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Schmerzen: Patienten-Selbstbewertung [Teil 1]

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nach Dr. med. Hanspeter Hemgesberg©

Für:

Frau Herr

Familienname: ________________________________________

Vorname: ____________________________________________

Titel/Beruf: ___________________________________________

Straße & Hausnummer: _______________________________ Nr.: _____

Postleitzahl & Ort: ________ - __________________________________

Tel: ________/_________ Fax: ________/________

Email: ______________________________________________________

A. Persönliche Daten und Angaben

Geburtstag: ___.___.19____

Familienstand:

ledig-verheiratet-getrennt lebend-geschieden-verwitwet-Lebenspartner

[Nichtzutreffendes bitte streichen]

Erlernter Beruf: keinen erlernt: ______________________________

Zurzeit beschäftigt als:

Arbeiter - Angestellter - Beamter - Freiberufler * Hausfrau

[Mehrfachnennung möglich * Nichtzutreffendes streichen]

Letzte Tätigkeit:

nicht berufstätig, arbeitslos seit _____ - z.z. in Umschulung/Weiterbildung/ Studium - im Vorruhestand seit _____ - Zeitrente seit ______ - Berentet/ Pensioniert seit _____ - Privatier

[Mehrfachnennung möglich - Nichtzutreffendes streichen]

Unfallrente:

Nein Ja, wegen _________________________________________

Schwerbehinderung:

Nein Ja - GdB von ____%

Zusatzmerkzeichen: G - aG - B - RF - H - Bl

[Nichtzutreffendes streichen]

Hörgerät:

Nein Ja, seit _____ - rechtes/linkes Ohr bzw. beide Ohren

wegen: _____________________________________________________

Sehvermögen:

Nicht eingeschränkt Ja, eingeschränkt:

Kurzsichtigkeit-Weitsichtigkeit - Grauer Star - Grüner Star – Degenerative Makula-Degeneration trocken/feucht - Fehlstellung der Augen – Blindheit re/li - sonst: _________________________________________________

[Nichtzutreffendes streichen]

korrigiert mit Brille - Kontaktlinsen

[Nichtzutreffendes streichen]

Mobilität:

Nicht eingeschränkt

Eingeschränkt; maximale Gehstrecke z.Z. ___ Stunde/-n

Hilfsmittel erforderlich und zwar:

Einhalten bei Begleitperson - Gehstock - Unterarmgehstützen - Rollator - Rollstuhl

[Nichtzutreffendes streichen – Mehrfachnennungen möglich]

Rauchkonsum:

Nichtraucher (schon immer) Rauchen eingestellt, wann: ____________

Gelegenheitsraucher Raucher und zwar tgl. _____

Zigaretten/Zigarillos/Zigarren/Pfeifen/Schnupftabak/Wasserpfeife

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich]

Zusatz:

Ich rauche insgesamt seit ___ Jahren

Zusatzfrage:

Haben Sie schon einmal versucht, das Rauchen einzustellen?

Wenn ja, mit welchem Erfolg: ohne Erfolg/rückfällig - seitdem Nichtraucher

[Nichtzutreffendes bitte streichen]

Alkoholkonsum:

Trinke: keinen/sehr selten/sehr wenig/gelegentlich/ mäßig/regelmäßig/ viel/täglich alkoholische Getränke

überwiegend: Bier/Wein/Schnäpse/Sekt/Liköre/

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich]

insgesamt tgl.: Bier: _____ (Halb-/Drittel-Liter/kleine Gläser - bitte Gesamt-

Menge in L angeben) - Wein: _____(1/8-1/4-1/2 Liter - bitte Gesamtmenge in L angeben) - Schnäpse: ____ - Sekt: ____ - Liköre: ____

Zusatzfrage:

Sind/waren Sie „Alkoholkrank/-abhängig“?

Nein

[bitte Zutreffendes ankreuzen]

Sind/waren Sie wegen dieser Probleme in Fach-Behandlung bzw. zu Speziellen ambulanten/stationären Therapien?

Nein

Wenn Ja, wann zuletzt _____ und zwar ambulante/stationäre Psychiatrische/psychotherapeutische Behandlung

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich]

B. Dauer-Diagnosen

Bitte geben Sie nachstehend Ihre derzeit bestehenden und behandlungs-bedürftigen „DAUER-ERRANKUNGEN“ an! Einige Diagnosen sind zur Vereinfachung bereits vorformuliert.

