Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 28

La denominada descentralización se ha convertido hoy en una estrategia de gestión recurrente en un buen número de los sistemas sanitarios europeos, aunque ha sido una marcada característica en determinadas experiencias desde sus orígenes, tanto en modelos de seguro social de enfermedad como en los de Sistema Nacional de Salud (SNS), en los que cuenta con más de un siglo de experiencia. Las razones por las cuales se ha buscado esta opción son distintas, también las técnicas. Si en unos países responde a la necesidad de “remediar las insuficiencias de los modelos centralizados de toma de decisión nacionales” –países mediterráneos, del centro y del este de Europa–, en otros se ve como una estrategia progresiva de organización que proporciona, además de elementos locales de mayor “control democrático”, más “eficacia en la gestión de recursos financieros y humanos”. En todo caso, al margen de que ningún estudio avala de forma razonablemente cierta estos efectos de eficacia y eficiencia de los modelos descentralizados respecto de los centralizados, tampoco al contrario, conviene no perder de vista que la más reciente experiencia de los sistemas sanitarios muestra que la descentralización y la recentralización no son sistemas necesariamente opuestos sino que se pueden desarrollar de una forma paralela, con ciertas funciones reguladas en un nivel central, mientras que otras funciones o unidades están descentralizadas59.

No obstante, cabe interrogarse sobre qué opción acogió en el plano territorial el poder constituyente y que se ha reflejado (materializado) en el texto constitucional. A tal fin ya se ha recordado aquí que, cualquiera que sea la vía que se siga para reconstruir los fundamentos, en los planos conceptual y normativo, del sistema constitucional sanitario español, el resultado no puede ser más que el basado en un elevado grado de descentralización. Una opción que obedece más a estas razones de política del derecho y, por tanto, al margen de las razones de eficacia y eficiencia que puedan concurrir, aunque no sean irrelevantes, como no lo son las razones de equidad que dominan, o deben dominar, la arquitectura de todo el sistema sanitario. Por eso, a la complejidad sustantiva de la política social de protección de la salud hay que añadir, en España, la no menos complejidad de nuestra organización territorial del estado social de derecho, definido a su vez como estado social autonómico de derecho. El problema de la lucha por las competencias en esta materia ha estado, pues, muy candente, aunque diluido notablemente en el presente, hasta casi desvanecerse, pero sin desaparecer por completo. Las medidas relativas a la pandemia COVID-19 constituyen un buen ejemplo de las tensiones competenciales60.

No obstante, el camino por el que transitar hacia este sistema nacional, pero descentralizado de salud, tampoco aparece en la Constitución despejado de ambigüedades y dificultades, pues es posible recorrerlo a través de dos direcciones consideradas bien diferentes, conceptual, institucional y normativamente, al menos si se entienden en su sentido más clásico, aunque quizás hoy no más correctas. La razón reside, como ya se avanzó igualmente, en la dualidad de “títulos competenciales” que es posible esgrimir, mostrándose habitualmente un pretendido abismo entre uno y otro. De modo que uno sería centralizador relativo (el título del artículo 149.1.17.ª CE: seguridad social), mientras que el otro sería netamente autonomista, es decir, descentralizador en el plano territorial a ultranza (el de los artículos 148.1.21.ª y 149.1.16.ª CE: sanidad).

En esta perspectiva, si el SNS formara parte de la Seguridad Social, la adaptación al principio autonómico de organización territorial del Estado debería conducirse por la vía de lo previsto en el artículo 149.1.17.ª CE, reservándose el Estado no sólo la “legislación básica” sino también el régimen económico. Pero la asunción de competencias a través del artículo 148.1.21.ª CE cambiaría significativamente la situación, aunque no ya en relación con el plano normativo o regulador, en la medida en que la fijación de las bases de la Sanidad corresponde en todo caso al Estado –artículo 149.1.16.ª CE–, garantizado un marco regulador global “uniforme” (STC 44/1982). La competencia compartida sería aquí evidente, dando mayor contenido regulador a lo que ha ocurrido hasta el momento respecto de la Seguridad Social.

Pero queda claro que el régimen económico no responde a esa exclusividad. Pero también es evidente la influencia del principio de autogobierno y las crecientes diferencias en el catálogo de prestaciones existente en unos ámbitos territoriales respecto de otros. La vieja exigencia de “una regulación normativa uniforme en toda la nación” –STC 32/1983– ha dado lugar a regulaciones parcialmente diferentes en algunos aspectos, que van desde los titulares –campo de aplicación del sistema– hasta el ámbito de protección –acción protectora o catálogo de prestaciones–. El principio de autogobierno va en esta materia más allá de la simple compensación de las especiales dificultades de la población o de las eventuales mejoras de gestión de servicios. Es cierto que una sanidad integral demanda un sistema integrado. Por eso lo más adecuado al esquema constitucional es el “Sistema Nacional de Salud”. Pero adaptado a una realidad basada en la autonomía de gobierno. No habría, pues, un “único” Servicio Público de Salud, sino tantos como CCAA, “titulares únicas” del mismo. De este modo, se habría superado el “modelo preconstitucional bicéfalo”, si bien entre la Administración del Estado y las corporaciones locales.

