Читать книгу Creando una mente psicoanalítica - Fred Busch - Страница 27

En el siguiente ejemplo, la evaluación de la disponibilidad preconsciente del analizando, poniendo cuidadosa atención en el estado fluctuante de sus defensas, conduce al paciente a materiales más profundos. Aunque mientras escucho a mi paciente puedo estar pensando en significados inconscientes más profundos, es mi continua evaluación de los diversos factores que determinan la disponibilidad preconsciente lo que hace que intervenga como lo hago.

El paciente, Michael,21 de unos 35 años, había sido incapaz de ejercer su profesión a pesar de sus notas brillantes en la universidad. Llegó al análisis sin tener claro qué lo había llevado a renunciar a su trabajo más reciente. Sólo podía mencionar vagas sensaciones de angustia e irritación. Había tenido problemas similares durante su carrera de grado y posgrado pero logró completar sus estudios con la ayuda de una larga terapia de apoyo. Se decidió por el análisis luego de haber dejado varios empleos. Sus relaciones con hombres y mujeres eran superficiales y agradables, aunque carecían de profundidad emocional y de compromiso sostenido. En los últimos tiempos, habían aparecido indicios de angustia por homosexualidad. La historia temprana del paciente estaba dominada por el divorcio de sus padres, junto con el temperamento voluble de su madre y el ensimismamiento de su padre. Aún así, su familia poseía una integridad estructural básica, con ambos progenitores presentes a pesar de encontrarse emocionalmente ausentes.

Michael está en su quinto año de análisis. Después de un comienzo escabroso, que incluyó faltar a sesión con frecuencia y trasladarse de la silla al diván y del diván a la silla, el análisis parece progresar productivamente. Su creciente libertad para moverse dentro de un cierto rango de sentimientos y pensamientos se acompaña de una relación sostenida, aunque tumultuosa, con una mujer a quien le propuso matrimonio y de los pasos que da hacia un puesto profesional a la altura de sus intereses y conocimientos.

La novia de Michael pasó todo un fin de semana en casa de él, lo cual parecía otro avance simbólico en el afianzamiento de su relación. Entró a sesión describiendo lo molesto que se había sentido gran parte del fin de semana, con discurso en que se notaba el esfuerzo y tono muy nervioso, algo inusual en esta etapa del tratamiento. El primer foco consciente de su molestia radicaba en una llaga a un costado de la boca que se había agravado durante el fin de semana. Luchaba contra la inclinación a convencerse de que se trataba de un cáncer que se extendía, provocado por el virus del sida, y notó también que un nódulo linfático del cuello se había hinchado considerablemente. Aunque “sabía” que su autodiagnóstico era prematuro, su mente no cesaba de volver a las posibles causas aterradoras de la llaga, con tal grado de certeza que quedaba sumido en sentimientos de terror y fatalidad. La alternancia entre preocuparse por una enfermedad potencialmente mortal y decirse a sí mismo que no era ello verdad se repitió durante toda la sesión. Por ejemplo, después de afirmar que, en ese momento, su inquietud era absurda, pasaba a pensamientos que indicaban claramente su necesidad de mayor confirmación al respecto. Un pensamiento del que servía a tal fin era el recuerdo de haber donado sangre el mes anterior y, en consecuencia, haberse descartado que tuviera sida. Semanas atrás había tenido escarceos sexuales con una compañera de trabajo pero ninguno de los dos se había quitado la ropa. Y sin embargo había pasado el fin de semana mirándose en el espejo, convencido de que el área afectada se agrandaba rápidamente. Las afirmaciones en contrario de su novia sólo lo confortaban durante un rato.

