Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 25

Pese a la continua presión de los discursos y las prácticas de los críticos del Estado del Bienestar, con alcance desigual en cada lugar y en cada etapa, es un dato de experiencia que la satisfacción adecuada de las “situaciones de necesidad” a cubrir por los denominados derechos sociales sigue representando, en nuestros días, una de las preferencias más sentidas por la gran mayoría de la población. Pero, cuando de una “protección de calidad” contra el “riesgo de la enfermedad” se trata, esa preferencia se convierte en un valor fundamental, primario, por tanto irrenunciable para una sociedad civilizada. Sin embargo, la realización positiva o practicabilidad de este derecho social a la protección de la salud a través, entre otras acciones, de una asistencia sanitaria de calidad, evidencia notables diferencias atendiendo a la región del mundo en que la persona tenga la suerte –o infortunio– de encontrarse. En este sentido, en la Unión Europea, los sistemas sanitarios “gozan de una situación excepcional a nivel mundial, debido… a la generalización de la cobertura del riesgo”, representando “una parte decisiva de los gastos globales…, que convierte a esta rama de la protección social en la más importantes después de las pensiones…” [Vid. Comunicación de la Comisión, al Consejo, Parlamento, Comité Económico y Social y Comité de Regiones: “El futuro de la asistencia sanitaria y de la atención a las personas mayores: garantizar la accesibilidad, la calidad y la sostenibilidad financiera”. COM (2001)]54.

Ahora bien, que en la UE se goce de una situación absolutamente privilegiada al respecto en relación con lo que acontece en cualquier otro lugar del Planeta Tierra, no evita que la protección asistencia sanitaria adolezca de notables incertidumbres en los países comunitarios ni que presenten notables desigualdades entre ellos, así como que estén todos los sistemas nacionales sometidos a intensos y continuos debates sobre su extensión y límites, y sobre todo sobre su viabilidad financiera. Nuestros tiempos someten a una gran presión el funcionamiento de los sistemas sanitarios, que han de adaptarse a nuevos retos, en términos de nuevas demandas de prestación –justicia social– y de racionalización de un gasto que no cesa de crecer –eficiencia económica–, en ocasiones con una tendencia de incremento mayor que el PIB. La reacción frente a este crecimiento no se ha hecho esperar. En todos los países se han adoptado múltiples e incisivas medidas, legales e institucionales, que han supuesto una ralentización del incremento de los recursos disponibles y una reducción del alcance de la protección. El resultado es que estos sistemas sanitarios nacionales –únicos o descentralizados– se encuentran en el ojo del huracán de debates complejos: mejora de las condiciones de la calidad de vida de la población, control del gasto público, uso racional de los servicios, papel de la iniciativa privada.

Entre el sistema constitucional se consagra formalmente el compromiso constitucional con un “régimen público suficiente” de “asistencia sanitaria” (artículos 41 y 43 CE), aunque se encuentra formalmente cuestionado en la práctica o realidad –plano de observación fáctica del Sistema–. Al margen de la polémica en su día generada por la promulgación de la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del sistema nacional de salud, incluyendo las célebres y ambiguas “fundaciones públicas sanitarias” (artículo 111, Ley 50/1998, 30 de diciembre, de medidas administrativas, fiscales y del orden social), lo cierto es que la presencia de espacios privados en el sistema no ha cesado de crecer, de modo más o menos silencioso o velado, como ilustran los datos relativos al mercado de servicios sanitarios privados. [Desde hace años la “sanidad privada“en España es un segmento del amplio mercado de servicios que tiene un crecimiento extraordinario y respecto del que pocas veces se repara. En consecuencia, por encima del discurso oficial y normativo, la evolución parece querer conducirnos a un sistema mixto, en el que el espacio privado sanitario se presenta más complementario y menos subsidiario del espacio público].