Bitte alle angeben!!!

B01 Diabetes mellitus Typ 1 a/b - Typ 2 festgestellt seit: _______

ohne/mit Folgeschäden und zwar :

B01.1 diabetischer Augenschaden

B01.2 diabetische Durchblutungsstörung

B01.3 diabetischer Nierenschaden

B01.4 diabetische Nervenschädigung

B01.5 Diabetisches Fußsyndrom re/li mit/ohne Amputation - ohne

mit: Ja, wann und was: _________________________________

[Zutreffendes ankreuzen und ggfls. ergänzen]

B01.6 Schmerzen durch Diabetes - Ja, seit wann? _______

B02 arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)

B03 arterielle Durchblutungsstörungen (Beine)

B04 Koronare Herzkrankheit als 1-2-3-Gefäßerkrankung

[bitte Nichtzutreffendes streichen]

Z.n. Herzkranzgefäßeingriff: Bypass, wie viele und wann _____, ______ und evtl. ______ - Stenteinlage, wann _____ und evtl. _____ und wie viele ____

B05 Herzerkrankungen und zwar

B05.1 Herzinsuffizienz, NYHA-Stadium I-II-III-IV

[bitte Nichtzutreffendes streichen]

B05.2 Z.n. Herzmuskelentzündung/Perikardentzündung/Endokarditis,

wann ______

B05.3 Z.n. Herzinfarkt Vorder-Hinterwand, wann _____ Re-Infarkt, wann _____

B05.4 Herzklappenfehler,

welche Klappe: Aorten-Mitral-Trikuspidal-Pulmonal-Klappe

[bitte Nichtzutreffendes streichen]

Operiert; wenn ja, wann __________ biologische/mechanische Klappe

B05.5 Sonstiger Herzschaden, z.B. Offenes Foramen ovale

B05.6 Herzrhythmusstörungen, seit ______ - Behandlung bisher (Mehrfachnennungen möglich): Antiarrythmika - Gerinnungshemmer (z.B. Marcumar, ASS usw.) - Digitalis

Z.n. erfolgreicher/nicht erfolgreicher medikamentöser und/oder Elektro-Konversion

[Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennungen möglich], wann _____ -

Herzschrittmacher seit _____, letzter Batteriewechsel _____ -

B06 Hirndurchblutungsstörung

intrakraniell/extrakraniell/Verschluss/Stenose, - wo ___________________

Z.n. Gefäßoperation: wann _____ was/wo _________________________

B07 Z.n. Hirninfarkt wann: _____ und evtl. auch ____ und _____,

zuletzt ______ - betroffenes Hirnareal: re/li/zentral

bleibende Funktionsstörungen/-ausfälle:

Nein, keine

Ja, welche: ________________________________________________

mit/ohne chronischen Schmerzen (nähere Angaben s.unten)

B08 Z.n. Hirnblutung wann: ______

auf Grund: Unfall - Gefäßeinriss - nach Hirnschlag - nach/unter Operation -

betroffenes Hirnareal: re/li/zentral

bleibende Funktionsstörungen/-ausfälle:

Nein, keine

Ja, welche: ________________________________________________

mit/ohne chronischen Schmerzen (nähere Angaben s.unten)

B09 Z.n. sonstiger Hirnschädigung

Nein, keine

Ja, auf Grund:

angeborenem Hirnschaden - Hirnhautentzündung bakteriell/viral - Selbstmordversuch mit ____________________________ wann ______ Hirntumor gutartig/bösartig, festgestellt _____;

Therapie: Operation-Strahlentherapie-Chemotherapie

Resttumor/Rezidiv/ Metastasen

[Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennung möglich]

B10 Neurologische (System-)Erkrankung

Multiple Sklerose seit _____ - Verlaufsform: primär chronisch

progredient/sekundär chronisch

[Nichtzutreffendes bitte streichen]

soweit bekannt Einteilung Grad auf Kurtzke-Skala (EDSS) ____

Parkinson-Krankheit seit ______ -

soweit bekannt Einteilung Grad auf Webster-Skala _____

Amyotrophe Lateralsklerose - Lupus Erythematodes - Spinalerkrankung - Myelopathie - Neuro-Lues - Hirnnervenschädigung [z.B. Trigeminus, Fazialis usw.] - Schädigung peripherer Nerven [z.B. Peronaeus, Ischias, Halsplexus usw.] - Z.n. Herpes-Zoster-Infektion („Gürtelrose“), wann ____