Para tener en cuenta: durante este tramo de la sesión el Yo de Michael se encontraba en estado fluido, con tendencia a un funcionamiento más regresivo. Estaba atrapado por una poderosa fuerza inconsciente. A pesar de su breve “toma de conciencia” preconsciente respecto de lo prematuro de entrar en pánico, se sentía arrastrado a hacerlo. La regresión se notaba en que volvía su atención a momentos anteriores del análisis, cuando el pánico lo asaltaba fácilmente. Vemos como idea central que está siendo castigado por su actividad sexual; no obstante, dada la regresión de su Yo en ese momento, sería difícil ofrecer una interpretación que pudiera integrar significativamente. Michael no está seguro de si su sentimiento de pánico se basa en alguna posibilidad realista o de si todo está en su mente. (El diagnóstico, realizado más tarde esa semana, reveló que padecía de herpes labial). Una interpretación podría aliviar en algo su angustia, vista desde su aceptación de mis palabras con base en mi autoridad. Sin embargo, dada la resiliencia psicológica de Michael en esta etapa del análisis y su creciente capacidad e interés por la autoexploración, parecía lo mejor ver qué podía hacer por sí mismo con sus sentimientos –una decisión basada en el principio de que el proceso analítico debe considerarse una sociedad en desarrollo (Busch, 1995a, Gray 1994). Con un paciente menos resiliente, si yo me hubiera sentido seguro de mi opinión, habría intervenido con mayor prontitud para ayudarlo a comprender que lo que sentía era potencialmente comprensible. No obstante, creo que es imperativo que no vayamos demasiado rápido para interpretar lo que le sucedía a Michael. Se trata de sus temores y debemos tratarlos con respeto y seriedad, interpretándolos cuando él esté listo, a riesgo de dejar de lado la autenticidad de su experiencia. 22 Si bien el trabajo analítico necesariamente incluye la investigación de las opiniones del analizando, basadas en fantasías inconscientes y modelos relacionales, se trata de algo mucho más sutil de lo que probablemente hayamos considerado. Cada interpretación puede ser vista como un intento de equilibrar el interrogante sobre los significados percibidos de modo tal que no debilite, iatrogénicamente, la valoración que el analizando hace de sus pensamientos. Deseamos que los pacientes terminen por sentir curiosidad acerca de sus pensamientos, una meta puesta en peligro si vemos dichos pensamientos principalmente como la materia prima de las interpretaciones de su contenido y si no tomamos en cuenta lo que el paciente experimenta al considerar qué se encuentra más cerca de la disponibilidad preconsciente. Si bien en determinado momento puede ser necesario privilegiar la perspectiva del analista, este enfoque tiene desventajas si se lo utiliza como actitud terapéutica constante e indiscutible.

Luego los pensamientos de Michael regresaron al fin de semana y a cómo había vacilado constantemente entre pensar que iba a casarse con su novia y romper la relación. Algo semejante había ocurrido con anterioridad respecto de aceptar un puesto importante que le habían ofrecido. Por momentos estaba convencido de hacerlo; luego pensaba en abandonar definitivamente su profesión. Después habló de haber perdido su erección en pleno acto sexual con su novia ese fin de semana y pasó a un discurso obsesivo, detallado y ya familiar, acerca de si la encontraba sexualmente atractiva y, de ser así, en qué medida. Se centralizó en lo diminuto de sus senos; luego comentó, con cierta ironía, que durante el fin de semana se había descubierto pensando con deseo en una vecina a quien ve con frecuencia practicando jogging por las mañanas. Súbitamente se percató de que, pensándolo bien, la contextura física de la vecina se parecía mucho a la de su novia, inclusive en el tamaño de los senos.

En este momento de la sesión vemos el principio de un cambio en el funcionamiento del Yo, a partir del cual Michael puede empezar a observar sus pensamientos. Reconoce que la vecina que lo atrae comparte las características de su novia, por quien no se siente suficientemente atraído en el aspecto sexual. Su voz ya no evidencia pánico y toda su conducta va virando hacia una actitud más reflexiva. Dado que se produce este cambio, encuentro prudente esperar qué ocurre después. Un cambio tal en la relación del Yo con sus propios pensamientos a menudo preanuncia la elaboración de lo que acaba de suceder. Si bien a esta altura no sabemos qué provocó el cambio, y aunque seguramente sería interesante una explicación, he optado por privilegiar cualquier área que Michael esté dispuesto a explorar. Si creemos que el intento de Michael de recurrir a la asociación libre implica que el Yo está realizando un barrido inconsciente para decidir cuál es el lugar más seguro al que dirigirse en el contexto del deseo de autocomprensión, la mejor escucha analítica debe privilegiar el uso que el paciente hace de la asociación libre. Aunque el analista tenga muchas preguntas u observaciones, debe relegarlas ante las asociaciones de Michael. En la mayoría de los casos, y si se lo permitimos, los pacientes nos dirán qué área están dispuestos a explorar. Así, la conexión que yo había considerado hacer en un momento anterior de la sesión, entre su angustia y su sexualidad, viene de él y parece más disponible en el preconsciente. Después de hablar de su pánico, sus asociaciones gradualmente viran hacia los acontecimientos sexuales del fin de semana. En el contexto de un cambio en el funcionamiento del Yo ya mencionado, ¿por qué no seguir los pensamientos de Michael y ver qué puede elaborar?

