Читать книгу Choroby zakaźne i pasożytnicze - Группа авторов - Страница 61

Czułość diagnostyczna klasycznej triady objawów u dorosłych, tzn. gorączki, sztywności karku i bólu głowy, jest tylko zadowalająca. Natomiast u prawie wszystkich chorych występują 2 spośród 4 objawów – gorączka, ból głowy, sztywność karku i zaburzenia świadomości.

Nie można jednak rozpoznać ani wykluczyć zapalenia opon m.-r. bez badania płynu m.-r., zwłaszcza u chorych z mało charakterystycznymi objawami. Przeciwwskazaniem do nakłucia lędźwiowego są objawy wskazujące na nadciśnienie śródczaszkowe lub efekt masy (objawy ogniskowe, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, zaburzenia świadomości, drgawki w ostatnich 7 dniach, stan upośledzenia odporności, a także dodatni wywiad w kierunku udarów lub zawałów mózgu). Płyn m.-r. należy natychmiast dostarczyć do laboratorium, ponieważ już po kilkudziesięciu minutach rozpoczyna się cytoliza i w konsekwencji wynik badania analitycznego nie będzie wiarygodny.

Płyn m.-r. w ropnym zapaleniu opon m.-r. jest mętny, czasem gęsty i ropny, skąpo wypływający z igły. Ciśnienie otwarcia najczęściej osiąga wartości w przedziale 200–500 mmH₂O. Pleocytoza zwykle przekracza 1000 komórek/μl (zakres 100–10 000), a czasem jest niepoliczalna, z wyraźną dominacją neutrofili (> 80%). W 10% zakażeń wywołanych przez bakterie Gram-ujemne u noworodków i u 30% chorych z etiologią listeriozową przeważają limfocyty. Wskaźnikiem złego rokowania w masywnym zakażeniu bakteryjnym jest niska pleocytoza lub bezkomórkowy płyn.

Stężenie białka przekracza najczęściej 2 g/l, a czasem osiąga wartość kilkunastu do kilkudziesięciu g/l, co stanowi dowód ciężkiego uszkodzenia bariery krew-mózg. Stężenie glukozy jest natomiast obniżone, niekiedy do wartości nieoznaczalnych. Stosunek stężenia glukozy w płynie m.-r. do stężenia we krwi zwykle jest ≤ 0,4. W warunkach fizjologicznych stężenie glukozy w płynie m.-r. jest ≥ ²/₃ wartości aktualnej glikemii, dlatego też stężenie glukozy w płynie m.-r. zawsze należy odnosić do aktualnej glikemii.

Prostą i szybką metodą diagnostyczną pozwalającą na rozróżnienie bakterii Gram-dodatnich lub Gram-ujemnych i określenie ich morfologii (ziarenkowce czy pałeczki) jest ocena preparatu bezpośredniego z płynu m.-r. wybarwionego metodą Grama lub błękitem metylenowym. Wykonanie tego badania jeszcze przed podaniem 1. dawki antybiotyku, gdy stężenie bakterii w płynie m.-r. jest duże, pozwala na rozpoznanie etiologii przy 60–90% czułości i swoistości przekraczającej 98%.

Złotym standardem diagnostycznym pozostaje posiew płynu m.-r. pozwalający na izolację drobnoustroju i określenie jego wrażliwości na antybiotyki u 80–90% pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem opon m.-r.

Do szybkich metod diagnostycznych należą testy aglutynacyjne lateksowe umożliwiające wykrywanie antygenów bakterii. Umożliwiają one jakościowe wykrycie rozpuszczalnych antygenów bakterii żywych lub martwych w płynie m.-r. lub w moczu. Dostępne są testy komercyjne wykrywające antygeny N. meningitidis, S. pneumoniae, paciorkowców grupy B, Hib i E. coli K1.

Najskuteczniejszą metodą diagnostyczną jest badanie PCR (100% czułość i 98,2% swoistość). PCR to badanie skuteczne u pacjentów leczonych wcześniej antybiotykami, u których posiewy płynu wypadają ujemnie, ponieważ umożliwia wykrycie materiału genetycznego bakterii zarówno żywych, jak i martwych.

W przypadku przeciwwskazań do punkcji lędźwiowej przed wdrożeniem antybiotykoterapii należy wykonać posiewy krwi.

Badanie wymazów z nosogardzieli nie ma większego znaczenia w diagnostyce bakteryjnych zapaleń opon m.-r. ze względu na niską czułość i swoistość za wyjątkiem zakażenia meningokokowego.

Wartościowym uzupełnieniem diagnostyki u noworodków i niemowląt z objawami zakażenia układu moczowo-płciowego jest badanie moczu, ponieważ umożliwia wykrycie antygenu otoczkowego N. meningitidis.

Niezależnie od występujących objawów klinicznych w przypadku stwierdzenia wysokiej pleocytozy neutrofilowej, niskiego stężenia glukozy, obniżonego współczynnika stężenia glukozy w płynie m.-r. do stężenia we krwi i wysokiego stężenia białka zawsze należy podejrzewać bakteryjne zapalenie opon m.-r.

W diagnostyce różnicowej płynu mózgowo-rdzeniowego należy pamiętać o niezakaźnych przyczynach nieprawidłowości w jego obrazie, takich jak przypadkowe skrwawienie płynu, chemiczne zapalenie opon m.-r., uraz czaszkowo-mózgowy, krwawienie podpajęczynówkowe, krwotok śródmózgowy, zapalenie naczyń, powtarzające się napady drgawek uogólnionych lub stan padaczkowy, rozsiew nowotworowy do opon m.-r. (glejaki, białaczki, chłoniaki, rak piersi, rak trzustki), zabiegi neurochirurgiczne, sarkoidoza, toczeń trzewny, zespół Behçeta lub zespół Vogta-Koyanagiego-Harady (udar przysadki, zmiany w naczyniówce i zapalenie opon m.-r.).

W diagnostyce różnicowej bakteryjnego ropnego zapalenia opon m.-r. należy uwzględnić krwotok podpajęczynówkowy. Rozstrzygające znaczenie mają ocena płynu m.-r. i badania neuroobrazowe. Podobne objawy mogą również wystąpić przy pęknięciu guza nowotworowego OUN, w nowotworowym zapaleniu opon m.-r., przy odczynie zapalnym opon m.-r. związanym z nadwrażliwością na leki oraz w przebiegu niezakaźnych chorób zapalnych, takich jak sarkoidoza, toczeń rumieniowaty układowy czy zespół Behçeta. Bakteryjne ropne zapalenia opon m.-r. należy różnicować także z zapaleniem o etiologii gruźliczej, grzybiczej, pierwotniakowej i ciężko przebiegającym zapaleniem wirusowym.