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Natalia Luxardo

El cáncer es una enfermedad de las desigualdades. La lucha contra estas desigualdades es una cuestión de justicia social y derechos humanos.

Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cáncer

Este capítulo constituye el cierre de la primera parte, dedicada a revisiones de antecedentes que definen un campo de discusión específico en el que inscribimos el estudio. Lo cerramos llegando al fundamento del título del libro –y de toda la investigación– como se resume en el epígrafe desde la principal agencia de investigación de esta enfermedad: entender el control del cáncer como una cuestión de justicia social y derechos humanos. Esto implica alinearse con las perspectivas que argumentan que los resultados relativos a la carga y morbimortalidad de esta enfermedad no están aleatoriamente distribuidos sino que obedecen a determinados arreglos sociales, políticos y económicos de las sociedades. Al respecto, la Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cáncer (IARC, por su sigla en inglés) muestra que existen desigualdades sociales en el continuum del control del cáncer con relación a diferencias sistemáticas que se encuentran entre los grupos sociales y que incluyen las exposiciones a factores de riesgo específicos, la vigilancia y el monitoreo de los datos que se producen sobre cáncer, el acceso a tamizajes que permitan diagnosticar lesiones precancerosas y evitar la enfermedad, el acceso a diagnósticos tempranos que posibiliten detectarlos a tiempo, la probabilidad de que reciban tratamientos oportunos y efectivos para cánceres tratables y curables, el acceso a cuidados paliativos, entre otros.

Como en los capítulos predecesores, nos basamos exclusivamente en fuentes secundarias: teóricas e investigaciones empíricas identificadas y sistematizadas a partir de la revisión de la literatura (metaanálisis cualitativo) sobre desigualdades/inequidades y cáncer en bases de datos del campo de la salud pública, la epidemiología y la oncología. Incluimos cuatro libros de las principales agencias de cáncer a nivel mundial y de Estados Unidos y doscientos artículos científicos. Si bien varios cientistas sociales también argumentan sobre la existencia de inequidades en el cáncer e incluimos algunas de estas producciones (McMullin, 2008; Chávez, 2008; Drew y Schoenberg, 2011; Armin, Burke y Eichelberger, 2019), a diferencia de otras oportunidades esta vez partimos del conocimiento generado por los actores de mayor peso en el campo del cáncer: la propia salud pública.¹ Nos interesa mostrar la propia dinámica en la construcción de la evidencia que confronta y cambia algunos factores porque el gradiente social en cáncer cambia con el tiempo (Berkman y Macintyre, 1997), pero también porque la biomedicina, y más cuando se trata de abordar “lo social”, es mucho menos compacta de como quiere presentarse. No obstante, cuando nos dediquemos al sistema sanitario, son las perspectivas desde las ciencias sociales las que consideramos que mejor detectan y explican estas desigualdades en cáncer generadas desde el propio sistema de salud.

Existe un reconocimiento del cáncer como una prioridad de salud pública, como lo evidencian acuerdos de la comunidad internacional sobre resoluciones del cáncer, una de las últimas la 70ª Asamblea Mundial de Salud (OMS, 2017). Señalan en esta oportunidad:

Consciente de que determinados grupos de población son víctimas de desigualdades en cuanto a su exposición a los factores de riesgo y en el acceso al cribado [tamizaje], al diagnóstico precoz y a tratamientos oportunos y apropiados, y que obtienen peores resultados en lo que se refiere al cáncer; y reconociendo que se precisan estrategias de control del cáncer diferenciadas para grupos específicos […] Observando que la reducción del riesgo podría prevenir alrededor de la mitad de los casos. Consciente de que un diagnóstico precoz y un tratamiento pronto y adecuado, incluidos el alivio del dolor y los cuidados paliativos, pueden reducir la mortalidad y mejorar los resultados obtenidos y la calidad de vida de los enfermos de cáncer […] INSTA a los Estados Miembros a que […]: 1) continúen aplicando la hoja de ruta de compromisos nacionales para la prevención y el control del cáncer […] 4) elaboren, según proceda, y pongan en práctica, planes nacionales de control del cáncer que sean inclusivos para todos los grupos etarios; que estén dotados de recursos suficientes y de mecanismos de seguimiento y rendición de cuentas […] 5) reúnan datos poblacionales de alta calidad sobre la incidencia del cáncer y la mortalidad conexa para todos los grupos etarios por tipo de cáncer, e incluyan mediciones de las desigualdades por medio de registros de casos de cáncer basados en información demográfica, encuestas domiciliarias y otros sistemas de información sanitaria, a fin de orientar las políticas y planes. (OMS, 2017: 23-25)

