Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 27

Esta revitalizada dimensión individual no puede prescindir en absoluto de su dimensión eminentemente prestacional. Por tanto, su actualización como derecho pasa necesariamente –garantía del artículo 43 CE– por la creación, o bien por el “mantenimiento”, de un servicio capaz de organizar, en términos de “suficiencia” –exigencia del artículo 41– su provisión universal –garantía de los artículos 41 y 43 CE–. Sin embargo, si la Constitución condiciona el modo de reconocer la protección de la salud desde la que debe operar el desarrollo legal, al reconocer un derecho subjetivo a favor de los titulares, no queda claro que hago lo propio, al menos si se atiende sólo al tenor literal del artículo 43 CE, con el modo de organizar la provisión de las atenciones sanitarias necesarias que tal derecho exige, ya sea para prevenir pérdidas de salud, ya sea para mantenerla, o sea para recuperarla en caso de estar negativamente afectada. La competencia materialmente atribuida por el artículo 43.2 CE a los poderes públicos no ya sólo para “regular” sino también para “organizar… la salud pública” a través de los “servicios necesarios” implica la titularidad y la responsabilidad eminentemente pública del servicio, pero no especifica el modo de organizarlo, puesto que su ambigua redacción abre la posibilidad a diferentes modelos, siendo básicamente 3 los conocidos hoy en el ámbito de la Unión Europea:

a) El modelo de provisión privada del servicio y reembolso público de los gastos sanitarios a cargo del Estado (ejemplo, Luxemburgo).

b) El modelo del “seguro social de enfermedad”, con políticas sanitarias de tipo centralizado (Francia) o descentralizado (Alemania, Suiza).

c) El modelo del servicio público universal, bien centralizado territorialmente –sistema de provisión nacional– (Portugal) o bien descentralizado –sistema de coordinación nacional y provisión regional– (paradigmáticamente, Reino Unido, Italia).

Como ocurre con todas las cuestiones de gran complejidad, como la “sanidad”, es difícil pensar que un texto constitucional ni tan siquiera pensara en resolver un aspecto tan crucial, pero también dinámico, como es el modo en que se afronta la satisfacción del derecho de los ciudadanos a la eficaz protección de su salud. La experiencia enseña que los modelos de organización de tal protección no son ni puros ni estáticos.

Que no son puros, es decir, ideales en el sentido maxweberiano de la expresión, lo evidencia el que en todo lugar y en todo tiempo los concretos “sistemas sanitarios” son expresión, más o menos equilibrada o coherente, de una diversidad de técnicas, de modo que a la de seguro social y/o servicio nacional acompaña, con mayor o menor alcance, la de mercado o de provisión privada –por ejemplo en España la entera prestación farmacéutica; o la técnica del catálogo (lo que deja fuera queda a las técnicas de mercado (ejemplo: atención buco-dental…)–. Que no son estáticos lo evidencia ya la profunda evolución que han experimentado algunos países, que del “sistema de seguro social” de tipo Bismarck han pasado a un sistema fiscal de tipo Beveridge, como en España o Francia, ya las constantes reformas introducidas en la mayoría en orden a fomentar las técnicas propias del contrato y el mercado.

Desde este enfoque de realismo normativista, puede explicarse esa opción ambigua tan típica de la Constitución Española, que reconoce derechos sociales pero sin que quede comprometido ni su grado (estándar) de protección ni su modo de provisión, de modo que sea cada Legislador y cada Gobierno el que, atendiendo a la coyuntura de cada tiempo y sus propias prioridades sociales, lo concreten (aunque, ciertamente, la cláusula o canon de apertura ex artículo 10.2, en relación con los artículos 93 a 96 del texto fundamental permite acoger un contenido esencial del derecho a la protección de la salud y su materialización institucional a través de un régimen de garantías instrumentales de organización de provisión de servicios de salud y asistencia sanitaria). Naturalmente, estos condicionamientos constitucionales no impiden identificar en la Constitución Española –dentro del bloque normativo regulador de esta materia– criterios que hacen más adecuado un modelo u otro, pues que no garantice un modelo concreto no quiere decir que no promueva un “sistema” u otro. A este respecto, al igual que ha quedado marcado su favor por la técnica del reconocimiento de un derecho, que permite salir de las puras situaciones fácticas y de las prestaciones puramente discrecionales, tan típicas de los servicios sanitarios –programas de prestación asistencial–, como de los servicios sociales de viejo cuño, también es nítida su preferencia por la técnica del servicio público de gestión directa, con lo que sería refractario a un sistema dominado por las técnicas de reembolso o de provisión privada, aunque fuese a través de técnicas de concierto.