Читать книгу Choroby zakaźne i pasożytnicze - Группа авторов - Страница 60

Obraz kliniczny bakteryjnego zapalenia opon m.-r. i mózgu jest wypadkową wzajemnych oddziaływań pomiędzy gospodarzem a patogenem bakteryjnym i zależy od stanu układu odpornościowego oraz rodzaju i zjadliwości drobnoustroju. Symptomatologia różni się u dorosłych i niemowląt. W większości przypadków choroba charakteryzuje się ostrym początkiem i szybkim, czasem piorunującym, przebiegiem. U dorosłych choroba rozwija się ostro, a objawy pojawiają się w 1. dobie. U małych dzieci początek jest niecharakterystyczny i może być skrócony nawet do kilku godzin. Natomiast skryty i podstępny początek i podostry przebieg występuje zwykle u chorych wyniszczonych, w podeszłym wieku, cukrzyków, z upośledzeniem odporności lub ciężką chorobą ogólnoustrojową. Obraz choroby jest wtedy mało charakterystyczny, z narastającym zamąceniem świadomości, słabym bólem głowy, niewysoką gorączką lub jej brakiem i skąpymi objawami oponowymi. Zwykle punktem wyjścia jest zapalenie płuc, oskrzeli lub zatok przynosowych.

W typowym przebiegu zapalenia opon m.-r. u dorosłych dominuje triada objawów – gorączka, zespół oponowy i cechy zapalenia w płynie m.-r. z pleocytozą neutrofilową. Objawy zakażenia układu oddechowego, w postaci ostrego zapalenia górnych dróg oddechowych, czasem ograniczone tylko do bólu gardła, poprzedzają właściwe objawy zapalenia opon m.-r.: ból głowy, gorączkę i sztywność karku. Pierwszym i najbardziej stałym objawem są silne rozlane bóle głowy o charakterze rozpierającym, które narastają i nie ustępują po NLPZ. Często towarzyszą im wymioty, niezależnie od przyjmowanych posiłków. Przejawem wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego są też zaburzenia świadomości w postaci zespołu majaczeniowego, przymglenia, zmącenia, patologicznej senności, półśpiączki, śpiączki i utraty przytomności.

Drgawki występujące jako jeden z pierwszych objawów są związane z obrzękiem ogniskowym mózgu, natomiast w późniejszym okresie stanowią wyraz ogniskowego niedokrwienia zawału lub zakrzepicy żył korowych. Równie ważne przyczyny drgawek, a nawet stanu padaczkowego, to niedotlenienie mózgu i hiponatremia.

W 2. lub 3. dobie choroby ujawnia się zespół oponowy z wczesnym objawem sztywności karku, objawami Kerniga i Brudzińskiego. Poza tym może wystąpić objaw karkowo-mydriatyczny Flataua, polegający na rozszerzaniu się źrenic przy przyginaniu głowy. U dzieci spotyka się objaw Amosa z charakterystycznym przyjęciem pozycji siedzącej i podparciem na wyprostowanych kończynach górnych.

Objawy ogniskowe występują rzadziej, zwykle w przypadkach nasilonego zapalenia parenchymy mózgu. Najczęściej są to niedowłady lub porażenia spastyczne, zwykle kończyn dolnych, wzmożenie odruchów głębokich i zniesienie powierzchownych, klonusy, odruchy patologiczne, wzmożenie napięcia mięśniowego, afazja ruchowa, czuciowa lub mieszana, porażenia nerwów czaszkowych III, VII, VI, rzadziej VIII, objawy móżdżkowe oraz napady drgawek toniczno-klinicznych. Odruchy ścięgniste początkowo są osłabione, a później zniesione. Odruchy podeszwowe w początkowej fazie choroby są prawidłowe, później pojawia się jedno- lub obustronny odruch Babińskiego. Niekiedy występuje objaw Cushinga z nieregularnym oddechem i wzrostem ciśnienia tętniczego przy zwolnionej akcji serca. Trudności z utrzymaniem moczu i/lub kału występujące na początku choroby są wynikiem zaburzeń świadomości. Właściwe porażenie zwieraczy występuje dopiero w pełni rozwiniętej chorobie. W początkowym okresie choroby chory przyjmuje ułożenie w pozycji na boku z silnie podciągniętymi do brzucha kończynami dolnymi. W ciężkich i/lub nieleczonych przypadkach, kiedy napięcie mięśni jest bardzo silne, chory ma głowę skrajnie odchyloną do tyłu, z łukowatym wygięciem pleców i zgięciowym ułożeniem kończyn dolnych (opisthotonus). Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego występuje tylko u 5% chorych.

