia sobie z negatywnymi emocjami, zwłaszcza złością, oraz zmiany sposobu myślenia o sobie.

Cele terapii rodziców – rodzice uznali, że problem leży po stronie córki, nie widzieli konieczności zmiany swoich zachowań w relacji z Amelią i stylu sprawowania funkcji rodzicielskich.