Читать книгу In situ. El cáncer como injusticia social - Natalia Luxardo - Страница 27

Natalia Luxardo, Leila Passerino, Fernando Sasseti, Candela Heredia, Cecilia Palermo, Javier Billordo, Eugenia Brage, Leandro Alva, Teresita Calzia y Francisco J. López**

La medición y el monitoreo rutinario de las desigualdades en salud son esenciales para comprender la naturaleza del problema de la salud pública y un primer paso crucial en el desarrollo de estrategias y políticas para abordarlas, y son parte de las recomendaciones de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud (OMS-CDSS, 2008). El objetivo de este capítulo es presentar algunos modelos que abordan operacionalmente las desigualdades en salud: el de los determinantes sociales de la salud, por una parte, y la posición regional de la determinación social, por la otra, con sus alcances y limitaciones, y con las críticas que han recibido. Si bien en este estudio no trabajamos sobre “modelos”, tomamos de algunos de ellos elementos que nos sirven heurísticamente para organizar lo que miramos.

Mariana Arcaya et al. (2015) distingue en los enfoques existentes para el monitoreo de las desigualdades entre aquellos centrados en las diferencias que ocurren en el interior de las poblaciones o bien aquellos que comparan entre poblaciones. Bajo el enfoque más común, por un lado “se examinan diferencias en resultados en salud a nivel de grupos para entender las desigualdades sociales en salud” (263), y por el otro, los que miden las diferencias entre individuos. El enfoque más común y más recomendado en el caso de las inequidades (OMS-CDSS, 2008) es entre grupos sociales, tal como vimos en las discusiones del capítulo anterior. Poner el acento en la conformación de determinados grupos sociales para comparar de acuerdo con atributos definidos como relevantes (la OMS brinda como ejemplos el lugar de residencia, la raza/etnicidad, la ocupación, el género, la religión, la educación, el estatus socioeconómico y el capital social o los recursos) permite comprender las desigualdades sociales de la salud actuales en un contexto histórico y cultural específico y brinda indicios sobre cómo esas diferencias pueden haber surgido. El otro enfoque, centrado en las diferencias en salud entre los individuos, ya lo presentamos en el capítulo anterior. Arcaya et al. (2015) dicen que los investigadores que estudian la desigualdad global de ingresos han usado este enfoque para destacar la riqueza relativa de individuos pobres en países ricos comparada con la de individuos ricos en países pobres, por ejemplo, y añaden que si bien es importante respecto de cómo se distribuyen los resultados, no permite comprender quién está mejor o peor, ni si la brecha entre los sanos y los enfermos es prevenible o injusta.

Con respecto a las variables que es necesario incluir en las mediciones, las desigualdades sociales pueden hacer referencia a la posición socioeconómica (que abarca poder, clase social, dinero, recursos), el género, el estatus migratorio, el racismo, la discriminación, las influencias psicosociales, el estigma, etc., con peso que difiere por país. Estados Unidos, por ejemplo, les asigna un peso crucial a las características étnico-raciales en las diferencias de salud de su población, mientras que en el Reino Unido tradicionalmente se han centrado más en el estatus o posición socioeconómica. Uno de los mayores exponentes de estos últimos es el epidemiólogo Richard Wilkinson, quien propone una de las hipótesis más relevantes para examinar las inequidades en salud, que sostiene que la salud es influida no solamente por nuestros ingresos sino por cómo es distribuida en el lugar en el que vivimos. En las revisiones que realiza con Kate Pickett (Pickett y Wilkinson, 2015) para examinar la evidencia en la literatura científica sobre desigualdad de ingresos y su relación con la salud, encuentran que la gran mayoría de estos estudios informaron que la salud tiende a ser peor en sociedades más desiguales. Evalúan si las diferencias de ingresos más amplias desempeñan o no un papel causal que conduce a una peor salud dentro de un marco causal epidemiológico e infieren la probabilidad de una relación causal entre la desigualdad de ingresos y la salud (en la que incluyen sufrir violencia), concluyendo que la evidencia sugiere fuertemente que la desigualdad de ingresos afecta la salud y el bienestar de la población y que en la mayoría de los países la desigualdad está aumentando.

Michael Marmot (2017) señala que hay que mirar la equidad en los resultados, no en las oportunidades, porque ello es una farsa, y que toda la evidencia muestra las condiciones sociales como causa de la enfermedad, y no al revés. Ofrece evidencia de que el gradiente de la calidad del desarrollo en la temprana infancia y la posición socioeconómica son contundentes: cuanto más baja la posición, peores resultados en salud, con indicadores tales como pruebas estándares a los chicos para medir su desarrollo cognitivo, lingüístico, social, emocional y comportamental. En esta sintonía sus estudios también muestran que el nivel educativo se correlaciona con las desigualdades en salud, la menor posición socioeconómica de los padres, más experiencias adversas de los chicos, mayores predictores de resultados negativos que tendrán en la salud con prácticas como fumar, usar drogas, quedar embarazadas en la adolescencia, sufrir violencia, etc. Esta consistencia de la evidencia sobre el curso de la vida de las personas y las desigualdades también se presenta en las desventajas socioeconómicas en la vida temprana, que fue repetidamente asociada con la vulnerabilidad a una variedad de enfermedades de adolescentes y adultos independientemente del estatus socioeconómico que después tuvieran (Braveman, 2006). Varias de estas líneas de indagación coinciden en los efectos acumulativos de las desventajas socioeconómicas y los estresores sociales a lo largo de la vida y su manifestación posterior en enfermedades crónicas en la edad adulta, mostrando los mayores efectos de las experiencias que ocurren en períodos particularmente sensibles en la vida, que algunos enfoques llaman eventos críticos.