En España otros factores están incidiendo en tales los cambios, unos positivos, otros de signo contrario, incluso involutivo. Así, podríamos hacer mención de factores tan diferentes como el impacto del intenso envejecimiento demográfico de nuestro país (factor demográfico), que supone no ya sólo la intensificación del uso o consumo de este bien público por un colectivo creciente de la población, la presencia “masiva” de inmigrantes extranjeros no comunitarios, buena parte en situación irregular que acceden a la atención sanitaria (factor socio-económico y cultural), o la culminación del estado autonómico (factor político-institucional). Este último está institucionalizando una marcada diferenciación del alcance del derecho, reconocido por igual “a todos” (artículo 43 CE), o cuando menos a todos “los ciudadanos” (artículo 41 CE), atendiendo a las decisiones de autonomía adoptadas por los gobiernos de ciertas comunidades autónomas en orden a la dedicación del gasto sanitario, proveyendo prestaciones y servicios que no se contemplan en otros.

En cualquier caso, sin perjuicio del posterior repaso por las principales claves de configuración constitucional del Sistema Nacional de Salud y de sus implicaciones para los desarrollos normativos y las prácticas de gestión, lo cierto es que la Ley General de Sanidad (14/1986, de 25 de abril), primero, más en su vertiente institucional u organizativa, la Ley de Cohesión y Calidad (16/2003, de 28 de mayo), después, sobre todo en la dimensión prestacional, diseñaron y han puesto en marcha un “modelo descentralizado de organización”, tanto en el ámbito territorial como funcional. A las usuales “tensiones” sociales –el debate sobre la extensión y límites de una demanda asistencial potencialmente ilimitada– y económicas –sostenibilidad y eficiencia de la carga financiera que supone– en nuestra experiencia se unen, pues, las “tensiones” políticoinstitucionales propias de un modelo de estas características. Lo que significa que, pendiente de hacer el análisis que evalúe con precisión el impacto real del proceso de culminación de las transferencias de la gestión sanitaria a las comunidades autónomas, realizado en 2002, el Sistema Nacional de Salud español está obligado a enfrentarse permanentemente con la clásica y extendida dialéctica descentralización –dominio de los imperativos de autonomía (diferencia)– versus recentralización –primado de los imperativos de coordinación (cohesión)–55.

El siempre persistente debate sobre las reformas de los Estatutos de Autonomía, que ha abierto un proceso de auténtica redefinición institucional de las relaciones entre el Estado y cada una de las comunidades autónomas, no aporta novedades relevantes en esta materia respecto del modelo normativo hoy vigente. Pero sí consolida la revisión del modelo de financiación autonómica llevada a cabo a partir de las distintas conferencias de presidentes autonómicos habidas hasta la fecha y que el proceso de renovación de estatutos ha ido ampliando. El nuevo modelo supondrá un importante incremento de la capacidad recaudatoria y de gestión tributaria por parte de las comunidades autónomas, por un lado, y la consiguiente disminución de la capacidad financiera del gobierno central en la financiación, por otro, lo que debe llevar a una mayor corresponsabilidad fiscal de aquellas y una menor intervención de este en la financiación de la asistencia sanitaria.

Precisamente es en este renovado marco de financiación en el que se tienen que articular y practicar la coordinación y la cohesión del SNS. A tal fin, será necesaria la “voluntad política” (vale decir propiamente, de política del derecho), que no siempre ha existido. Pero no es suficiente. También serán precisas la definición precisa del sentido y alcance de la cohesión, esto es, de los aspectos o elementos del servicio sanitario que, al margen de quien ostenta cada concreta competencia, permiten un Sistema “unitario”, coherente y equitativo, social y territorialmente, y la elaboración de las técnicas o instrumentos –políticos, económicos, técnicos, jurídicos– necesarios para su desarrollo en la práctica. Entre aquellos elementos que marcan la cohesión del sistema destacan, entre otros:

1.° El paquete de prestaciones básico o común (“cartera de servicios”), que es la pieza crucial de todo el edificio en cuanto que definen el contenido concreto del derecho reconocido a los ciudadanos y delimita las bases de la igualdad efectiva de todos los españoles –y de los residentes en España–. No por casualidad esta cuestión ha sido el objeto principal de regulación de la Ley de Cohesión y Calidad del SNS –Ley CCSNS–, desarrollada a través del RD 1030/2006, 15 septiembre 2006.

