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Damit durch die systembedingten ökonomischen Zwänge einer zunehmend effizienteren Leistungsgestaltung unter dem Diktat des Wirtschaftlichkeitsgebotes die Qualität der Leistungen nicht auf der Strecke bleibt, hat der Gesetzgeber seit dem GKV-RefG 2000 die Qualitätssicherung zu einem weiteren Strukturprinzip ausgebaut.

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Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden werden nach § 135 Abs. 1 SGB V erst zugelassen, wenn der G-BA deren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit auf Basis des Standes der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung anerkannt hat und Anforderungen an die notwendige Qualifikation der Ärzte mit den erforderlichen apparativen Ausstattungen definiert hat. Auf Basis von § 135 Abs. 2 SGB V haben die Partner der Bundesmantelverträge eine Reihe von Qualitätssicherungsvereinbarungen, beispielsweise zur Schmerztherapie, in der Onkologie und der Radiologie, getroffen (siehe Rn. 187 f.). Diese sind in der Anlage 3 zum Bundesmantelvertrag zusammengefasst. Dagegen wurde von der durch § 136 Abs. 4 SGB V eröffneten Möglichkeit gesamtvertragliche Qualitätsförderungsvereinbarungen abzuschließen, bisher kaum Gebrauch gemacht.[108] Die Qualitätssicherungsvereinbarungen stellen eine Reihe personen-, einrichtungs- und apparatebezogene Voraussetzungen für die Erbringung spezialisierter Leistungen auf, die auch gut dotierte Abrechnungsmöglichkeiten eröffnen.

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Praxistipp

Eine Auflistung mit Links zu den Vertragstexten enthält die Homepage der KBV unter http://www.kbv.de//html/qs-vereinbarungen.php.

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Von besonderer Bedeutung ist die Rahmenvereinbarung für Qualitätssicherungsvereinbarungen, weil dort die allgemeinen und leistungsbereichsübergreifenden Bestimmungen und Auslegungsgrundsätze zusammengefasst sind, die ausdrücklich den Regelungen in den einzelnen fachgebietsbezogenen Vereinbarungen vorgehen. Danach werden Genehmigungen grundsätzlich nur auf Antrag erteilt. Als Antragsteller wird die „Arztpraxis“ angesehen, also auch eine BAG oder der Träger eines MVZ. Erteilt wird die Genehmigung aber immer nur dem einzelnen Arzt, der die Voraussetzungen erfüllt, und dies begrenzt auf die Betriebsstätte, wo er tätig ist. Die jeweiligen qualitätsgesicherten Leistungen dürfen erst nach Genehmigung erbracht und abgerechnet werden.[109] Entfallen die genehmigungsbegründenden Voraussetzungen, ist die Genehmigung zu widerrufen. Der Widerruf wirkt ex nunc ab Bekanntgabe. Ein Widerspruch hiergegen hat aufschiebende Wirkung, es sei denn, der Sofortvollzug wurde angeordnet.[110]

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§ 135a SGB V verpflichtet die Leistungserbringer zur permanenten Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität ihrer Leistungen entsprechend dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse. Zu diesem Zweck sind sie verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen und einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Die verpflichtenden Maßnahmen und Anforderungen sind in der Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA nach § 136a SGB V definiert.[111] Eine Pflicht zur Zertifizierung der Praxen nach einem QM-System besteht jedoch nicht.

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Die KV haben nach § 135b Abs. 1 SGB V Maßnahmen zur Förderung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung durchzuführen, diese zu dokumentieren und jährlich zu veröffentlichen. Damit soll die besondere Verantwortung der KV für die Qualitätssicherung als Strukturprinzip hervorgehoben werden.

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Konkret haben die KV die Qualität der Leistungen der Vertragsärzte und der Belegärzte nach § 135b Abs. 2 S. 1 SGB V durch Stichproben und in Ausnahmefällen durch Vollerhebungen zu prüfen. Der G-BA hat auf Basis von §§ 136 ff. SGB V die notwendigen Richtlinien zur Beurteilung der Qualität der Leistungen erlassen. Nach § 137 SGB V ist der G-BA auch zur Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen verpflichtet. Für das dazu erforderliche Maßnahmensystem sind die Richtlinien inzwischen erlassen.[112] Je nachdem, wie im Einzelfall das Unterschreiten der geforderten Qualität der Leistung gelagert ist, kann das bei Vertragsärzten als Nichterbringung der Leistung oder als Unwirtschaftlichkeit gewertet werden und zur Einleitung der Prüfverfahren nach §§ 106 ff. oder § 106d SGB V führen. Für Leistungen, die unter Verstoß gegen Qualitätsanforderungen erbracht wurden, kann keine Vergütung beansprucht werden.[113]