A continuación los pensamientos de Michael se vuelcan a un momento en que él y su novia se dirigían a la casa de la madre de ella en el auto de Michael. Tenían mucho que hacer antes de partir y se dieron cuenta de que iban a llegar unos minutos tarde. Michael se descubrió poniéndose muy molesto. En retrospectiva, se preguntaba la razón. (Nuevamente vemos mayor capacidad para pensar sobre sus pensamientos). Durante el trayecto, su novia comentó, de un modo que a él le pareció sarcástico, que no le gustaba la estación de radio que estaban escuchando. Michael la apagó bruscamente, ella se enfureció con él y él se indignó más todavía. Pero se pregunta por qué apagó la radio de ese modo. Debe haber estado más enojado de lo que pensaba e intuía que la estaba provocando. Debe haberse sentido criticado por las palabras de ella sobre la estación de radio y, sin embargo, no estaba seguro de que ella se refiriera a eso.

F.B.: Parece ser una continuación de lo que usted dice haber sentido todo el fin de semana –es decir, alguien o algo le hace algo amenazador o peligroso. Esta sensación parece culminar en su convencimiento de padecer una enfermedad mortal causada por el sexo, aunque ya tenía el pálpito de que su diagnóstico era prematuro.

¿Por qué elegí ésta entre todas las interpretaciones posibles? Mi respuesta tiene dos componentes. El primero es que Michael había estado luchando con esta cuestión todo el fin de semana; por lo tanto, le representaba algo emocionalmente vívido. Segundo, sus pensamientos vuelven sobre el tema una y otra vez, con capacidad creciente para observarlos, lo que sugiere una mayor disposición preconsciente a pensar en los hechos que desembocaron en pánico. Mi intervención intenta trabajar con aquello más significativo para Michael, tanto en términos emocionales como en los de su disposición preconsciente a aceptar ideas. En esta instancia de la sesión Michael intuye que está reaccionando a algo. Lo que juzgo preconscientemente disponible en el contenido de mi intervención se basa en la disposición de Michael de pensarse a sí mismo desempeñando un rol en sus reacciones en lugar de reaccionar como si le estuviera ocurriendo algo malo, ya se trate de una enfermedad mortal o de la reprimenda de su novia. En todo momento, y en diferentes grados, Michael era consciente de que su reacción posiblemente fuera ajena al tema. Sin embargo, no era consciente de la solidez de la sensación de haberse sentido amenazado todo el fin de semana. Lo que presta fuerza a los diversos hechos reside en su conexión pero en este momento de la sesión Michael no es consciente de sus reacciones en el fin de semana. No parece tener sentido sugerirle posibles factores causales hasta que yo vea la reacción de Michael a la fuerza conjunta de sus múltiples reacciones. ¿Necesitará negar las conexiones? ¿Pasará a integrar lo que ve como una serie de ataques que le están dirigidos? ¿O sus asociaciones nos llevarán a una comprensión más profunda de la conexión entre sus pensamientos sexuales y el castigo que ha estado esperando a causa de ellos?

Pasados unos instantes de reflexión, Michael declaró que le parecía haber estado esperando toda la vida que le sucediera alguna calamidad (nunca antes le había oído decir algo semejante). Me recordó diversas ocasiones, durante su paso por la universidad y el posgrado, en que terminó en la guardia hospitalaria, persuadido de tener una enfermedad mortal. Ahora se daba cuenta de que lo extraño del caso era que siempre se sentía más tranquilo cuando en verdad le sucedía algo malo. Pensaba en una época, terminado el primer año de su posgrado, en que se pensaba otorgarle una beca prestigiosa. Se volvió loco hasta que, ese verano, contrajo mononucleosis y toda su angustia lo abandonó.

Luego sus pensamientos se detuvieron en su otra preocupación del fin de semana: qué hacer con su profesión. Se encontró “asqueado” por todas sus perspectivas. Le sorprendió el encontrarse utilizando esa palabra. Se daba cuenta de que no pensaba realmente así sobre la cuestión y la palabra de marras parecía ser la que le venía a la mente con mayor frecuencia en relación al sexo. Como siempre, rió diciendo: “La trama se complica”.

F.B.: Sus sensaciones del fin de semana muestran que algo anda muy mal con el sexo, especialmente en lo que hace a su convicción de que se estaba muriendo de una enfermedad de transmisión sexual. Parece sentir que está haciendo algo asqueroso y que espera ser castigado por ello.

Michael: Siempre espero que me pase algo malo después de tener sexo.

