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Der Versicherungsfall der Pflegebedürftigkeit wird durch § 14 SGB XI bestimmt. Pflegebedürftig sind gemäß § 14 Abs. 1 S. 1 SGB XI in der vom 1. Januar 2017 an geltenden Fassung Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich nach § 14 Abs. 1 S. 2 SGB XI um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können, wobei die Pflegebedürftigkeit auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen muss, § 14 Abs. 1 S. 3 SGB XI.

Was maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten im Sinn von § 14 Abs. 1 SGB XI ist, bestimmt § 14 Abs. 2 Nr 1–6 SGB XI: Kriterien, nach denen das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit beurteilt wird, sind Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

War § 14 SGB XI aF an Krankheiten und körperlichen Defiziten orientiert und primär verrichtungsbezogen, knüpft § 14 SGB XI an verbliebene Fähigkeiten des Versicherten an. Neben den elementaren Grundbedürfnissen und den zu deren Erfüllung nötigen Hilfen berücksichtigt die Regelung auch den wichtigen Bereich der Kommunikation (Kontaktpflege, Unterhaltung)[17], während die Altfassung diesen bewusst ausnahm.[18] Insgesamt weitet der Gesetzgeber den Pflegebedürftigkeitsbegriff mit der Neufassung des § 14 SGB XI deutlich aus und bezieht die erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz als Kriterium in die Beurteilung nach § 14 Abs. 1 SGB XI ein. Die Abgrenzung des Versicherungsfalls der Pflegebedürftigkeit zum Versicherungsfall der Krankheit bleibt dennoch schwierig (Rn 257).