Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 186

En los supuestos de gestión indirecta del servicio sanitario público, la administración, en lugar de prestar servicios con sus propios medios, encomienda la prestación a un tercero, en virtud de la celebración de un contrato.

El tercero, que puede ser una persona natural o jurídica, privada, va a convertirse en un colaborador de la Administración, desarrollando unas actividades –susceptibles de explotación por particulares y que en ningún caso pueden suponer el ejercicio de autoridad –que son competencia y responsabilidad de esta.

A diferencia de las formas de gestión directa, en la gestión indirecta no existen formas especiales o específicas del ámbito sanitario, sino que, y a salvo de ciertas especialidades, se aplican al mismo, las formas de gestión indirecta previstas con carácter general.

Cabría plantearse si las formas de gestión indirecta son adecuadas para los servicios de salud, mediante la utilización de los distintos tipos de contratos de las administraciones públicas, actualmente regulados en la Ley 9/20171, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, por la que se transponen al ordenamiento jurídico español las Directivas del Parlamento Europeo y del Consejo 2014/23/UE y 2014/24/UE, de 26 de febrero de 2014 (LCSP). No hay impedimento para la gestión de prestaciones sanitarias, pues esta, no implica en sí misma, ejercicio de autoridad de los poderes públicos. Las prestaciones sanitarias son necesarias e imprescindibles para la vida social y por ello, las presta el Estado, lo cual no supone ejercicio de soberanía, ni ejercicio de autoridad. Es decir, el Estado no impone coactivamente a los ciudadanos la asistencia sanitaria, simplemente como titular del servicio público, ofrece unas prestaciones públicas que los ciudadanos pueden utilizar, sin coacción, ni imposición por la utilización de poderes soberanos.

La opción por formas de gestión indirecta se plantea en los casos en los que la Administración necesite la colaboración de los sujetos privados para el cumplimiento de sus obligaciones o bien, por decisión política, se pretenda dejar más espacios a los agentes privados, proveedores de asistencia sanitaria.

La aportación de la colaboración público-privada a incrementar la eficiencia y calidad de los servicios públicos, exige un alto grado de aceptación social de la gestión privada del servicio público y un compromiso del sector privado con el interés general. El sector privado debe reorientarse del modelo cliente-proveedor al de socio público.

Hay que diferenciar la externalización de los servicios públicos, de los términos liberalización y privatización que, en ocasiones, se emplean erróneamente como sinónimos.

Se identifica el término externalización con la institución de la gestión indirecta, inserta en las normas de organización y contratación pública, en sus distintas magnitudes e intensidades, dependiendo de la esencialidad del servicio objeto de prestación. Las nuevas formas de gestión sanitaria no son supuestos de privatización de servicios públicos, pues no se trata de reducir la actividad pública de producción y distribución de servicios sanitarios mediante su traspaso a la iniciativa privada. Consiste, por el contrario, o bien en la privatización de la gestión o en lo que se ha denominado privatización de la organización de los servicios sin cambio de titularidad. Las nuevas corrientes de la colaboración público-privada, son, más bien, actualizaciones de la técnica de financiación privada mediante la gestión indirecta o externalización, lo cual no está libre de polémica, cuyo principal motivo es el sustrato cultural.

Esta categoría de gestión indirecta, engloba una heterogeneidad de supuestos de ejercicio por sujetos privados de competencias asumidas como propias por la administración pública. Existe una sujeción de estas actividades públicas –funciones públicas–, en mayor o menor grado, a un régimen jurídico público, así como una vinculación de estos sujetos privados a la administración por un conjunto de potestades de ordenación, de dirección y control.

Los fundamentos de la Comisión Europea para el impulso de fórmulas de colaboración público-privada se basan en tres factores. En primer lugar, el económico, relacionado con las restricciones presupuestarias; el argumento que más claramente puede explicar la expansión del fenómeno de la colaboración público-privada en los últimos tiempos, ha sido la necesidad de buscar fórmulas que no computen como déficit público a los efectos del cumplimiento de las reglas de estabilidad presupuestaria impuestas para la consecución de la convergencia europea. El segundo factor es la eficiencia-eficacia en el funcionamiento de la vida pública, a conseguir mediante el aprovechamiento de los conocimientos y métodos del funcionamiento del sector privado. El tercero versa sobre la evolución del papel del Estado en el ámbito económico, al pasar de operador directo a organizador, regulador y controlador.

Dentro de las culturas de la gestión pública, a la hora de abordar los problemas de la Administración y de los riesgos, está la cultura anglosajona y la continental europea. El esfuerzo comunitario está hoy orientado a fundir las cultura anglosajona y continental en una sola y la colaboración público-privada, como forma contractual indirecta de gestión de servicios, es un instrumento válido para la consecución de este objetivo.

