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Оглавление7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung
Prof. Dr. Roman Grinblat[1]
7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung
A.Einleitung1 – 15
I.Definition Leistungsrecht2 – 8
II.Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht9 – 15
B.Grundprinzipien des Leistungsrechts16 – 70
I.Prinzip der umfassenden Versorgung26 – 56
1.Der allgemein anerkannte Stand medizinischer Erkenntnisse nach § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V28 – 31
2.Die begrenzte Offenheit für besondere Therapiemethoden32, 33
3.Berücksichtigung des medizinischen Fortschrittes/Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden34 – 53
a)Grundsätze für die vertragsärztliche Versorgung37 – 45
b)Grundsätze für die Krankenhausbehandlung46
d)Sonstige Leistungsbereiche48 – 53
4.Das Gebot der Wirksamkeit und Qualität54 – 56
II.Prinzipien der Eingrenzung der Versorgung57 – 70
1.Das Prinzip der Eigenverantwortlichkeit58 – 61
2.Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit62, 63
3.Das Prinzip der Wirtschaftlichkeit64 – 68
4.Hierarchie der Leistungsarten69, 70
C.Leistungsarten71 – 95
I.Das Sachleistungsprinzip des § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V73 – 81
1.Das Verhältnis Versicherter-Leistungserbringer74, 75
2.Leistungsverpflichtung76 – 79
3.Kein Rückgriff80, 81
II.Die Kostenerstattung82 – 92
1.Wahlrecht: Kostenerstattung, § 13 Abs. 2 SGB V82 – 84
2.Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V – Systemversagen85 – 89
3.Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a SGB V – fristgerechte Entscheidung90, 91
4.Abgrenzung Selbstzahlerleistungen, IGEL92
IV.Satzungsleistungen94, 95
D.System der Anspruchskonkretisierung durch untergesetzliches Recht96 – 161
I.Anspruchskonkretisierung durch sonstige Rechtsnormen außerhalb des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung98
II.Leistungsvoraussetzungen und -ausschlüsse durch Rechtsverordnungen99 – 103
III.Untergesetzliche Normkonkretisierung104 – 152
1.Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)105 – 144
a)Richtlinien- und Regelungskompetenz105 – 113
b)Verfassungsrechtliche Anforderungen114
c)Verfassungsrechtliche Grenzen im Einzelfall115 – 120
d)Exkurs: Grenze der Leistungsbegrenzungen am Beispiel des „Off-Label-Use“121 – 144
aa)Anspruch und Eingrenzungen123, 124
bb)Problemlage „Off-Label-Use125 – 140
cc)Compassionate use141 – 144
2.Normsetzungsverträge145 – 152
a)Bundesmantelvertrag (BMV)146, 147
c)Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)149
d)Sonstige Verträge150 – 152
IV.Rahmenempfehlungen und sonstige Richtlinien der Spitzenverbände153 – 161
1.Rahmenempfehlungen153, 154
2.Hilfsmittelverzeichnisse nach § 139 SGB V155 – 158
3.Begutachtungsrichtlinien – MD159 – 161
E.Anspruchsstruktur und Anspruchskonkretisierung im Einzelfall162 – 202
I.Allgemeines162 – 165
II.Bewilligungsentscheidungen durch die Krankenkasse166 – 171
1.Antragsbedürftige Leistungen166, 167
2.Förmliche Anspruchsberechtigung168
3.Vorliegen des Versicherungsfalls169 – 171
III.Norm- und Anspruchskonkretisierung durch Inanspruchnahme172 – 202
1.Speziell: Der Versicherungsfall der Krankheit174 – 178
2.Kein Wahlrecht des Patienten179
3.Inanspruchnahme180 – 189
4.Auswirkungen im Verhältnis zur Krankenkasse190 – 202
a)Anspruchsprüfung durch den MD191 – 196
b)Nachträgliche Überprüfung im Verhältnis Krankenkasse zu Leistungserbringer am Beispiel der Krankenhausbehandlung197 – 202
Literatur:
Busse/Schreyögg/Stargardt Management im Gesundheitswesen, 4. Auflage 2017; Clemens Qualitätsprüfung bei neuen Behandlungsmethoden in der stationären Versorgung – § 6 Abs. 2 KHEntgG – Von den Anforderungen im Schrifttum bis zur Schaffung der §§ 137c Abs. 3 und 137h SGB V, Katzenmeier/Ratzel (Hrsg.), FS für Franz-Josef Dahm, 2017, 101 ff.; Felix Methodenbewertung im Krankenhaus – Zur Ergänzung von § 137c SGB V durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz, MedR 2016, 93 ff.; Felix/Deister Innovative Medizin im Krankenhaus – erfordert das Versorgungsstrukturgesetz eine grundlegende Neubewertung?, NZS 2013, 81 ff.; Hart 3910 Off-Label-Use, Heidelberger Kommentar zum Arztrecht, Krankenhausrecht, Medizinrecht; Hauck Neuere Entwicklungen in der Rechtsprechung des BSG zum Krankenhaus-, Rehabilitations- und Adaptionsmaßnahmenrecht, ZMGR 2009, 343 ff.; ders. Medizinische Innovationen im Krankenhaus – aktuelle Rechtsfragen aus der Sicht der Rechtsprechung, GesR 2014, 257 ff.; Herzog Zwischen Budget und Haftung – faktische Rationalisierungsentscheidungen auf dem Rücken der Ärzte, GesR 2007, 8; Just/Schneider Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, 2. Auflage 2016; Plagemann/Radtke-Schwenzer Grundrecht auf Gesundheit – Der Nikolaus-Beschluss des BVerfG und seine Folgen, ZAP 2009, 501 ff.; Wenner Rationierung, Priorisierung, Budgetierung – verfassungsrechtliche Vorgaben für die Begrenzung und Steuerung von Leistungen der Gesundheitsversorgung, GesR 2009, 169 ff.; Wölk Von der Abschaffung des Beschleunigungsgebotes bei der Überprüfung der Krankenhausabrechnung – die neue Rechtsprechung des BSG zum § 275 Abs. 1c SGB V, ZMGR 2014, 63 ff.
