Читать книгу In situ. El cáncer como injusticia social - Natalia Luxardo - Страница 28

Nos interesa revisar modelos más amplios que se utilizaron para identificar las determinantes sociales de la salud, primero, y explicarlas, después. El concepto de determinantes sociales de la salud es tal vez uno de los modelos más conocidos dedicado a las investigaciones sobre las desigualdades en salud. Conjuga componentes de diversas teorías sociales, con resultados de estudios epidemiológicos seminales realizados en el Reino Unido en la década de 1980 que ya fueron caracterizados en el capítulo anterior. Este tema se ubica en el centro de la salud pública a partir de 2005, cuando la OMS crea una comisión específica para estudiarlos, formada por tomadoras y tomadores de decisión, investigadoras e investigadores e integrantes de la sociedad civil, que adoptaron una visión holística de la salud.

Pero el concepto de determinantes sociales lejos está de ser homogéneo y unívoco, pues es tributario de diversas corrientes teóricas que se lo apropian para redefinir sus alcances. Varios académicos llamaron la atención sobre la necesidad de interrogar teorías subyacentes a este concepto y a las intervenciones consecuentes (Raphael, 2015; Benach y Muntaner, 2008). Naomar de Almeida Filho (2009) sostiene que la prolífica producción sobre determinantes sociales es pobre teóricamente, confusa terminológicamente y que rara vez hace explícitas las teorías sociales en las que se basa, de ahí la necesidad de profundizar un poco más en cada una de estas versiones que encontramos en la literatura. Su desarrollo se nutre de distintas iniciativas, entre las que están las siguientes:

1 El Informe Lalonde, de 1974, en el que se reconoce la influencia del ambiente, del estilo de vida, de lo social en la salud. Se trata del primer documento gubernamental de Occidente que pone el foco fuera del sector salud para alcanzar a esta.

2 La Declaración de Alma-Ata (OPS, 2002), Kazajistán, en la que se sostiene que la salud es un derecho humano, por lo tanto, universal.

3 La primera conferencia de la OMS sobre promoción de la salud y la Carta de Otawa (Ottawa Charter for Health Promotion, 1986), que identifican ocho elementos necesarios para la salud: paz, ambientes ecosustentables, comida, abrigo, ingresos, educación, justicia social y equidad, siendo la acción colectiva y la reorientación del sistema de salud dos de los cinco campos centrales para la acción (Marchiori Buss, 2008).

4 La segunda conferencia internacional sobre promoción de la salud y la Declaración de Adelaide (1988), que identifican como áreas prioritarias el apoyo hacia la salud de la mujer, la alimentación y nutrición, evitar el tabaco y el alcohol y la creación de ambientes favorables. Esta declaración explícitamente se refiere a la necesidad de superar las desigualdades en el acceso y las relaciona con las inequidades en salud, llama a priorizar a grupos vulnerables y a tomar las políticas públicas como derechos de ciudadanía (Marchiori Buss, 2008).

5 La tercera conferencia internacional sobre promoción de la salud y la Declaración de Sundsval (1991), Suecia, pone énfasis en la interdependencia entre salud y ambiente favorable como condición de la primera, y establece el desafío de eliminar los ambientes degradados. Nuevamente aparece el tema de las desigualdades sociales, y se incluyen, además de la dimensión física, la social, la política, la económica, con énfasis en la búsqueda de equidad y de garantizar la biodiversidad (Marchiori Buss, 2008).

6 La cuarta conferencia internacional sobre promoción de la salud y la Declaración de Yakarta (1997), Indonesia, refuerza el énfasis en la acción comunitaria y destaca el surgimiento de nuevos determinantes sociales de la salud, como los factores transnacionales, la integración de la economía global, los mercados financieros, el acceso a los medios de comunicación, la degradación ambiental (Marchiori Buss, 2008).