Después de mi intervención anterior, las asociaciones de Michael confirmaron mi interpretación, con el reconocimiento de una expectativa inconsciente y permanente de ser castigado, junto con la elaboración incipiente de una sensación (el asco) que parece formar parte de lo que dispara la expectativa. Ahora Michael se siente libre para explorar sus pensamientos. Aquí mi intervención se propone sintetizar los disímiles elementos que, de manera separada, pueden aflorar a la conciencia, pero que permanecen al nivel de la observación individual. En medio de esta creciente apertura emocional, en el contexto de un conflicto afectivo vivo, se ofrece una interpretación que permite que un conjunto de constructos organicen el pensamiento del paciente a la vez que prestan mayor claridad estructural al problema. La intervención intenta respetar los elementos estructurales que operan en ese momento mientras trata de construir estructura. Le ofrece a Michael un modo nuevo de conceptualizar lo que ocurre cuando enfrenta una determinada dificultad.

Con el paso del tiempo, comprendimos que este material se basaba en ansiedades homosexuales provocadas por la interrupción del fin de semana, que condujo a la fantasía de incorporar el seno/el falo del analista. Ello estimuló tanto su sensación de pánico ante la convicción de padecer sida como la pérdida de la erección durante el acto sexual. Al hablar sobre lo segundo, Michael se centralizó sobre los senos pequeños de su novia –similares a los de un hombre– al tiempo que mencionaba sentirse excitado por una mujer con senos de similar tamaño. Si bien eventualmente la elaboración de esta fantasía fue importante para la comprensión de Michael, en el momento consideré importante la identificación del sentimiento subyacente que, durante el fin de semana, había dominado sus asociaciones (por ejemplo, un peligro inminente), vividas por él como incidentes aislados entre sí. Es este paso –la identificación de lo que podemos ver en las asociaciones del paciente: sensaciones placenteras seguidas de depresión; éxitos minados por autosabotaje) lo que a menudo no se tiene en cuenta en tanto buscamos lo que las asociaciones ocultan.

Imagino que algunos lectores se preguntarán por qué no interpreté la transferencia homosexual. Responderé con mayor detalle en el capítulo titulado “Trabajando dentro de la transferencia”. Por ahora, menciono dos factores:

1  No me pareció que la ansiedad homosexual en la transferencia se encontrara “en la cercanía”. En esta sesión, la cercanía de Michael era su premonición de una enfermedad catastrófica que sobrevendría luego de tener sexo con su novia. Dada la regresión que sufrió durante el fin de semana y también al inicio de la sesión, encontré prudente ver si podía reencontrar una postura reflexiva. A los fines de ayudarlo a recuperar su mente psicoanalítica, no habría sido útil apresurarse a “explicar” lo que sucedía. Por supuesto, si permanecía en la postura regresiva, yo habría tratado de ayudarlo a encontrar su mente. Sin embargo, lo habría hecho intentando ayudarlo a ver cuán amenazado se sentía, psicoanalíticamente hablando, en lugar de centralizarme en el peligro inconsciente. Una vez que pudo reencontrar su mente por sí mismo, traté de quedarme como lo que vi más preconscientemente disponible y no con lo inconsciente. Pasado un tiempo, llegamos a explorar sus ansiedades homosexuales pero de una manera que Michael pudiera comprender desde lo emocional. La interpretación de sus ansiedades homosexuales en esta sesión lo habrían hecho racionalizar. Pude observar el desarrollo del proceso mientras Michael pasaba del pensamiento regresivo a la capacidad de reflexionar y asociar a medida que la sesión avanzaba, inclusive incurriendo en un lapsus que indicaba que sus temores se relacionaban con una sensación de asco.

2 Muchos se preguntarán por qué al menos no planteé que temía una enfermedad comúnmente asociada al sexo entre hombres, confrontando así sus ansiedades homosexuales en el desplazamiento. Esto nos lleva a una pregunta fundamental acerca de la mejor forma de hacer consciente lo inconsciente para que lo que resultaba impensable se torne pensable. Muchos analistas creen que la única manera de poner en marcha el proceso consiste en hacer conscientes los derivados inconscientes. Algunos, como Green, agregan la condición de que los derivados deben hallarse cerca de la percepción preconsciente. Lo que no queda dicho, pero está implícito, es que el analista puede llevarlo a cabo debido a su posición de Yo o Superyó benigno, lo cual suaviza la angustia del paciente de ser juzgado. Mi opinión es que, expandiendo lentamente y comprendiendo aquello disponible para el Yo por medio del respeto a los temores que conducen a resistencias inconscientes y no causando angustia innecesaria mediante nuestras interpretaciones, el paciente poco a poco encontrará la libertad de abordar lo que lo ha aterrorizado tanto.

