Читать книгу DIVI Jahrbuch 2021/2022 - Группа авторов - Страница 107

Patienten mit ARDS zeigen unterschiedliche Veränderungen des P_pl, die durch Veränderungen der Thoraxwandcompliance oder des intraaabdominellen Drucks bedingt sein können. Wird ein Patient mit hohem P_pl mit einem zu niedrigen PEEP beatmet, dann resultiert ein negativer endexspiratorischer P_tp und es droht ein Atelektrauma. Wird umgekehrt ein Patient mit niedrigem P_pl mit zu hohem PEEP beatmet, dann resultiert ein stark positiver endexspiratorischer P_tp mit der Gefahr einer Überdehnung der Lunge. Der PEEP ist nach dieser Überlegung optimal eingestellt, wenn der endexspiratorische P_tp knapp über Null ist.

Die Studienlage zur PEEP-Optimierung mithilfe des endexspiratorischen P_tp ist jedoch uneinheitlich. In der monozentrischen randomisierten EPVent-Studie (10) wurde in der Interventionsgruppe der PEEP mithilfe einer Tabelle so eingestellt, dass der endexspiratorische P_tp mit ansteigender FiO₂ immer höher wurde (z.B. FiO₂ = 0,4 → endexspiratorischer P_tp = 0, FiO₂ = 0,8 → endexspiratorischer P_tp = 6 bis 8). In der Kontrollgruppe wurde der PEEP nach der „Niedrig-PEEP-Tabelle“ Tabelle des ARDS-Netzwerks eingestellt. Diese Pilotstudie wurde gemäß Protokoll vorzeitig abgebrochen, da der primäre Endpunkt (Verbesserung der Oxygenierung nach 72 Stunden) bereits nach dem Einschluss von 61 Patienten erreicht war. Die Patienten in der nach dem P_tp gesteuerten Gruppe zeigten nicht nur eine signifikant bessere Oxygenierung, sondern auch einen klaren Trend zu einer niedrigeren Mortalität (17% versus 39%, p = 0,055). Ursächlich hierfür war vermutlich ein deutlich höherer PEEP in der anhand des P_tp optimierten Gruppe (Unterschied ca. 6–8 cmH₂O im Vergleich zur Kontrollgruppe). In der multizentrischen EPVent-2-Studie (11) fand sich jedoch kein Unterschied in Bezug auf den primären Endpunkt (eine Kombination aus 28-Tage-Mortalität und beatmungsfreien Tagen). Im Gegensatz zur monozentrischen Pilotstudie wurde in der EPVent-2-Studie in der Kontrollgruppe allerdings die „Hoch-PEEP-Tabelle“ des ARDS-Netzwerks eingesetzt. Im Ergebnis waren die mittleren PEEP-Werte in beiden Gruppen vergleichbar, was die Interpretation der Ergebnisse erschwert. Die P_tp-gesteuerte Gruppe benötigte jedoch weniger Rescue-Therapien (wie Bauchlagerung oder inhalative Vasodilatatoren).

Nach Ansicht der Autoren ist eine zusätzliche Erhöhung des exspiratorischen P_tp in Abhängigkeit von der FiO₂, wie sie in der EPVent und EPVent-2-Studie praktiziert wurde, unnötig und möglicherweise sogar schädlich, da deutlich positive endexspiratorische P_tp-Werte eine Überdehnung der Lunge begünstigen können (12). In der Praxis sollte daher bei Patienten mit ARDS ein endexspiratorischer P_tp knapp über Null cmH₂O angestrebt werden.

Der PEEP sollte bei Patienten mit ARDS so eingestellt werden, dass der endexspiratorische P_tp knapp über Null cmH₂O liegt. Eine korrekte Lage und Kalibration des Ösophaguskatheters muss vor jeder PEEP-Anpassung nach P_tp sichergestellt sein!