Читать книгу In situ. El cáncer como injusticia social - Natalia Luxardo - Страница 34

Queremos cerrar este capítulo examinando brevemente la relevancia estructural de la teoría social para explicar las desigualdades en salud, ya que cuando es incorporada a la salud pública hegemónica y reapropiada se adapta al discurso de la biomedicina, olvidando sus raíces sociales que son las que nos orientan en este estudio que, como dijimos al inicio, no se basa en modelos de determinantes ni en determinaciones stricto sensu. Las teorías sociales son las que permiten brindar un marco conceptual con categorías y herramientas analíticas precisas para las investigaciones empíricas. Una de las teorías sociológicas más importante sobre desigualdades en salud es la de las causas fundamentales, desarrollada por Bruce Link y Jo Phelan (2001).

Esta teoría busca demostrar cómo las desigualdades en salud persisten pese a las intervenciones que se hagan en salud pública para superarlas. Los autores proponen ir más allá de los factores río arriba y examinar las fuerzas que estructuran a la sociedad y generan las desigualdades. Introducen la idea de factores de riesgo contextualizados y sostienen el estatus socioeconómico como una causa fundamental de la enfermedad, planteo basado en el concepto de Stanley Lieberson (1985) de causas básicas. Los autores dicen que las desigualdades no pueden ser entendidas solamente por factores de riesgo próximos, porque el estatus socioeconómico genera disparidades haciendo intervenir múltiples factores que cambian en el tiempo. El concepto de recursos es central en esta teoría: las personas de estatus socioeconómico alto tienen acceso a recursos que les permiten evitar riesgos en salud que son específicos en su lugar y tiempo (dinero, poder, prestigio). Por lo tanto, si la estructura socioeconómica de la sociedad persiste, las diferencias en salud van a continuar por más cambios que se introduzcan en el sistema sanitario.

Una causa fundamental de las desigualdades sociales de la salud tiene las siguientes características: afecta a varias enfermedades y no solamente a una, las afecta a través de múltiples factores de riesgo, involucra los recursos que pueden ser usados para prevenir o curarla y perdura en el tiempo mediante el reemplazo de los mecanismos intervinientes. Si bien dirige la atención a las fuerzas mayores detrás de las desigualdades y explica por qué persisten, esta teoría es criticada por su “vaguedad” para definir recursos y por ser tautológica, sin poder dar cuenta de los caminos y mecanismos concretos del gradiente social de la salud. Una idea central de las causas fundamentales es que, cuando surgen oportunidades para la mejora de la salud, los grupos de mayor estatus socioeconómico son los que están en una mejor posición para beneficiarse, porque tienen mayor acceso a una amplia gama de recursos materiales y no materiales, como una mayor alfabetización.

Emil Øversveen et al. (2017) exponen la clasificación de M. Bartley sobre enfoques de teorías sociales en el estudio de las desigualdades en salud: 1) los centrados en las conductas de las personas; 2) los que miran las estructuras para explicar las desigualdades; 3) las teorías psicosociales, que integran los dos enfoques previos: cómo las personas perciben esas condiciones y no las condiciones en sí mismas son los decisivos, y 4) las teorías del curso de la vida, que abordan las desigualdades como producto de una acumulación de ventajas y desventajas y cómo se traducen en el cuerpo (exposición acumulativa de riesgos).

Benita Cohen y Shelley Marshall (2017) señalan que otro de los problemas de las teorías sociológicas sobre las desigualdades en salud es que tienden a ver el estatus socioeconómico y la salud de manera estática y unidireccional, en la que son los extremos opuestos de una cadena causal. Un intento de superarlo es la teoría de la estructuración de Anthony Giddens en la que ni a la agencia ni a la estructura se les otorga prioridad causal sino que se las ve como procesos interdependientes. Por eso, en vez de ubicar los determinantes sociales como determinantes causales que están fuera y antes de la acción humana, las investigaciones sobre las desigualdades en salud deberían concentrarse en cómo los determinantes son producidos por las prácticas humanas estructuradas por patrones de poder y desigualdad. Llaman la atención sobre estas teorías que deben prestarle atención a cómo las personas producen y reproducen sus mundos sociales y cómo son posibles –o bien limitadas– por las estructuras de reglas y recursos. De este modo, al prestarle atención a cómo las desigualdades en salud son producidas en la interacción entre la acción individual y la estructura social, no hay necesidad de asignarle prioridad a una por sobre otra. Señalan que inspirarse en Giddens implica traer la perspectiva institucional, que ha estado fuertemente ausente de los estudios de las desigualdades en salud, y permite mirar cómo las instituciones contribuyen a achicar o a profundizar las desigualdades y cómo las políticas sociales son efectivamente implementadas en las prácticas.

Las teorías de inspiración materialista distinguen entre factores río abajo y río arriba. Sostienen que para lograr reducir las desigualdades en salud deben realizarse cambios en la estructura socioeconómica desigual de la sociedad. Cohen y Marshall (2017) también revisan el enfoque neomaterialista inspirado en Gilles Deleuze y Félix Guattari y en Bruno Latour, que combina el interés posestructuralista en el sujeto con las estructuras materiales sin abordar el problema, como si estructura y agente fueran entidades fijas, pues este enfoque ve las propiedades emergentes de la compleja interacción entre ambas. Una de sus proposiciones clave es que los grupos sociales no deben ser establecidos de antemano sino mapeados durante la investigación empírica. No hay concepciones rígidas de determinantes sociales sino que se los ve abiertos, dinámicos. Incluyen como actores a la tecnología, a la geografía. Por ejemplo, llaman a ver cómo las desigualdades son generadas a partir del uso de tecnología médica. El concepto clave es el de emergencia, cómo surgen en las interacciones entidades que son más que la suma de las partes, argumentando que la relación entre estatus socioeconómico y salud no es unilineal ni rígida, sino que presenta múltiples caminos y opera a distintos niveles.

Distintos autores sostienen que no se puede mantener a priori que este proceso de generación de desigualdad funciona igualmente en toda la estructura. Hablar del estatus socioeconómico como algo emergente más que como una jerarquía le permite identificar varias estructuras de estratificación que coexisten, siendo relevante buscar modelos explicativos dinámicos. En el campo se debe avanzar compartiendo con las investigaciones basadas en marcos teóricos comunes, asegurando consistencia entre los estudios. Continuaremos con otras teorías más adelante cuando desarrollemos nuestro modelo teórico: la teoría ecosocial de la distribución de enfermedades.