En el ámbito internacional, la colaboración público-privada (CPP) carece de una definición unívoca. En concreto, en la UE debe ser entendida como el género que abarca fundamentalmente dos especies, la de tipo institucional –in house– (CPPI) y la de tipo concesional o contractual (CPPC); y es dentro de esta última especie, donde encajan como modalidades posibles, el contrato de concesión de obras y el contrato de concesión de servicios, regulados actualmente en la Ley 9/2017 (LCSP).

En España se ha consolidado la utilización de las fórmulas de colaboración público-privada por las administraciones públicas, siendo el segundo país de la UE en financiación mixta de infraestructuras, sólo superada por el Reino Unido, pionero en este campo.

La gestión indirecta, se admite siempre que los servicios “tengan un contenido económico que los haga susceptibles de explotación por empresarios particulares” y se prohíbe expresamente en los servicios que impliquen ejercicio de autoridad inherente a los poderes públicos. Deberían, por tanto, descartarse las modalidades de gestión indirecta que ponen el acento en el beneficio del gestor privado (concesión y sociedad mercantil con participación pública, no exclusiva) y retener preferentemente aquellas que excluyen el ánimo de lucro en la actuación de aquel –este es el criterio de la Ley General de Sanidad–. Por consiguiente, en principio las modalidades de gestión indirecta parecen recomendables cuando la Administración no tiene medios propios, por lo que recurre a empresarios privados que efectúen prestaciones análogas, que son objeto del servicio –conciertos, convenios–.

Pero, ¿hasta qué punto la diferencia entre gestión pública y privada es relevante en los procesos de mejora de los servicios públicos sanitarios? Se puede responder, en síntesis, que la gestión privada no parece mejor por sí, pues dependerá de diversos aspectos, fundamentalmente, del control o regulación que el ente público ejerza sobre el socio privado, de las características del servicio o actividad, de la incertidumbre o la necesidad de inversión en activos específicos, de los factores del entorno, así como de las posibilidades de generar competencia. La relación de los efectos de la externalización del servicio sobre la calidad de la prestación dependerá básicamente de dos factores: las condiciones de la prestación previas a la externalización y los controles que la Administración titular del servicio ejerza sobre los operadores privados.

Se plantean objeciones de naturaleza político-ideológica y cultural en torno a la externalización de servicio públicos versus gestión directa. En ningún caso la externalización puede ser tomada como una solución a la incapacidad para gestionar, eludir costes, o para evitar el déficit público. Es preciso asimismo una visión global, y a medio y largo plazo del proyecto, puesto que en inicio los costes de la externalización son muy elevados.

En el marco del SNS, las razones para decantarse por una gestión pública de la sanidad están en que las actuaciones de las Administraciones Sanitarias deben orientarse a la consecución de niveles de salud y de satisfacción para todos los ciudadanos, a corregir los fallos del mercado y a mejorar la equidad social.

Hay que hacer referencia a la gestión de la asistencia sanitaria pública por las entidades colaboradoras de la seguridad social –mutuas colaboradoras con la seguridad social y empresas colaboradoras–. Las prestaciones, asistencias y servicios objeto de la colaboración forman parte de la acción protectora de la Seguridad Social y están sujetas al régimen establecido en el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en sus normas de aplicación y desarrollo. Entre las prestaciones, está la asistencia sanitaria, que a su vez, se integra en el SNS.

Las comunidades autónomas, además de prever con carácter general la posibilidad de acudir a la colaboración de la iniciativa privada –gestión indirecta– para la prestación de servicios sanitarios, usualmente se han ocupado de regularla específicamente, en el marco de la legislación básica del Estado. Esta regulación es muy similar para todas ellas, estableciendo unas previsiones muy genéricas e incluyendo exigencias de la obtención de homologación o acreditación de los centros o entidades que deseen colaborar con la iniciativa pública. Esta colaboración, en todo caso, se ha de realizar teniendo en cuenta los principios de complementariedad, optimización, necesidad de atención en cada momento y adecuada coordinación en la utilización de recursos públicos y privados. Las comunidades autónomas de Valencia, Madrid y Cataluña son las que más han utilizado las fórmulas de colaboración público-privada para la realización de infraestructuras sanitarias y gestión de la asistencia sanitaria, despertando gran controversia. También en Castilla La Mancha, Castilla y León y Galicia, han iniciado la utilización de fórmulas de CPP (que se verán más adelante) tipo PFI (Private Finance Initiative), para la construcción de hospitales –no se externaliza la gestión de la asistencia sanitaria–.

Veamos a continuación, en el marco de la legislación general del Estado y de la legislación sanitaria, la concreción de las diferentes modalidades de ejercicio por entidades privadas de competencias asumidas como propias por la Administración Pública.