Читать книгу DIVI Jahrbuch 2021/2022 - Группа авторов - Страница 105

Bei dem Ösophaguskatheter handelt es sich um eine Magensonde, die am distalen Drittel mit einem Messballon ausgestattet ist. Die Produkte der unterschiedlichen Hersteller, die in der Klinik eingesetzt werden, unterscheiden sich vom Messprinzip her nicht. Einige Ösophaguskatheter besitzen ein weiteres Lumen, welches zur enteralen Ernährung im Magen endet, wodurch die Anlage einer separaten Ernährungssonde überflüssig wird. Zur vereinfachten Anlage ist das enterale Lumen der flexiblen Katheter primär meist mit einem Führungsdraht versehen. Dieser sollte vor Anlage des Katheters befeuchtet oder mit Gleitmittel versehen werden, damit er nach erfolgreicher Anlage einfach entfernt werden kann.

Der Messballon des Ösophaguskatheters ist aus einer dünnen Kunststoffmembran gefertigt und kann leicht beschädigt werden. Daher sollte er vor Anlage mit dem vom Hersteller empfohlenen Füllvolumen probehalber befüllt werden. Vor dem nasalen Einführen des Katheters muss der Ballon vollständig entblockt und großzügig mit Gleitmittel versehen sein. Insbesondere im Bereich des Nasopharynx kommt es häufig zu Beschädigungen des Messballons, die den teuren Katheter unbrauchbar machen.

Nachdem der Katheter entsprechend einer nasalen Ernährungssonde in den Magen geschoben wurde, wird der Führungsdraht entfernt und die korrekte gastrale Lage auskultatorisch, durch Einspritzen geringer Luftmengen über den Ernährungsschenkel, überprüft. Wenn der Katheter im Magen liegt, wird der Messballon über eine starre Leitung mit dem Respirator oder Monitor verbunden und mit dem vom Hersteller empfohlenen Luftvolumen geblockt. An dem Katheter wird dann so lange langsam gezogen, bis in der Druckkurve auf dem Monitor kardiale Oszillationen zu sehen sind. Dies zeigt die beginnende intraösophageale Lage des Ballons an. Danach muss der Katheter noch 3–5 cm weiter herausgezogen werden um sicherzustellen, dass der Ballon mit seiner gesamten Länge im Ösophagus liegt. Die korrekte Lage des Ballons sollte anschließend mit einem Okklusionsmanöver überprüft werden (4, 5). Hierbei wird mithilfe der „Expiratory-Hold“-Funktion des Beatmungsgerätes eine endexspiratorische Atemwegsokklusion erzeugt. Während dieser Okklusion muss nun der Pleuradruck verändert werden. Dies erfolgt bei Patienten ohne Spontanatmungsaktivität mithilfe mehrerer leichter manueller Thoraxkompressionen. Dies führt zu synchronen Änderungen des Atemwegs- und Ösophagusdrucks (ΔP_aw, ΔP_es), die bei korrekter Lage des Ösophaguskatheters und adäquatem Füllungsvolumen die gleiche Amplitude haben sollten (s. Abb. 2). Bei spontan atmenden Patienten kann auf die manuellen Thoraxkompressionen während des Okklusionsmanövers verzichtet werden. Stattdessen erfolgt die Änderung des Pleuradrucks in diesem Fall durch eine spontane Inspiration des Patienten während der Atemwegsokklusion. In beiden Fällen sollte das Verhältnis von ΔP_aw zu ΔP_es während des Okklusionsmanövers näherungsweise 1:1 betragen.

Abb. 2Identische Schwingungen von Atemwegsdruck (P_aw) und Ösophagusdruck (P_es) während mehrerer leichter Thoraxkompressionen bei geschlossenem Exspirationsventil bestätigen die korrekte Lage des Messballons

Um valide Messwerte zu erhalten ist das richtige Füllungsvolumen des Ösophagusballons ebenso wichtig wie die korrekte Lage des Ballons. Die Höhe der P_es-Absolutwerte hängt wesentlich vom verwendeten Blockungsvolumen ab. Die Dehnung der Ösophaguswand durch das Blockungsvolumen erzeugt einen Überdruck, der zu P_es Messwerten führt, die artifiziell höher sind als der korrespondierende Pleuradruck (6). Als generelle Regel kann daher gelten, dass das niedrigste Füllungsvolumen verwendet werden sollte, mit dem sich im Okklusionsmanöver ein 1:1-Verhältnis zwischen ΔP_aw und ΔP_es erzielen lässt.

Der Ballon sollte mit dem niedrigsten Volumen gefüllt werden, mit dem sich im Okklusions-manöver ein 1:1-Verhältnis zwischen den Änderungen von P_aw und P_es (ΔP_aw, ΔP_es) erzielen lässt.

Nach unserer Erfahrung ist es am einfachsten von einer Füllung mit 1 ml Luft zu starten und dann repetitiv 0,5 ml-weise Luft in den Ballon zu geben. Nach jeder Füllungsänderung muss das Verhältnis zwischen in- und exspiratorischem P_es evaluiert werden. Die P_es-Messung gilt als verlässlich, wenn sich dieses Verhältnis unter stufenweiser Füllung nicht mehr nennenswert verändert (s. Abb. 3). Nun sollte das beschriebene Okklusionsmanöver durchgeführt werden um zu bestätigen, dass das ermittelte Füllungsvolumen zu einem Verhältnis zwischen ΔP_aw und ΔP_es von näherungsweise 1:1 führt. Das ermittelte ideale Füllvolumen des Ballons sollte dokumentiert werden, sodass bei der nächsten Füllung von diesem Volumen ausgegangen werden kann.

Die gemessenen Absolutwerte können anschließend zusätzlich mithilfe der Steigung des linearen Anteils der P_es-Ballonvolumen-Kurve, welche die Elastance des Ösophagus widerspiegelt, korrigiert werden. Dieses Verfahren dient dazu, den Einfluss des Blockungsvolumens herauszurechnen (7). Hierzu wird das Blockungsvolumen in ml mit der Ösophaguselastance (in cmH₂O/ml) multipliziert, und das Ergebnis anschließend vom gemessenen endexspiratorischen P_tp subtrahiert.

Rechenbeispiel:

Bei einem Füllungsvolumen von 1 ml wird bei einem Patienten ein exspiratorischer P_es von 5 cmH₂O gemessen. Bei einem Füllungsvolumen von 4 ml beträgt der exspiratorische P_es 11 cmH₂O. Die Ösophaguselastance beträgt also (11 cmH₂O – 5 cmH₂O) / (4 ml – 1 ml) = 2 cmH₂O / ml.

Wird mit einem „optimalen“ Blockungsvolumen von 2 ml gearbeitet, dann müssen also 4 cmH₂O (2 ml * 2 cmH₂O/ml) vom gemessenen Absolutwert abgezogen werden, um den durch die Dehnung des Ösophagus erzeugten Überdruck zu korrigieren (s. Abb. 3).

Insbesondere wenn höhere Füllungsvolumina erforderlich sind, ermöglicht es diese Kalibrationsprozedur, verlässliche Absolutwerte des in- und exspiratorischen P_es (und damit des P_tp) zu erhalten.

Abb. 3 Stufenweise Füllung des Ballons zur Bestimmung des notwendigen Füllvolumens in Abhängigkeit der Ösophaguselastance (modifiziert nach [7]). V_min = minimales Füllungsvolumen, V_max = maximales Füllungsvolumen, V_opt = optimales Füllungsvolumen