Symptomatologia ostrego bakteryjnego zapalenia opon m.-r. u dzieci zależy od wieku. W okresie noworodkowym występują apatia, niechęć do ssania, obniżenie ciepłoty ciała lub hipertermia, drgawki, tętnienie ciemiączka, dziwny płacz, a czasem piskliwy krzyk. Nieco inny obraz obserwuje się w wieku niemowlęcym. U najmłodszych niemowląt objawy są niecharakterystyczne, a zespół oponowy obecny jest tylko w 20% przypadków. Niemowlę leży z przygiętymi kończynami, czasem z odgiętą ku tyłowi główką. Na pierwszy plan wysuwa się przeczulica skóry, objawiająca się płaczem przy każdym dotknięciu oraz przeczulica wzrokowa i słuchowa. Przejawami bólu u dziecka są grymasy twarzy, kręcenie główką, dziwny płacz i niepokój. Dziecko jest albo pobudzone albo nadmiernie senne. Gorączka i silne pobudzenie wymiotne dopełniają obraz choroby. Najczęściej objawami budzącymi podejrzenie zapalenia opon m.-r. są niezbyt burzliwy początek, niechęć do ssania, senność, przeczulica, ogólne objawy zakażenia, gorączka, wymioty i napady drgawek. Uwypuklenie, napięcie, czasem tętnienie ciemiączka są objawami pomocnymi w ustaleniu rozpoznania.

U starszych dzieci choroba przebiega podobnie jak w wieku dorosłym. Najczęściej dziecko wysoko gorączkuje, pojawiają się wymioty, nadmierna senność i ból głowy. Pojawienie się drgawek we wczesnym okresie choroby niekoniecznie sygnalizuje ciężki przebieg, ale ich wystąpienie po kilku dniach, jest dowodem zmian organicznych w mózgu i świadczy o gorszym rokowaniu.

Obraz bakteryjnego zapalenia opon m.-r. i mózgu niezależnie od etiologii jest podobny i w zasadzie nie ma możliwości ustalenia czynnika etiologicznego bez stwierdzenia określonego patogenu w badaniu płynu m.-r. Jednak dokładna analiza danych z wywiadu, współistnienie innych chorób, okoliczności zachorowania i niektóre objawy pozwalają na ostrożne przewidywanie etiologii. Ważną wskazówką diagnostyczną, ale nie przesądzającą o etiologii meningokokowej u kilkunastoletnich dzieci, jest wystąpienie bólów kończyn dolnych, oziębienia dłoni i stóp, a później typowej wysypki oraz zespołu objawów oponowych i zaburzeń świadomości. Na etiologię meningokokową wskazują także wystąpienie choroby w okresie zimowo-wiosennym, przed ukończeniem 5. r.ż. lub w okresie dorastania, krótki okres wylęgania, charakterystyczna wysypka oraz gwałtowny przebieg. Zmiany skórne początkowo o charakterze rozlanej, rumieniowej wysypki grudkowo-plamistej, szybko przybierają postać krwotoczną. Wykwity są typowo obecne na nogach, tułowiu oraz na błonach śluzowych i spojówkach.

Zakażenie pneumokokowe najczęściej występuje u dzieci do 2. r.ż., dorosłych > 65. r.ż. oraz u osób z upośledzeniem odporności niezależnie od wieku. Okres wylęgania jest trudny do ustalenia, ponieważ choroba stanowi zwykle wynik zakażenia endogennego. Początek jest najczęściej nagły, ale zdarza się i tak, że objawy narastają stopniowo, szczególnie wtedy, gdy punktem wyjścia jest pobliskie ognisko ropienia (zapalenie ucha środkowego czy zatok przynosowych).