Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 184

La asistencia sanitaria está comprendida en la acción protectora del sistema de seguridad social. No obstante, el concepto de asistencia sanitaria hay que enmarcarlo en el derecho a la protección de la salud –ex art. 43 CE– y su desarrollo legislativo posterior.

En materia de gestión sanitaria, deben diferenciarse, por tanto, la normativa de Seguridad Social, que integra la prestación de la asistencia sanitaria, y la normativa específica reguladora del servicio público sanitario, cuyo conjunto nos da los posibles “modelos o sistemas de gestión de la Sanidad pública”. Nunca han estado disociados esos dos ámbitos.

La CE se ha mantenido abierta a cualquier posible organización de los servicios sanitarios públicos; salvo el mandato de que debe existir una organización sanitaria pública, no se encuentran en la misma, prescripciones que impongan algunas peculiaridades y excluyan otras. Tampoco determina que la prestación sanitaria se haya de realizar en régimen de monopolio.

Constitucionalmente se diseña el sistema sanitario desde la doble perspectiva: la del derecho constitucional de todos a la protección de la salud (art. 43 CE), y de otro lado, la del despliegue de las acciones necesarias para la efectividad de ese derecho. Las acciones son tanto públicas como privadas y junto a la organización prestacional pública, el texto constitucional reconoce expresamente el ejercicio libre de las profesiones sanitarias a tenor del art. 36 de la CE y también la libertad de empresa para la creación y el mantenimiento de centros sanitarios (art. 38 CE), previendo incluso la conexión de estos con los públicos mediante las técnicas de la homologación y el concierto.

Por consiguiente, la CE considera necesaria la presencia de la iniciativa privada (arts. 36 y 38 CE), lo que obliga a establecer una normativa no prohibitiva de la presencia de esa iniciativa en el sector sanitario; ahora bien, la protección constitucional de la iniciativa privada, no condiciona las opciones de la organización sanitaria pública que elija el legislador.

No hay pues, asunción total de la actividad de la asistencia sanitaria por el sector público. Los centros privados tienen una doble condición: por un lado reflejan el ejercicio de una actividad privada libre y por otro, en cuanto contribuyen a la efectividad de unas prestaciones que son responsabilidad de los poderes públicos, son gestores indirectos de un servicio público.

A los centros sanitarios privados, al igual que a los centros sanitarios públicos, se les exige una autorización administrativa para su instalación, funcionamiento y modificación, según establece el art. 29 LGS, desarrollado por el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Este Real Decreto se ha concretado por la normativa de las comunidades autónomas.

La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS) ha desarrollado el orden constitucional, siendo la norma central o básica en materia organizativa. El modelo organizativo establecido por ella es el Sistema Nacional de Salud.

La parte más importante de las competencias ejecutivas y de gestión sanitarias a la luz de la CE corresponde a las comunidades autónomas –modelo descentralizado–.

La LGS se decantó por una forma organizativa, caracterizada por la gestión directa de los servicios de salud de las comunidades autónomas, llevada a cabo sin entes instrumentales intermedios dotados de personalidad jurídica, sin perjuicio de admitir la vinculación de los hospitales generales de carácter privado mediante convenios singulares y los conciertos para la prestación de los servicios sanitarios con medios ajenos, dándose prioridad a los establecimientos, centros y servicios sin carácter lucrativo. Posteriormente, la Ley 15/1997, de 25 de abril, de habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud (SNS), las desarrolló con amplitud.

Pese al protagonismo en la gestión de la asistencia sanitaria de las comunidades autónomas, la LGS, establece que el SNS integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los poderes públicos. Ello implica que la asistencia sanitaria comprendida en la acción protectora de determinados regímenes especiales de la Seguridad Social, está también integrada en el SNS, siendo gestionada por los organismos y entidades del Estado: MUFACE, ISFAS, MUGEJU. Hay que hacer referencia también a la gestión de la asistencia sanitaria pública por las Entidades colaboradoras con la Seguridad Social –mutuas y empresas–.

Entre las ventajas del sistema sanitario descentralizado, destacan los mayores incentivos a la innovación organizativa y de gestión, así como la posibilidad de desarrollar enfoques más orientados al paciente y a las necesidades sanitarias locales, y diversificar las prestaciones en función de preferencias de este ámbito. Sin embargo, la gestión del modelo descentralizado plantea importantes retos al sistema, tanto desde el punto de vista de la eficiencia como de la equidad.

La primera reorientación del Sistema Nacional de Salud se produjo con la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (LCC), que plantea un nuevo modelo de coordinación sanitaria, con nuevos instrumentos que permitan a los ciudadanos recibir un servicio sanitario público de calidad y en condiciones de igualdad efectiva en el acceso, independientemente del lugar de residencia, sin interferir en la diversidad de fórmulas organizativas, de gestión y de prestación de servicios, consustancial con un Estado descentralizado.

Ley General de Sanidad y la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud definen las características esenciales del Sistema Público de Salud de nuestro país, en el que se enmarca la gestión de la asistencia sanitaria. La creación y desarrollo del SNS ha sido uno de los grandes logros de nuestro “Estado del Bienestar”, dada su carácter integral, calidad, vocación universal, la amplitud de sus prestaciones, su sustentación en el esquema progresivo de los impuestos –financiación pública común– y la solidaridad con los menos favorecidos, lo que le ha situado en la vanguardia sanitaria y como un modelo de referencia mundial; surge entonces el problema de su sostenibilidad a causa de situaciones no resueltas, agudizadas por la grave crisis económica de los últimos años y la actual pandemia.

Un giro en el desarrollo del SNS, cambiando en cierta medida su rumbo, se llevó a cabo con el Real Decreto Ley 16/2012 de 20 de abril, que pretendía garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad de las prestaciones. No afectó a la gestión administrativa de la asistencia sanitaria ya establecida, pero entre las medidas más controvertidas introducidas que introdujo –se llegó a denominar por algunos sectores, contrarreforma sanitaria–, están, en materia de aseguramiento sanitario, la vuelta a la condición de asegurado –debilitando el principio de universalidad en el aseguramiento de la asistencia sanitaria–; la desagregación de la cartera de servicios del SNS –se establecen tres modalidades: básica, llevó suplementaria y accesoria, estas dos últimas sometidas a copago, penalizando a los enfermos crónicos y a las rentas más bajas–; cambios en la prestación farmacéutica –incrementando copagos y excluyendo de la financiación a un grupo importante de medicamentos–.

Estando aún en curso la implantación del SNS establecido en la LGS, se puso en marcha otro proceso de reorganización de la gestión sanitaria con la Ley 15/1997, de 25 de abril, de Habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud. Esta Ley, de carácter básico, traía causa de las recomendaciones para la mejora de la eficacia y eficiencia de la gestión sanitaria, del “Informe Abril Martorell” y del “Informe de la Subcomisión Parlamentaria para la Consolidación y Modernización del Sistema Nacional de Salud”.

La gestión de la asistencia sanitaria puede ser directa e indirecta.