2.°. El sistema de información sanitaria, que permita conocer en todo momento el estado de los componentes –autonómicos– del sistema –nacional–, permitiendo evaluar estabilidad, efectividad, eficiencia y equidad del mismo y el desarrollo de los procesos de toma de decisiones más adecuadas.

3.°. Las políticas y estrategias de salud, en la medida en que las dimensiones del problema y, por tanto, de los modos de afrontamiento o atención son de tal magnitud que exigen estrategias de Estado, incluso de la Unión Europea, entre otras vías mediante la creación de un mercado común de servicios sanitarios.

4.°. La política farmacéutica, pues los gastos farmacéuticos son una cuarta parte del gasto sanitario público e implica importantes sectores socioeconómicos, como son las productoras –industrias farmacéuticas–y distribuidoras –las farmacias–. La concertación de todos los intereses en juego –derechos de los pacientes, corporaciones profesionales sanitarias, laboratorios, etcétera– requiere intervenciones generales, incluyendo un nuevo marco legislativo común, como el aportado por la Ley 29/2006, 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

5.°. La política de “recursos humanos” (o, mejor, gestión de personas, que evita las connotaciones mercantilizadoras de dicha expresión a pesar de su utilización indiferenciada ya generalizada) es igualmente vital en este ámbito, por cuanto la provisión de estas prestaciones depende en gran medida de la profesionalidad y, al mismo tiempo, de la implicación de las personas que prestan sus servicios por cuenta y dependientes de las organizaciones sanitarias. La cohesión de aspectos claves de la organización, gestión y provisión de los servicios que integran el SNS dependen en gran medida, pues, de la existencia de una ordenación común de los principales aspectos del Estatuto Profesional Sanitario –competencias, carrera, movilidad, retribución, jornada, etcétera–. Una tarea esta última aún pendiente por no haberse avanzado en exceso en los desarrollos autonómicos del Estatuto Marco del Personal Sanitario al servicio del SNS –Ley 55/2003, 16.12, a complementar con la Ley 44/2003, 21.11, relativa a la ordenación de las profesiones sanitarias–. Un estatuto que, dicho sea de paso, al confirmar el carácter de relación funcionarial especial atribuido, ya desde principios de la década de los años 90 por la jurisprudencia social, a estos ingentes colectivos de trabajadores –más de 600.000 en toda España–ha servido de excusa al Tribunal Supremo para liquidar –derogar–, a través de una solución discutible en el plano técnico pero que se venía anunciando tras el “sangrado” al que había sido sometido estos últimos años, el artículo 45 TRLGSS/74. Un precepto que implicaba, como es sabido, la continuidad del conocimiento por la jurisdicción social de los litigios suscitados respecto a la relación profesional especial del personal sanitario, al menos de un cierto número. No se pretende analizar aquí esta sorprendente y perniciosa decisión de política judicial del derecho. Realmente, con esta referencia se llama la atención sobre la que puede resultar última manifestación de un proceso más amplio de desafección o emancipación que venía fraguándose desde mucho antes. Se hace referencia a la progresiva separación, al menos en el plano organizativo, de la prestación de servicios de atención sanitaria del ámbito de protección en el que nació y creció: el Sistema de la Seguridad Social.

