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CE 02 Zu pflegende Menschen in der Bewegung und Selbstversorgung unterstützen

1 Dokumentation

Die Auszubildenden

• […]

• dokumentieren durchgeführte Pflegemaßnahmen und Beobachtungen in der Pflegedokumentation auch unter Zuhilfenahme digitaler Dokumentationssysteme und beteiligen sich auf dieser Grundlage an der Evaluation des Pflegeprozesses (I.1.f)

(BIBB 2019, S. 42)

1.1 Grundlagen Dokumentationspflicht

Sowohl Heime als auch Krankenhäuser sind gesetzlich zur Dokumentation verpflichtet.

• Für den Heimbereich ergibt sich dies unter anderem aus der Pflegeversicherung, d. h. aus §§ 105, 113 SGB XI sowie aus dem Heimrecht (also den jeweiligen Ländergesetzen dazu). Für die ambulante Pflege besteht die Dokumentationspflicht vor allem durch § 132a SGB V. Krankenhäuser sind zur Dokumentation insbesondere durch §§ 294, 302 SGB V verpflichtet.

• Der Gesetzgeber hat inzwischen im Rahmen des Rechts des Dienstvertrages das Rechtsverhältnis Arzt-Patient in den §§ 630a ff BGB geregelt, jedoch im Ergebnis nur dasjenige, was der Bundesgerichtshof und die Oberlandesgerichte bereits als sogenanntes »Richterrecht« festgelegt haben, übernommen.

Aus Platzgründen in Kürze die wesentlichen Regelungen:

• In § 630a Abs. 2 BGB wird festgelegt, dass die Behandlung nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen hat. Die bereits seit Jahrzehnten bekannte Aufklärungspflicht wurde nun in §§ 630c und e BGB festgelegt. Dies gilt sowohl für die Aufklärung hinsichtlich der Therapie und der Nebenwirkungen als auch über die für den Patienten wirtschaftlichen Folgen. Ebenso wurde die Pflicht zur Einwilligung des Patienten nunmehr bestätigt (§ 630d BGB).

• Der »Behandelnde« ist jetzt gesetzlich aus § 630f BGB zur Dokumentation verpflichtet und der Patient hat aus § 630g BGB ein Recht auf Einsicht in die Patientenakte.

• Für das Arzt-Patientenverhältnis wurden die Fragen der Beweislast in § 630h geregelt. Es gilt dasselbe wie bisher, d. h. der Patient muss den Nachweis des Behandlungsfehlers erbringen. Der Arzt hat hingegen die Aufklärung und die Einwilligung zu beweisen (§ 630h Abs. 2 BGB). Eine Umkehr der Beweislast tritt bei einem groben Behandlungsfehler, fehlender Dokumentation und bei fehlender Eignung des »Behandlers« ein.

Auch das Pflegeberufegesetz enthält Regelungen zur Dokumentation. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird dazu auf das vorherige Kapitel verwiesen ( Kap. CE 01 2.1).

Ebenfalls die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Pflegeberufe (PflAPrV) benennt in der Anlage 4 als eine der notwendigen Kompetenzen unter anderem die Dokumentation.

1.2 Vertragliche und gesetzliche Pflicht

Die Dokumentation als vertragliche und gesetzliche Pflicht gegenüber dem Patienten bzw. Bewohner sowie den Sozialleistungsträgern wie beispielsweise Pflegekassen und Krankenversicherung, soll insbesondere eine vollständige Übersicht der Pflegemaßnahmen enthalten, d. h. der Pflegeplanung und -verläufe für die zu pflegenden Menschen, der Verabreichung der Medikamente inklusive der ordnungsgemäßen Verordnung durch den Arzt, Anwendung von freiheitsentziehenden Maßnahmen einschließlich des Grundes und der jeweiligen Verantwortlichen, eigene und fremde Beobachtungen, besondere Vorkommnisse sowie Anweisungen der Ärzte, jeweils mit Handzeichen.

1.3 Rechtliche Bedeutung Dokumentation

Einer sorgfältigen und ordnungsgemäßen Dokumentation kommt (rechtlich) in vielfältiger Hinsicht wesentliche Bedeutung zu. Es können sowohl Fehler in der Dokumentation zu einer Umkehr der Beweislast führen als auch eine gute Dokumentation umgekehrt das Pflege- und Betreuungspersonal entlasten, sofern sich aus der Dokumentation die Verordnungen des Arztes und die Verantwortlichen für bestimmte Maßnahmen bzw. Fehler ergeben. Deshalb muss bei ärztlichen Verordnungen darauf geachtet werden, dass der jeweilige Arzt oder die Ärztin stets zumindest mit dem Handzeichen die Anordnungen bestätigt. Jedoch wird der haftungsrechtliche Zweck der Pflegedokumentation weder im SGB XI noch im SGB V ausdrücklich beschrieben.

Sofern wesentliche Aussagen fehlen, kann dies, wie bereits oben ausgeführt, zur Umkehr der Beweislast führen, d. h. das Heim oder Krankenhaus muss nachweisen, dass trotz der Lücken in der Dokumentation ein korrektes Verhalten im Umgang mit dem Bewohner oder Patienten vorliegt, also kein »Fehler« gemacht wurde. Die Dokumentation muss deshalb

• richtig,

• vollständig,

• zeitnah und

• kontinuierlich

sein, um die erwähnten rechtlichen Nachteile zu vermeiden. Es gilt deshalb die Dokumentationswahrheit und Dokumentationsklarheit.

Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass eine unzulängliche Dokumentation negative Auswirkungen auf die Beweislage bei Haftungsfällen haben kann, sie eine vertragliche Pflicht gegenüber Bewohnern bzw. Patienten darstellt und das Pflege- und Betreuungspersonal mit einer sorgfältigen Dokumentation auch den Nachweis von professionellem Handeln und von vertretbaren Entscheidungen erbringen kann. Hervorzuheben ist, dass das Pflege- und Betreuungspersonal im eigenen Interesse, d. h. zur Vermeidung eines unberechtigten Vorwurfs und der sich daraus ergebenden Haftung, darauf beharren muss, dass Ärzte und sonstige verantwortliche Personen Anweisungen, Verordnungen etc. beweiskräftig dokumentieren. Deshalb sind beispielsweise telefonische Verordnungen ungeeignet.

1.4 Dokumentation als Urkunde

Die Dokumentation ist eine Urkunde nach § 415 ZPO, d. h. es wird grundsätzlich vermutet, dass die Eintragungen dort korrekt sind. Diese Beweisvermutung wird aber bei Widersprüchlichkeit der Eintragungen nach § 419 ZPO entkräftet. Dies gilt auch bei festgestellten Manipulationen.

• Selbstbestimmungsrecht des zu pflegenden Menschen ( Kap. CE 01 1)

• Menschenrechte, Ethikkodizes ( Kap. CE 01 1)

• Gesetzlichen Vorgaben sowie ausbildungs- und berufsbezogenen Rechte und Pflichten ( Kap. CE 01 2)