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Grundsätzlich wird zwischen Arzt und Patient, häufig stillschweigend durch Inanspruchnahme der angebotenen Behandlung,[1] ein sich schon immer nach den Regeln des Dienstvertrages[2] zu beurteilender Behandlungsvertrag, inzwischen kodifiziert in §§ 630a ff. BGB, geschlossen, aus dem sich die gegenseitigen Rechte und Pflichten ergeben.[3] Ausführlich dazu Kap. 11.

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Das Sachleistungsprinzip verpflichtet den Vertragsarzt, seine Leistungen gegenüber dem durch Behandlungsausweis ausgewiesenen GKV-Patienten kraft gesetzlicher Anordnung zu erbringen, ohne dass es dazu einer vertraglichen Vereinbarung bedürfte. Gleichwohl verbleiben Teilaspekte eines zivilrechtlichen Behandlungsverhältnisses, wie z.B. das Recht auf Therapiefreiheit des Arztes und das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, die medizinischen Aufklärungspflichten und die Haftung wegen fehlerhafter Behandlung, die nicht vollständig über den sozialrechtlich normierten Rechte- und Pflichtenkatalog lösbar sind und daher die Frage nach dem Bestehen eines Vertragsverhältnisses zwischen Vertragsarzt und Kassenpatient aufwerfen, bestehen.

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Die Frage, ob die Rechtsbeziehungen zwischen Vertragsarzt und gesetzlich versicherten Patienten als zivilrechtlicher Behandlungsvertrag mit öffentlich-rechtlichen Modifikationen[4] oder als rein öffentlich-rechtliches Versorgungsverhältnis[5] zu qualifizieren sind, war lange umstritten. Zum Meinungsstreit siehe Rn. 245 der Vorauflage.

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Das Sozialversicherungsrecht enthält zur Einordnung des Behandlungsverhältnisses nur den Hinweis in § 76 Abs. 4 SGB V, dass die Übernahme der Behandlung dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts verpflichtet.

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Das BVerfG geht davon aus, dass es für das Zustandekommen eines privatrechtlichen Behandlungsvertrages ohne Belang ist, ob es sich um einen Privat- oder Kassenpatienten handelt.[6] Nach Kodifizierung der Regelungen des Behandlungsvertrages in §§ 630a ff. BGB durch das PatientenrechteG[7] dürfte daran überhaupt kein Zweifel mehr bestehen. Lediglich die Vergütungspflichten für die geleisteten Behandlungen sind durch das Sozialversicherungsrecht determiniert.[8]

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Das Zustandekommen eines privatrechtlichen Arztvertrages schließt nicht aus, dass notwendige Vertragsbestandteile durch die Vorschriften des Vertragsarztrechtes, die überwiegend nicht einer privatrechtlichen Vereinbarung zugänglich sind, vorgeben sind.[9] Der Vertragsarzt unterliegt gegenüber dem gesetzlich Versicherten einem Kontrahierungszwang. Das folgt aus der in § 95 Abs. 3 S. 1 SGB V als Folge der Zulassung angeordneten Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung wie auch aus § 13 Abs. 7 BMV-Ä, wonach eine Behandlung abgesehen von Notfällen nur in begründeten Fällen oder wenn ein volljähriger Patient die Krankenversichertenkarte nicht vorlegt, abgelehnt werden darf.[10] Anders könnte eine KV auch nicht ihrem Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 S. 1 SGB V nachkommen.

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Die Vorschriften des SGB V und die Richtlinien des G-BA begrenzen das Leistungsspektrum der vertragsärztlichen Versorgung und schließen einzelne (mögliche, aber ggf. unwirtschaftliche, siehe Rn. 167) Behandlungsmaßnahmen und Therapiemittel aus. Auch die Honorierung der Leistung ist einer vertraglichen Vereinbarung nicht zugänglich, da in der Regel kein unmittelbarer Honoraranspruch des Vertragsarztes gegenüber dem GKV-Patienten besteht (siehe Rn. 981). Zu den Ausnahmen vom Sachleistungsprinzip wird auf die Darstellung in Kap. 7 „Leistungsrecht“ verwiesen. Zu den Festzuschüssen für Zahnersatz siehe Rn. 974.

8. Kapitel Vertragsarztrecht › E. Grundprinzipien des Vertragsarztrechts › II. Das Recht des Versicherten auf freie Arztwahl