Tal sería hoy en día el grado de desconexión, o de autonomía, entre el Sistema Nacional de Salud y el Sistema de Seguridad Social que muchas y autorizadas voces han creído poder certificar ya, para nosotros quizás con precipitación, el acta de separación definitiva entre ambos subsistemas de protección social pública. Si el primero es ahora un espacio propio y de gestión preferente de las comunidades autónomas, conforme a un modelo plural y descentralizado, diseñado en la Constitución e impulsado por la LGS, el segundo seguiría siendo, aunque cada vez menos, un sistema uniforme y centralizado. Se ha de mantener la conexión entre ambos subsistemas institucionales, que es lo que se impone deducir del bloque o grupo normativo constitucional regulador de esta materia (artículos 41, 43, en relación con la cláusula hermenéutica ex artículo 10.2 CE, de observancia necesaria en el proceso de interpretación de las normas constitucionales reguladoras de los derechos en el sentido amplio del estándar mundial multinivel de la garantía de los derechos humanos o fundamentales).

No existen argumentos sólidos para declarar una desvinculación total de la Seguridad Social respecto de las prestaciones sanitarias, como entendiera la legislación ordenadora del plano financiero. Ni el artículo 42.1 (antes en el mismo sentido artículo 38.1 a) LGSS), a cuyo tenor “la acción protectora del sistema de la Seguridad Social comprenderá: a) La asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidente, sea o no de trabajo) ha renunciado a incluirlas dentro de su ‘acción protectora’ ni el título del artículo 149.1.17.ª CE ha dejado de invocarse en la legislación sanitaria” (Ley CCSNS, así como el RD 1030/2006, que establece la cartera de servicios establecida en su desarrollo; Ley 29/2006, de garantías y uso racional de medicamentos).

Atendiendo a estas consideraciones queda claro, pues, que es en este contexto socioeconómico, político-institucional y normativo, profundamente mutado, no sólo desde los orígenes del sistema sanitario español como acción protectora y responsabilidad organizativa de la Seguridad Social sino desde la misma aprobación de la Constitución Española, en el que el actual SNS deberá afrontar los principales retos que tienen planteados las Políticas Sanitarias de los países de la UE. El objetivo fundamental de este capítulo preliminar es presentar un análisis global de la evolución de la provisión del servicio de asistencia sanitaria en su doble vertiente jurídica, típica de todo derecho fundamental, sea de libertad sea de prestación, sea que participe de ambas categorías, como sucede con la asistencia sanitaria: En primer lugar, la asistencia sanitaria como derecho subjetivo, lo que supone la superación de su estricta configuración formal como “principio rector” de la política económica y social hasta alcanzar su actual comprensión como un auténtico derecho social fundamental de la persona, tal y como figura en la vigente Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea56 y en el Tratado de Unión Europea, pero cuya formulación es plenamente válida para nuestro texto constitucional. En segundo lugar, la asistencia sanitaria como derecho subjetivo que goza de una garantía institucional anudada a aquel en el texto constitucional para asegurar la efectividad del reconocimiento del derecho individual, a través de la organización por los poderes públicos de un sistema nacional de provisión de estos servicios asistenciales (artículos 41 y 43 CE).

Como se puede comprobar, algunos de esos cambios de regulación provocan una mayor garantía para el derecho del ciudadano-usuario de los servicios sanitarios, reforzando su dimensión tutelar –dimensión “desmercantilizadora”–. Otros, en cambio, recuperan una cierta influencia de su posición de mercado en orden a determinar la cobertura del riesgo de enfermedad y, en general, para atender a un adecuado nivel de salud –dimensión “remercantilizadora”–. Se comprueba, así, ya en una primera lectura de los aspectos básicos (decisiones u opciones estratégicas) que integran el Sistema Nacional de Salud, cómo ha quedado hoy configurado: 1.° el derecho subjetivo (técnica de reconocimiento); y 2.° el servicio organizado y regulado para hacerlo efectivo a toda la población (técnicas de garantía). Ambos aspectos serán estudiados primero en el plano constitucional, y se verán confirmados en el desarrollo legislativo de las previsiones constitucionales.