Читать книгу Kaufmann/Kauffrau im Gesundheitswesen - Jochen Gürtler - Страница 59

Die versicherten Risiken werden in den §§ 7 ff. SGB VII aufgelistet. Demgemäß sind

• Arbeitsunfälle und

• Berufskrankheiten

Versicherungsfälle der GUV. Ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind Versicherungsfälle durch verbotswidriges Verhalten. Arbeitsunfälle werden definiert als Unfälle infolge einer den Versicherungsschutz begründenden Tätigkeit des Versicherten. Unter diese Definition fallen nicht nur Unfälle am Arbeitsplatz selbst, sondern auch Unfälle auf dem Weg zur und von der Arbeit. Wer in seinem Auto auf dem, wie es im Gesetz heißt »unmittelbaren« Weg zur (oder von der) Arbeit unterwegs ist, steht unter dem Schutz der GUV. Umgekehrt folgt aus dieser Formulierung, dass unnötige Umwege, Besorgungen etc., die mit dem Arbeitsweg nichts zu tun haben nicht versichert sind. Eine Ausnahme sieht das Gesetz für Fahrgemeinschaften vor, die ja ohne Umwege nicht denkbar sind, wenn die Beteiligten an verschiedenen Orten wohnen oder beschäftigt sind. Versichert sind auch Unfälle, wenn der Versicherte sein Kind auf dem Weg zur Arbeit in Obhut, z. B. zu einer Tagesmutter bringt.

Die rechtliche Abgrenzung von Arbeitsunfällen, die eine Leistungspflicht der GUV begründen, von anderen Unfällen, deren Risiken die GKV abdeckt, bereitet keine größeren Schwierigkeiten. Problematisch dagegen ist häufig die Abgrenzung der Berufskrankheiten von anderen Krankheiten und damit die Trennung der Zuständigkeitsbereiche von GUV und GKV. Deshalb erfolgt die Bestimmung einer Berufskrankheit per Rechtsverordnung der Bundesregierung mit Zustimmungspflicht des Bundesrates. Es muss sich um Krankheiten handeln, die nach Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch Einwirkungen verursacht wurden, denen die Versicherten am Arbeitsplatz »in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind« (§ 9 Abs. 1 SGB VII). Als Beispiel einer Berufskrankheit sei Lärmschwerhörigkeit z. B. bei Beschäftigten in der Metallverarbeitung genannt.

Im Unterschied zur GKV ist die Risikoabdeckung – sofern ein Versicherungsfall der GUV vorliegt – wesentlich breiter (§§ 26 ff. SGB VII). Der Versicherte hat Anspruch auf Heilbehandlung, Rehabilitation, Arzneimittel, Pflegeleistungen und Geldleistungen. Wer z. B. infolge einer Berufskrankheit pflegebedürftig wird, für den übernimmt nicht die Pflegeversicherung, sondern die GUV die Pflegekosten. Alle Leistungen der GUV sind – anders als in der GKV – von Zuzahlungen der Versicherten befreit. Als Einkommensersatzleistung wird einem Versicherten während der Heilbehandlung und der Rehabilitation Verletztengeld bezahlt. Verletzt sich oder erkrankt ein Versicherter berufsbedingt in einem Maß, dass seine Erwerbsfähigkeit um mindestens 20 % gemindert ist, so erhält er eine Rente der Unfallversicherung. Verstirbt ein Versicherter an den Folgen eines Versicherungsfalles, haben seine Angehörigen Anspruch auf Witwen-, Witwer- und Waisenrenten der GUV.

Anders als die GKV koordiniert die GUV bzw. die in ihrem Auftrag tätigen Leistungserbringer die Heilbehandlung und Rehabilitation im Versicherungsfall selbst. Erleidet ein Versicherter einen Arbeitsunfall bzw. eine Berufskrankheit, so wird er von einem Durchgangsarzt (D-Arzt) in freier Praxis behandelt, sofern die Behandlungsdauer voraussichtlich länger als eine Woche dauert oder wenn Arbeitsunfähigkeit resultiert. Die freie Arztwahl ist insofern eingeschränkt. Niedergelassene D-Ärzte müssen eine unfallchirurgische Fachausbildung besitzen. Sie werden von den Unfallversicherungsträgern bestellt und rechnen ihre Leistungen mit diesen ab. Üblicherweise behandeln D-Ärzte in ihrer Praxis auch Patienten der GKV. Für den Unfallpatienten der GUV stellt der D-Arzt den Behandlungsbedarf bis hin zu einer evtl. notwendigen Rehabilitation zusammen. Er agiert damit wie ein sogenannter Fallmanager. Unter Fallmanagement bzw. englisch »case management« ist die Betreuung und Koordinierung des Bedarfs eines einzelnen Patienten zu verstehen ( Kap. IV 7.2). Die GUV betreibt eigene Gesundheitseinrichtungen, vor allem kurative und rehabilitative Unfallkliniken, aber auch Forschungsinstitute. Aufgrund ihres hohen Spezialisierungsgrades genießen die Unfallkliniken der GUV einen guten Ruf. Sie stehen bei Bedarf auch Unfallopfern offen, deren Unfallursache keinen Versicherungsfall der GUV begründet.