El poder de las fantasías inconscientes cobra vida en el contexto en que el paciente ve, por primera vez y a través del seguimiento estrecho de sus asociaciones, cómo los pensamientos irracionales y la conducta destructiva impactan en su vida. Quedándonos con lo que está preconscientemente disponible ayudamos al paciente a dar pasos graduales en dirección a lo más profundo. Citando nuevamente a Green: “No tiene sentido alguno que el analista corra como una liebre si el paciente se mueve como una tortuga”. (1974, p. 421). Michael pudo entender que lo que estropeó su fin de semana fue un sentido persistente de peligro, mientras que también descubrió una sensación inconsciente (el asco) asociada a sus pensamientos y dificultades del fin de semana. Al proporcionar una demostración poderosa del funcionamiento de las fuerzas inconscientes, este proceso hace que el análisis cobre vida para el paciente, cosa que no logran las interpretaciones más abstractas de las fantasías inconscientes.

En esta sesión de Michael vemos cómo, al principio, cualquier percepción preconsciente que tuviera se ahogó en el pánico de pensar que su fantasía de padecer sida fuera real. Si se hubiera tratado de otro paciente, yo habría señalado el proceso (es decir, cómo, a pesar de sus pensamientos en el sentido de que su preocupación no podía basarse en la realidad, se sentía arrastrado una y otra vez a la sensación de que sí era real). Yo intentaba destacar lo que se encontraba disponible en el preconsciente para ver si podía ayudarlo a tomar la distancia necesaria para explorar lo que ocurría. Michael había alcanzado el punto del tratamiento en el que yo pensaba que ya era capaz de ver por sí mismo. Esto se confirmó y mientras él continuaba asociando, pude mantenerme en lo que, potencialmente, se encontraba disponible en su preconsciente para profundizar el proceso.

En resumen, si bien se han dado grandes cambios respecto de cuán estrechamente trabajan los analistas “en la cercanía”, todavía encuentro que muchos tienden a ofrecer interpretaciones más profundas de lo que creo está preconscientemente disponible. En el presente capítulo he tratado algunos de los factores que intervienen en el trabajo con el preconsciente y su importancia para la capacidad del paciente de desarrollar una mente psicoanalítica.

16 El lector encontrará alguna superposición entre este capítulo y el anterior. Ello sucede porque, en parte, ciertas maneras de trabajar forman el núcleo de lo que describo. No obstante, en este capítulo explico la importancia que trabajar así tiene para la comprensión, mientras que antes elaboré esta perspectiva como método para evaluar el saber psicoanalítico como proceso.

17 La base teórica de la observación clínica de Freud no se articuló hasta su evaluación del poder de las resistencias inconscientes, parte importante de su avance hacia la Teoría estructural y la articulación de su segunda teoría de la angustia. En su primera teoría de la angustia, Freud la consideraba un producto de la libido acumulada y el método psicoanalítico se basaba en liberar los deseos inconscientes que llevaban a interpretaciones profundas. En su segunda teoría de la angustia (1926), Freud la atribuye al Yo inconsciente anticipando un peligro, lo cual se traduce en la importancia de analizar las resistencias inconscientes, algo que no ha terminado de integrarse por completo en nuestro método psicoanalítico. Volveremos sobre ello en el capítulo sobre Análisis de las resistencias y Elaboración.

18 Freud en 1912, “Dicho en una fórmula: debe volver hacia el inconsciente emisor del enfermo su propio inconsciente como órgano receptor, acomodarse al analizando como el auricular del teléfono se acomoda al micrófono. De la misma manera en que el receptor vuelve a mudar en ondas sonoras las oscilaciones eléctricas de la línea incitadas por ondas sonoras, lo inconsciente del médico se habilita para restablecer, desde los retoños a él comunicados de lo inconsciente, esto inconsciente mismo que ha determinado las asociaciones libres del paciente.” (pp. 115-117)

19 El ejemplo pertenece a Greenson (1967). Lo más interesante es que éste lo presenta como una manera de trabajar las resistencias, mientras que en mi perspectiva es su antítesis (Busch, 1992, 1993).

20 Schmidt-Hellerau (2006) ha señalado que lo que muchos consideran una pulsión agresiva podría responder mejor al nombre de intensificación de las pulsiones protectoras o sexuales. Ayuda muchísimo comprender las agresiones del paciente no como un sentimiento de base sino como el reflejo de su intento de proteger su Yo y/o alanzar el objeto.

21 Ya se ha hablado de él en Busch (2000).

22 Por lo general, subestimamos el factor miedo en la formación de la psiquis.