En definitiva, a la AGE sólo incumbiría la protección de intereses de alcance supracomunitario (STC 42/1983), aquilatando su competencia a la dimensión del problema que regula (STC 192/1990). Lo esencial del modelo sería, pues, que la Administración organizadora y provisora del Servicio Público es la administración autonómica. De nuevo, pues, la regulación en el plano estatal no podría perjudicar la libertad organizativa de la Comunidad Autónoma para determinar los modos de gestión del servicio y las relaciones con el personal que prestan su actividad (STC 53/1998). Asimismo, incluso en los aspectos en los que se evidencia la existencia de una competencia compartida, como sucede en la función legislativa y en la ejecutiva, la prioridad o preferencia suele darla el TC a la comunidad autónoma – un ejemplo está en los registros centrales de datos, que no pueden ser más que la suma de los registros autonómicos, que son los que alimentan o suministran la información a los centrales (SSTC 102/1995, 67/1996). No obstante, esta decantación de la doctrina constitucional por el título de sanidad, marginando o incluso desconociendo el de Seguridad Social, queda claro que el Estado tiene un papel de primer orden a la hora de armar no el servicio público sino el Sistema de Salud que no puede ser más que estatal o nacional (al margen de la actual polémica sobre la pretendida realidad plurinacional de España). De ahí, las competencias del Estado en (La posición de las CCAA es nítida: “fuera de la competencia estatal sobre las bases, la coordinación general y la alta inspección en materia de Sanidad, todo el resto de dicha materia ha sido entregado a la disponibilidad de la Generalidad, que, por tanto, podrá ejercer sobre ella la potestad de desarrollo legislativo, la reglamentaria y la función ejecutiva, incluida la inspección”. Es la posición autonómica en relación con el conflicto de competencia resuelto por la STC 203/1993).

La regulación de las bases de la sanidad requiere norma con rango de ley a partir de la STC 69/1988 (así lo reconoce STC 203/1993), salvo excepciones justificadas por la complejidad de la materia, lo que bien podría pensarse aquí (la STC 66/1998 refería a los planes de pensiones y entidades de previsión social). No es sólo reflejo de una necesidad de coherencia y garantía de eficacia sino que es instrumental al cumplimiento del fin esencial de protección –un régimen de garantías del derecho universal a una equitativa protección de la salud–. Asimismo, debería evitar, no sólo compensar, la incidencia negativa que pudiera producir la diversidad de regulaciones sanitarias en la unidad del mercado nacional de servicios de este tipo. En todo caso precisa de garantías de certidumbre jurídica.

La coordinación general se entiende como el instrumento para debe ser “la fijación de medios y de sistemas de relación, que hagan posible la información recíproca, la homogeneidad técnica en determinados aspectos, y la acción conjunta de las autoridades sanitarias estatales y comunitarias en el ejercicio de sus respectivas competencias, de tal modo que se logre la integración de actos parciales en la globalidad del sistema sanitario… evitando contradicciones o reduciendo disfunciones que impedirían o dificultarían la realidad del sistema” (STC 43/1983). Vemos como las referidas razones de eficacia en la gestión adquieren un claro fundamento jurídico en el plano constitucional, aunque produzcan una ampliación de competencias, sin que precise formalizar el referido interés supracomunitario. Se presenta, en definitiva, como exigencia ineludible del sistema, si bien no una “patente de corso” para disminuir competencias autonómicas.

En este sentido, podría verse también incluida una cierta potestad de gasto. Pero en todo caso el “poder de gastar”, especialmente útil para garantizar la igualdad básica entre ciudadanos y territorios, no le autoriza a alterar la competencia, no altera las comunidades autónomas en torno al modo de organizar la prestación para garantizar ese fin (STC 13/1992). Tampoco le priva de acciones subvencionales.

La alta inspección, tal y como se define en el artículo 43 LGS, consiste en una función de garantía y verificación del cumplimiento de las competencias estatales y de las comunidades autónomas en materia de sanidad, sin que incorpore función directa de control propia de la competencia de la comunidad autónoma (STC 54/1990). En definitiva, si no es un control adicional sobre los servicios ni una vía oblicua para sustituirla, sí permite garantizar un funcionamiento equitativo de todo el SNS, a través de la fijación de niveles de exigencia y calidad equivalentes y fijados mediante los correspondientes instrumentos de planificación sanitaria. En el presente, realmente esta es la labor más significativa que tiene encomendado el Ministerio de Sanidad.

En la práctica todos estos organismos e instrumentos, que están pensados originariamente para situaciones de “normalidad jurídica” (preventiva y reparadora), han sido adaptados y redefinidos en el marco del nuevo “derecho de emergencia“(atendiendo a la situación de “anormalidad” de una coyuntura actual caracterizada por incertidumbre y la predisposición de medidas coordinadas –y en parte integradas– de prevención, precaución y reparación) para hacer frente a la pandemia COVID-19. Estas acciones han formado parte de la estrategia estatal de respuesta a la pandemia COVID-19, que, lógicamente, está en revisión permanente para llevar a cabo una respuesta efectiva a los problemas derivados de la situación de excepción generada por el impacto cambiante en todos los órdenes de aquella61.