En 2010 una iniciativa internacional originalmente convocada por la Universidad de Harvard y con participaciones de expertos como el médico y antropólogo Paul Farmer –Global Task Force for Expanded Access to Cancer Care and Control in Developing Countries (GTF-CCC)– propuso entre sus objetivos evaluar evidencia y promover estrategias para acceso a la prevención, detección y cuidado del cáncer en países de ingresos medios y bajos. Se promovía el soporte internacional para las mejores prácticas y tratamientos existentes para esta enfermedad a través de la colaboración y el partnership global de expertos en salud pública, comunidades, tomadores de decisión, sector público y privado, etc., como ya había ocurrido con el VIH y la tuberculosis. Su surgimiento se funda en la carga del cáncer en la salud que cae desproporcionadamente en países de ingresos medios y bajos, en las consecuencias económicas de la inacción y en la inequidad de las circunstancias que exponen a riesgos a aquellos que viven en escenarios económicamente en desventaja. Tal iniciativa dio como resultado uno de los libros pioneros en abordar la temática de las desigualdades en cáncer globalmente, de manera interdisciplinaria e incluyendo a la sociedad civil y la voz de los propios pacientes, Closing the Cancer Divide: An equity imperative (Knaul et al., 2012).

Paul Farmer et al. (2010) sostienen que esta enfermedad fue considerada erróneamente de “países ricos” por presentar mayor incidencia. Aunque en la mayor parte del mundo es una causa importante de muerte prematura, lo es especialmente en países de ingresos medios y bajos que con el 80% de la carga de morbilidad solo cuentan con el 5% de los recursos mundiales que existen para enfrentarla, provocando lo que se conoce como “desequilibrio del cáncer 5/80”. Es abrumadora la evidencia que demuestra que el cáncer está entre las principales causas de discapacidad y muerte prematura en los países de ingresos medios y bajos de todos los continentes.

La IARC tiene dos publicaciones de expertos, básicamente de la biomedicina y la epidemiología, una de 1997 y la más reciente de 2019. En la presentación de esta segunda publicación dicen explícitamente:

Ha habido notables progresos en la comprensión de muchas causas importantes de cáncer […] En el mismo período, ha habido mejoras significativas en la detección temprana, el diagnóstico y el tratamiento de algunos tipos de cáncer, así como en la prestación de cuidados paliativos. Sin embargo, paralelamente a este progreso ha habido un reconocimiento creciente de las desigualdades sociales que existen en el acceso a los beneficios de ese progreso. Lejos de desaparecer, las desigualdades sociales han ido cambiando en la naturaleza y el alcance. Las desigualdades sociales en el cáncer, por lo tanto, permanecen como un tema fundamental de salud pública, que afecta a todo el mundo, pero particularmente a los individuos más desfavorecidos. (Wild, 2019: 7)

Bray et al. (2012 y 2018) observan que la incidencia, sobrevida y mortalidad por cáncer varían en todo el mundo, con previsiones que estiman que el aumento global de carga de esta enfermedad recaerá mayormente en los países de ingresos bajos y medios, que además tienen menos datos de lo que está ocurriendo con la enfermedad entre sus poblaciones como para poder actuar. A lo largo de esta última publicación de la IARC se sistematizan estudios que muestran los marcados contrastes que existen en las tasas según países (y también en el interior de estos) entre los indicadores de algunos cánceres como de mama, cuello de útero, leucemia infantil, entre otros que cuentan intervenciones efectivas, sea para diagnosticarlos tempranamente o directamente evitarlos. De hecho, en una investigación del cáncer en el Reino Unido se concluye que el 40% de los cánceres son prevenibles, y que a nivel mundial la estimación es similar, entre 30 y 50% (Gordon-Dseaugu, 2006; Marmot, 2019).

En tal sentido, encuentran en la prevención primaria la mejor manera para llegar a la mayoría de la población para tratar de reducir las desigualdades, pero mencionan que es la que recibe desproporcionadamente menos recursos e interés en comparación con las inversiones realizadas en fármacos, biotecnologías para cáncer y otros aspectos cuya inclusión pueden exacerbar las desigualdades existentes. Wild (2019) destaca que si bien hay exposiciones que tienen un gradiente social inverso –es decir, los más ricos son los que tienen más probabilidades de contraer la enfermedad–, cuando se identifica el problema y se toman medidas para controlarlo estas medidas son adoptadas diferencialmente por los distintos estratos socioeconómicos. Boscoe et al. (2016) muestran en Estados Unidos que 14 de los 21 sitios de cáncer con diagnósticos en etapas avanzadas estaban fuertemente asociados con la pobreza y que para los otros 7 sitios no hubo diferencias significativas, pero estos fueron cánceres que de todas maneras eran difíciles de diagnosticar tempranamente.