Читать книгу In situ. El cáncer como injusticia social - Natalia Luxardo - Страница 32

En los primeros años del siglo XXI la OMS llama al sector salud a tener un rol más protagónico para orientar acciones multisectoriales que permitieran dar cuenta de los determinantes sociales, sosteniendo que el sector público es responsable de las intervenciones para la promoción de la salud y protección de la enfermedad con sus valores de justicia social y equidad, pero que no lo estaba haciendo, notando incluso que las brechas entre la salud de las poblaciones se estaba ampliando (NCCDH, 2013).

La OMS crea en 2005 una comisión para clasificar la evidencia sobre qué se podía hacer para promover la equidad en salud desde agendas de salud globales y con la participación de todos los sectores: sociedad civil, sociedades científicas, gobiernos, organismos internacionales. Esta comisión fue creada para recolectar y sintetizar evidencia de los determinantes de la salud y su impacto en las enfermedades, cómo estaban actuando a nivel global, y así poder realizar recomendaciones.

Tomando como referencia los estudios Dahlgren y Whitehead (1991), Marmot et al. (1991) y otros, la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud reelabora un informe y propuestas más concretas sobre los determinantes sociales de la salud (OMS-CDSS, 2008), asumiendo que la acción sobre estos podría mejorar las condiciones de salud de las poblaciones y reducir inequidades (Marmot, 2017).

Desde este enfoque los determinantes sociales de la salud fueron definidos como las condiciones en que las personas viven, trabajan, y están configuradas por las políticas, la historia, la cultura y las normas, condiciones a su vez configuradas por fuerzas políticas, económicas y sociales. Lo que la Comisión encuentra es que la pobre salud de los pobres, el gradiente social de la salud, está causado por la distribución desigual de ingresos, poder, bienes y servicios, que a su vez es consecuencia de la “tóxica combinación de malas políticas, falta de programas y arreglos económicos injustos” (OMS-CDSS, 2008: 26). En tal sentido la posición de este informe descansa explícitamente en los principios universales de equidad y justicia en la salud que vimos en el capítulo anterior, y la cuestión es directamente abordada cuando mencionan que “reducir las inequidades es un imperativo ético porque la injusticia social está matando a gran escala” (26).

El informe menciona el cambio climático y sus implicancias para el sistema global y la vida de las personas, el crecimiento económico –que sin las apropiadas políticas sociales que distribuyan con justicia los beneficios no contribuye a la equidad–, el sistema de salud –que es un determinante social también, pero ni siquiera el más importante– y argumenta que las intervenciones que más funcionan son los que descansan en estrategias de Atención Primaria de la Salud (APS). Entre las recomendaciones incluye a otros sectores, como el marcado llamado a no contaminar, por ejemplo. Para este modelo, las inequidades se manifiestan en la intersección de categorías: clase social, género, educación, discapacidad, etnia, edad y geografía, que son signo de jerarquías que reflejan profundas desigualdades en el nivel adquisitivo, en el prestigio y en el poder. Identifica distintos niveles para intervenir, rescatando que los movimientos locales y la sociedad civil están empujando con sus acciones a los gobiernos hacia los cambios necesarios.

De acuerdo con este modelo, las estructuras impactan en la salud directa e indirectamente a través de mecanismos que actúan como determinantes de la salud y que están distribuidos de una manera que refleja la estratificación social de una sociedad a través de una serie de relaciones entre estas condiciones. Entre los determinantes estructurales de la salud mencionan la estratificación social, definida por el estatus social socioeconómico individual que produce riesgos diferenciales en salud de acuerdo con el origen social, la posición en la jerarquía de poder y el acceso a los recursos (Almeida Filho, 2020).

Entre los determinantes sociales intermedios, incluyen las condiciones y los factores clasificados en los siguientes grupos: circunstancias materiales, factores o circunstancias psicosociales, factores biológicos, acceso a los sistemas de salud, como se aprecia en el modelo. Más precisamente, estos determinantes se desagregan como: 1) acceso diferencial a la atención (falta de servicios disponibles, servicios deficientes, barreras económicas al acceso); 2) diferenciales; 3) vulnerabilidad diferencial (temprano desarrollo de riesgos); 4) exposiciones diferenciales (violencia y crimen, fragmentación social, desastres naturales, prevención de accidentes, vivienda inadecuada, vecindario pobre), y 5) contextos socioeconómico (abuso de sustancias, estigma, desempleo, falta de políticas, inseguridad, estrés, falta de educación).

Estas relaciones y las distintas direcciones que los determinantes estructurales e intermedios tienen para impactar en la equidad en salud pueden resultar más fáciles de visualizar en el diagrama que Orielle Solar y Alec Irwin (2010) desarrollaron para la OMS (figura 2).

Como cierre, brindan tres lineamientos principales como recomendaciones para mejorar la equidad en salud: 1) mejorar las condiciones en que las personas nacen, viven, crecen y envejecen; 2) enfrentar la desigual distribución inequitativa de poder, dinero y recursos, y 3) medir y entender el problema brindando recomendaciones a los gobiernos para intervenir.

Sobre esta última recomendación, en la que se habla de sistemas globales de vigilancia de la equidad en salud que permitan un monitoreo rutinario de la inequidad y de los determinantes sociales de la salud, queremos destacar el señalamiento que realizan de investigaciones todavía abrumadoramente biomédicas. De este modo sugieren más interdisciplina e investigaciones sobre los determinantes sociales. Además, y esto nos interesa particularmente porque es lo que sostendremos en todo el libro llamado justamente In situ, dicen que la acción sobre los determinantes sociales de la salud es más efectiva si los sistemas de datos básicos (estadísticas vitales y monitoreos de inequidades) están en los propios lugares de los que se está dando cuenta. Reconocen que metodologías como los ensayos clínicos randomizados no son las más útiles para el estudio de los determinantes sociales de la salud y que se requieren estudios que permitan el monitoreo específico de determinantes sociales, como campañas para villas de emergencia, de empleo informal, contra el trabajo de niños, por los derechos indígenas y la equidad de género, de protección ambiental, por ejemplo.

Figura 2. Modelo creado para la OMS por Solar e Irwin

Fuente: Solar e Irwin (2010: 46).