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aa) Für die Leistungsgewährung kannte die gesetzliche Pflegeversicherung seit ihrer Begründung (unbeschadet der zusätzlichen Leistungen gemäß §§ 45a, 45b SGB XI aF, „Pflegestufe 0“, Rn 258) drei Pflegestufen. Nunmehr werden die pflegebedürftigen Personen von 2017 an einem der in § 15 Abs. 3 S. 4 Nr 1–5 SGB XI vorgesehenen fünf Pflegegrade zugeordnet:

Dem Pflegegrad 1 zugeordnet sind Personen, bei denen geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen.

Dem Pflegegrad 2 zugeordnet sind Personen, bei denen erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen.

Dem Pflegegrad 3 zugeordnet sind Personen, bei denen schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen.

Dem Pflegegrad 4 zugeordnet sind Personen, bei denen schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen.

Dem Pflegegrad 5 zugeordnet sind Personen, bei denen schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die Pflegerische Versorgung vorliegen.

Der Pflegegrad wird gemäß § 15 Abs. 1 S. 2 SGB XI mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt, das mit Bezug auf § 14 Abs. 2 SGB XI (Rn 252) nach näherer Maßgabe von § 15 Abs. 2 SGB XI in sechs Module gegliedert ist, auf die sich die in § 15 Abs. 2 und 3 SGB XI gesetzlich festgelegte Begutachtung bezieht.[19] Am Ende ergibt sich eine Gesamtpunktzahl, aus der die Zuordnung zu den Pflegegraden folgt (lies § 15 Abs. 3 S. 3, 4 Nr 1–5, Abs. 4 SGB XI). Nach Maßgabe von § 15 Abs. 5 SGB XI sind bei der Begutachtung auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen der Krankenversicherung vorgesehen sind, ferner sind krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen, bei denen der behandlungsspezifische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer Pflegemaßnahme ist (Rn 257); die darauf bezogenen Leistungen erbringt die Krankenkasse (§ 13 Abs. 2 SGB XI). § 16 SGB XI normiert eine Verordnungsermächtigung zur Konkretisierung des Begutachtungsinstruments. Gemäß § 17 Abs. 1 S. 1 SGB XI erlässt der Medizinische Dienst Bund gemeinsam und einheitlich im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen Richtlinien zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments[20] nach § 15 SGB XI und zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach § 18 SGB XI (Begutachtungs-Richtlinien[21]). Damit soll eine einheitliche Beurteilungspraxis bei den Medizinischen Diensten und Pflegekassen erreicht werden.

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bb) Ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt, prüft die Pflegekasse durch den Medizinischen Dienst (§ 18 Abs. 1 S. 1 SGB XI). Der Medizinische Dienst hat im Rahmen seiner Prüfung auch darzustellen, ob und inwieweit präventive und rehabilitative Maßnahmen in Frage kommen, § 18 Abs. 1 S. 3 SGB XI. Das Ergebnis seiner Prüfung teilt der Medizinische Dienst der Pflegekasse mit, er erstellt darüber hinaus einen individuellen Pflegeplan, der namentlich Aussagen über den konkreten Hilfebedarf und Art und Umfang der Pflegeleistungen enthalten soll (§ 18 Abs. 6 SGB XI). Die verbindliche Verwaltungsentscheidung trifft die Pflegekasse.

Gegen eine ablehnende Entscheidung der Pflegekasse ist der Widerspruch (§§ 83 ff SGG) und bei dessen Zurückweisung die Klage vor den Sozialgerichten eröffnet (§ 51 Abs. 2 S. 2 SGG); die Zuständigkeit der Sozialgerichte ist auch bei Streitigkeiten im Rahmen der privaten Pflegeversicherung gegeben (§ 51 Abs. 1 Nr 2 SGG)[22].