Z.n. Zecken-Infektion, wann _____ *

Sonstige: ________________________________________________

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

B11 Sonstige Neurologische Schädigungen infolge von

___________________________________________________________

B11.1 Bandscheibenvorwölbungen, wo HWS/BWS/LWS: Segment: _____

B11.2 Bandscheibenvorfall, wo HWS/BWS/LWS: Segment: ____________

Besteht Z.n. Operation, wann _____ welches Segment: _____________

B11.3 Enge/Verengung im Spinalkanal, wo HWS/BWS/LWS, Segment:

_______

B11.4 Z.n. Unfall mit Verletzung der Wirbelsäule

wann ______, welches Segment ist geschädigt _____ und mit welchen

Dauerschädigungen:_____________________________

B12 Venöse Erkrankung (Varizen, Venöse Klappeninsuffizienz, Z.n.

Venenentzündung usw.)

Tragen Sie Kompressionstrümpfe: Nein Ja, Klasse: _____

B13 Fettstoffwechselstörung Nein Ja

B14 Gicht/Harnsäureerhöhung Nein Ja

B15 Erkrankung im „Rheumatischen Formenkreis“

Nein

Ja und zwar:

B15.1 Mono- oder Polyarthritis

B15.2 Polymyalgia rheumatica

B15.3 Gichtarthritis

B15.4 Lupus Erythematodes

B15.5 SJÖGREN-Syndrom

B15.6 M. Bechterew

B15.7 REITER-Syndrom

B15.8 Sklerodermie

B15.9 Polymyositis

B15.10 Sonstige: ______________________________________________

B15.11 Infekt-Arthritis

B15.12 Psoriasis-Arthritis

B15.13 Begleit-Arthritis bei z.B.:

Rheumatischem Fieber - Stoffwechsel- und/oder internistischen Erkrankungen - Infektionen - Tumoren - Allergien

[Nichtzutreffendes bitte streichen]

B15.14 Myofasziales Schmerzsyndrom/Fibromyalgie/Weichteil-

Rheumatismus

B15.15 Degenerative Gelenkerkrankungen (Arthrosen)

Welche Gelenke?

Schulter - Ellbogen - Handgelenk - Daumengrundgelenk - Fingergelenke - Hüfte -Knie - Oberes Sprunggelenk - Unteres Sprunggelenk - Großzehengrundgelenk - Zehengelenke - sonst ________________________________________________

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich]

Zusatzfrage:

Besteht bei Ihnen Z.n. Totalendoprothese [TEP] eines Gelenkes?

Nein

Ja,

welches Gelenk __________________________ wann ______________

Zusatzfrage:

Besteht bei Ihnen Z.n. Fraktur im Bereich eines Gelenkes?

Nein

Ja, welches Gelenk war betroffen?

Schulter - Ellbogen - Handgelenk - Daumen-Grundgelenk - Fingergelenke - Hüfte - Knie - Oberes Sprunggelenk - Unteres Sprunggelenk - Großzehen-Grundgelenk - Zehengelenke - sonst ________________________________________________

[Nichtzutreffendes bitte streichen * Mehrfachnennung möglich]

Therapie keine/konservativ/operativ/Gelenkersatz

Schulter - Ellbogen - Handgelenk - Daumengrundgelenk - Fingergelenke - Hüfte - Knie - Oberes Sprunggelenk - Unteres Sprunggelenk - Großzehen-Grundgelenk -

Zehengelenke – sonst _______________________________________________

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

B16 Wirbelsäulenerkrankungen

B16.1 Wirbelsäulen-Verschleißbeschwerden, wo HWS/BWS/LWS, seit

_______ (Nichtzutreffendes bitte streichen)

B16.2 Wirbelsäulen-Verbiegungen (Skoliose)

B16.3 M. Scheuermann

B16.4 WS-Tuberkulose, wann _______

B16.5 Schaden an der WS durch Unfall:

wann _______ was ____________________________________________

Therapie keine/konservativ/operativ/Gelenkersatz

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

B17 Osteoporose

Nein

Ja, festgestelllt seit _______

Zusatzfrage:

Medikamentös bedingt; z.B. durch Corticoide?