7 Diversas iniciativas canadienses desarrolladas durante 2000-2004.

8 La Comisión de la OMS sobre los determinantes de 2005 y la publicación en 2008 de las recomendaciones para mejorar las condiciones de vida y de trabajo, cambiar la distribución inequitativa de dinero, poder y recursos, y medirla y monitorearla (OMS-CDSS, 2008).

9 El informe de Canadá sobre las funciones esenciales de la salud pública de 2009 (Mikkonen y Raphael, 2010).

10 La reunión en Río de Janeiro de la Comisión de la OMS que termina en un acuerdo no vinculante entre los Estados y la Declaración Política de Río (OMS, 2011).

Los modelos que representan a los determinantes tienen muchos niveles, dependiendo de su proximidad con los resultados de la salud. En los estudios sobre desigualdades una prioridad que establecen es identificar las fuentes y los orígenes de las desigualdades y complementar con su medición. Eso implica definir en qué nivel de abstracción se aplica el concepto de desigualdades en salud, donde operan: 1) dimensión poblacional (individuo o colectivo) destacando las amplitudes territoriales, municipio, país; 2) dimensión social microsocial (familia, grupo de pares) y macrosocial (estrato, clase social), y 3) dimensión simbólico-cultural, que reconoce recortes étnico-raciales.

El Consejo Canadiense sobre los Determinantes de la Salud revisó un poco más de treinta marcos que, pese a sus diferentes perspectivas, tienen en común algunas cuestiones: involucran a actores por fuera del sector salud como base para poder mitigar estas desigualdades; toman un enfoque holístico e intersectorial para alcanzar la equidad y llaman a hacerlo a gobiernos, comunidades locales, sociedad civil, foros internacionales, etc.; le otorgan una gran importancia a la identificación de los factores río arriba o determinantes distales; identifican a los grupos sociales excluidos; acentúan la interconexión que existe entre los determinantes y priorizan el rol de las personas y las comunidades.

Existen también múltiples diferencias entre las formas de abordar este concepto en salud pública. Estas diferencias pueden partir de los fundamentos epistemológicos de los paradigmas en las que están basados (los objetivistas, en los que la relación entre determinantes y salud es mostrada a través de métodos estadísticos, o bien constructivistas, centrados en percepciones y creencias). En algunos desarrollos los determinantes son tomados como factores concretos que influyen en las diferencias de la salud. Por ejemplo, el listado de Dennis Raphael et al. fue adoptado en varias iniciativas canadienses pero, aunque es muy exhaustivo, tanta amplitud termina haciéndolo poco práctico para utilizar porque incluye casi todo. El otro problema es que, como no establece foco ni orientaciones, puede conducir a incluir factores periféricos simplemente porque son fáciles de medir. Otros desarrollos toman los determinantes como modelos conceptuales que van más allá de un listado para mostrar cómo estos factores se relacionan entre sí y son vividos en los diferentes niveles (personal, familiar, comunitario, social) para producir distintos resultados en salud, partiendo de la idea de que la salud representa una red de influencias sociales.

Uno de los modelos más conocidos es el de Göran Dahlgren y Margaret Whitehead (1991). Está representado por cinco niveles en un medio círculo, en el que cada nivel indica factores que refuerzan la salud, desde los factores inmediatos que están representados en el medio del círculo hasta las condiciones sociales más amplias. Parten de la edad y los factores ambientales, pasan a factores relativos al estilo de vida individual, las redes sociales y comunitarias, las condiciones de vida y trabajo (agricultura, producción de alimentos, educación, ambiente laboral, desempleo, agua, sanidad, servicios de salud, vivienda) y los más distales, las condiciones socioeconómicas, culturales, ambientales. Es el más usado y conocido de los modelos que resulta útil para explicar el concepto de equidad por el enfoque holístico que toma, la intersectorialidad que muestra y el llamado a actuar río arriba (figura 1).

Figura 1. Modelo de Dahlgren y Whitehead de 1991

Fuente: Canadian Council on Social Determinants of Health (2015: 17).