Читать книгу Prächirurgische Diagnostik und chirurgische Epilepsietherapie - Группа авторов - Страница 38

Elektrodenimplantation zur Kartierung (»Mapping«) des Sprachzentrums.

Die 44-jährige leicht intelligenzgeminderte Patientin litt seit der frühen Kindheit an tonischen Anfällen (»Steifwerden des ganzen Körpers«) und fokalen zu bilateralen tonisch-klonischen Anfällen. Oft ging eine unspezifische Aura voran. Die Anfallsfrequenz war hoch, tonische Anfälle traten zuletzt 2 x/Woche auf, tonisch-klonisch Anfälle 2 x/Monat. Bei Aufnahme ins prächirurgische Monitoring nahm sie Levetiracetam 3.000 mg/d und Lamotrigin 300 mg/d ein, bei Bedarf auch Tavor. Zuvor kamen Valproinsäure, Carbamazepin, Phenytoin und Gabapentin zum Einsatz, die jedoch auch keine Anfallsfreiheit bewirkten. Aufgrund der häufigen anfallsbedingten Stürze musste sie einen Helm tragen. Wegen einer Depression nahm sie zusätzlich 20 mg Citalopram pro Tag ein. Wegen der belastenden Anfallssituation wurde sie zu einer prächirurgischen Epilepsiediagnostik vorgestellt. Als Ursache für die Epilepsie fand sich kernspintomografisch eine auf eine FCD-verdächtige Läsion im linken anterioren Temporallappen ( Abb. 3.2A–C). Das funktionelle Sprach-MRT verwies auf eine für Linksdominanz ( Abb. 3.2D), die durch einen beidseitigen Wada-Test bestätigt wurde. Die späte Vorstellung nach jahrzehntelanger medikamentöser Behandlung war zwei Umständen geschuldet: einerseits zögerte man wegen ihrer geistigen Behinderung, andererseits lag die Läsion im linken Schläfenlappen in der Nähe des Wernicke-Areals. Im prächirurgischen Video-Monitoring mit Oberflächenelektroden zeigten sich interiktual kongruent zur bildgebenden

Abb. 3.2: (A–C) MRT-Darstellung der Läsion (Pfeile), bildgebend FCD Typ II, im Gyrus temporalis superior. (D) Im fMRT linksseitige Sprachlateralisation (Pfeil zeigt schwache Mehrdurchblutung links an). Oberflächen-EEG: (E) Anfallsmuster links temporal; (F) interiktual links temporale sharp waves (Pfeile). (G–J) intrakranielle Ableitung mit Elektrodenplatte über der linken Sylvischen Fissur: (G) Interiktual umschriebenes repetitives spike pattern (linke Hälfte); iktual: hochfrequente Aktivität (Pfeil), Lokalisation in eingefügter Abbildung schwarz markiert; offenes Oval: Lage der Läsion. (H–J) Zusammenfassung. (H) interiktual; Helligkeit der Brauntöne deutet die Intensität/Häufigkeit epilepsietypischer Aktivität an; (I) gelbe Kästen: Anfallsursprungszone; Liniendicke zeigt an, wie häufig Elektrodenkontakt in Anfallsbeginne einbezogen war. (J) Funktionelles Mapping und Resektionsgrenze.

Läsion intermittierende sharp waves mit Maximum links temporo-anterior ( Abb. 3.2F). Bei den Anfällen zeigte sich deutlich nach klinischem Beginn ein Anfallsmuster links temporal ( Abb. 3.2E)

Die anschließende invasive Diagnostik erfolgte zur Abgrenzung des epileptogenen Areals gegenüber spracheloquenten Arealen (Wernicke-Zentrum). Hierzu wurde eine subdurale Gitterelektrode links temporal implantiert. Die Lage der Gitterelektrode und den interiktualen und iktualen Befund zeigen Abbildungen 3.2G–I. Ähnlich wie beim vorhergehenden Patienten zeigte sich in der Region der Dysplasie ein kontinuierlicher Spike-Fokus. Die Anfälle waren durch ein Anfallsmuster in Form einer low-amplitude fast activity (lafa) gekennzeichnet und nahmen ihren Beginn aus der Region, die auch interiktual ständig epileptische Aktivität zeigte.

Das Sprachmapping, welches wegen der leichten geistigen Behinderung in mehreren kleineren Etappen und in einer etwas vereinfachten Version problemlos durchgeführt werden konnte, zeigte, dass die Region des Anfallsursprungs nicht mit dem Wernicke-Areal überlappte ( Abb. 3.2J). Somit konnte eine maßgeschneiderte Resektion des linken anterioren Schläfenlappens erfolgen. Histologisch bestätigte sich eine FCD IIb. Seit der Operation ist die Patientin anfallsfrei (Follow-up 24 Monate). Nach 6-monatiger Anfallsfreiheit hat sie ihren Helm abgelegt.