Nein

B18 Erkrankung an einem „gutartigen Tumor“:

Wo gelegen _________________________ wann festgestellt __________

Welche Tumorart _____________________________________________

Therapie keine/konservativ/operativ/Gelenkersatz

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

B19 Erkrankung an einem „bösartigen Organ-Tumor“:

Wo gelegen __________________ wann festgestellt __________

Welche Tumorart ______________________________________

Therapie : keine/konservativ/operativ/Strahlen/Zytostatika/Hormone/Biolog. Medizin

Rezidiv/Metastasen in anderen Organen:

Nein

Ja _______________

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

B20 Erkrankung an einem „bösartigem Lymphsystemleiden“:

[M. Hodgkin - Non Hodgkin-Lymphom usw.]

Nein

Wo gelegen ___________________________ wann festgestellt ________

Welche Tumorart _______________________________ Stadium _______

Therapie keine/konservativ/operativ/ Strahlen/Zytostatika/Biolog. Medizin

Rezidiv/Metastasen in anderen Organen:

Nein

Ja, wo

____________________________________________________________

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

B21 Erkrankung an einer „bösartigen Bluterkrankung“: [z.B. Leukämie]

Wann festgestellt ________

Welche Leukämie-Art __________________________________________

Therapie keine/konservativ/operativ/ Strahlen/Zytostatika/Biolog. Medizin

Rezidiv/Metastasen in anderen Organen:

Nein

Ja, wo ____________________________________________________

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

B22 Chronische Infektionskrankheit/en

[AIDS, seit ______ - Hepatitis A/B/C/E, seit _____ - sonstige ___________

___________________________________________________________]

B23 Chronische Kopfschmerzen

Nein

Ja:

B23.1 Klassische Migräne mit/ohne Vorwarnzeichen; seit _________

re-/li-seitig/Stirne

B23.2 chronischer Spannungskopfschmerz

B23.3 WS-Kopfschmerzen

B23.4 Perioden-Kopfschmerzen

B23.5 Cluster-Kopfschmerzen

B23.6 Horton-Kopfschmerzen

B23.7 Sonst ________________________________________________

B24 Hormonelle Erkrankungen [Schilddrüse - Nebennieren - Sexual-

Hormone - Sonst______________________________________________]

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

B25 Chronischer Konsum von Medikamenten

Nein

Ja, von:

B25.1 Schmerzmitteln, welche __________________________________

B25.2 Schlafmitteln, welche ____________________________________

B25.3 Psychopharmaka, welche _________________________________

[Mehrfachnennungen möglich * Angaben bitte ergänzen]

C. Zusatz-Angaben

C01 Übergewicht/Adipositas

Körpergröße in m _,__

Körpergewicht (unbekleidet) in kg ___,___

Daraus ergibt sich ein aktueller BODY-MASS-INDEX [BMI] von: _________

BMI = Gewicht in kg : Größe in m²

(z.B. 90 kg : 1,75 x 1,75 = 29,38 kg/m² = noch so eben Übergewicht)

Bitte unbedingt die aktuellen Daten angeben!!!

C02 Sind Sie bei Ihrer Tätigkeit - oder waren Sie es früher über eine

längere Zeit - „schädlichen bzw. giftigen Substanzen“ (Gase, Dämpfe, feste und flüssige Substanzen) ausgesetzt bzw. hatten regelmäßig direkten Kontakt damit?

Nein

Wenn Ja, im Zeitraum von ______ bis _______ mit welchen Substanzen?

Amalgam - Quecksilber - Cadmium - Blei - Palladium - Kupfer - Argon - Neon - Radon - Wolfram - Insektizide - Pestizide - Asbest - Lacke - Abbeizmittel - Lasuren - sonst: ___________________________________________________________

[Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]

D. Sonstige/weitere chronische Erkrankungen

[bitte eintragen]

D01 ______________________________________________________

D02 ______________________________________________________

D03 ______________________________________________________

D04 ______________________________________________________

D05 ______________________________________________________

E. Sonstige Befindlichkeitsstörungen bzw. Schwächen

E01 Immunabwehrschwäche

Ja; seit: _____

Nein

aufgrund/nach ________________________________________________

E02 Infektanfälligkeit, für .....

HNO- / Bronchial-, Nieren-Harnwegsinfekte / sonst ___________________

E03 Sonst _________________________________________________

Raum für persönliche ergänzende Anmerkungen:

F. Chronische Schmerzen auf Grund von …

[Bitte geben Sie hier an, auf Grund welcher Erkrankung/-en bei Ihnen die chron. Schmerzen bestehen und beachten Sie bitte, dass hier wiederum Mehrfach-Nennungen möglich sind. Zur Vereinfachung gebe ich auch zu diesem Punkt wiederum etliche Möglichkeiten/Erkrankungen vor]

F01 Diabetische Polyneuropathie

F02 Autonome Polyneuropathie

F03 Toxische Polyneuropathie auf Grund einer Schädigung durch:

F03.1 Alkohol

F03.2 Nikotin

F03.3 Toxisch wirkende Substanzen & sonst. Drogen

z.B. Psychopharmaka, Schmerzmittel, auch und besonders in wechselnden Kombinationen

[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich]

F04 Sonstige „Nervenschmerzen“, so z.B. bei/infolge Multipler Sklerose - Hirnnerven-Schädigung - Myelopathien - Virus-Infektionen, welche:

___________________________________ - Tumorerkrankung - sogen. Phantom-Schmerz nach Amputation, wann _____ welches Glied ____________________ - nach Verbrennung bzw. Erfrierung, wann ______ welcher Körperteil ___________________________________ - Bandscheibenschädigung - sonst ________________________________

[Bitte Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennungen möglich]

F05 chronische Schmerzen nach/infolge

F05.1 Operationen, wann ______ was ____________________________

F05.2 Strahlentherapie wegen __________________________________

wann _______

F05.3. Zytostatika-Therapie wegen ______________________________

wann _______

F05.4 Schädel-Hirn-Trauma, wann _____ was und ggfls. mit

Schädelbasisbruch - Hirnblutung - Hirnoperation - sonst ______________

___________________________________________________________

[Bitte Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennungen möglich]

F06 Schmerzen infolge höhergradiger peripherer arterieller

Durchblutungsstörungen

F07 Gelenkarthrosen, welche _________________________________

G08 WS-Erkrankungen

G09 Osteoporose

G10 Entzündlichem Rheuma (z.B. Rheumatoide Arthritis)

G. Sonstige Gründe für chronische Schmerzen

G01 ______________________________________________________

G02 ______________________________________________________

G03 ______________________________________________________

G04 ______________________________________________________

G05 ______________________________________________________

Nachstehend Raum für weitere persönliche Anmerkungen Ihrerseits:

H. Ihre Krankengeschichte:

I. Allgemeine Krankenvorgeschichte:

[Tragen Sie hier handschriftlich wichtige Erkrankungen - keine Operationen und Unfälle! - im Verlaufe Ihres Lebens ein; bitte keine sog. Bagatell-Erkrankungen!; so z.B. Kinderkrankheiten wie Scharlach und Diphtherie (insbesondere, wenn erst im Erwachsenen-Alter) oder Magengeschwüre, Gelbsucht, Herzinfarkt, Schlaganfall.

Einige wichtige Erkrankungen habe ich wiederum vorgegeben; bitte die Angaben komplettieren!]

Scharlach - Diphtherie - Hirnhautentzündung - Rückenmarksentzündung - Lungenentzündung - chronische Nasennebenhöhlenentzündungen - chron. Mittelohrentzündungen - chron. Speiseröhren- und/oder Magen-Schleimhaut-Entzündungen - chronische Entzündungen Nieren/Blase/Unterleib - Herzinfarkt, wann _______ - Hirnschlag, wann ______ - Hirnblutung, wann ______ - Sonst __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

[Mehrfachnennungen möglich - Bitte Nichtzutreffendes streichen - Angaben ergänzen]

II. Unfälle:

Geben Sie hier alle wesentlichen Unfälle – gleich, ob Sport-, sonstige Privat-, Verkehrs- oder Arbeitsunfälle – an; dazu noch die jeweilige Datumsangabe:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Operationen:

Geben Sie hier alle wesentlichen Operationen an; dazu noch die jeweilige Datumsangabe:

_____________________________________________________ wann_______

IV. Bleibende Schäden durch Krankheiten, Operationen und Unfälle:

Sind von o. gen. Erkrankungen etc. bleibende Schäden, Einschränkungen zurückgeblieben?

Wenn ja, welche:

OP:_____________________________Schaden:__________________________

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