Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 113

¿Cuál es el margen de actuación que la legislación permite a las comunidades autónomas en materia de asistencia sanitaria?

La Ley 16/2003 condiciona la existencia de carteras de servicios complementarias de las comunidades autónomas, al hecho de que exista “suficiencia financiera” para ello. El art. 8 quinquies de la Ley 16/200322, dispone que las comunidades autónomas, en el ámbito de sus competencias, podrán aprobar sus respectivas carteras de servicios. Para ello el legislador establece un requisito central: deberán destinar los recursos económicos necesarios para asegurar la financiación de la cartera común de servicios, siendo preceptiva, para la aprobación de la cartera de servicios complementaria, la garantía previa de suficiencia financiera de la misma en el marco del cumplimiento de los criterios de estabilidad presupuestaria. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, “la exigencia de que las comunidades autónomas acrediten condiciones de suficiencia financiera en el marco del principio de estabilidad presupuestaria deriva directamente del artículo 135 CE, al disponer que ‘todas las administraciones públicas adecuarán sus actuaciones al principio de estabilidad presupuestaria’” (STC 139/2016, de 21 de julio).

El legislador ha reconocido un papel muy limitado en relación con esta materia al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que únicamente estará facultado para “emitir recomendaciones” sobre las prestaciones complementarias que se arbitren en el marco de las competencias autonómicas.

A la vista de lo expuesto y dadas las circunstancias económicas y la delicada situación que están atravesando las comunidades autónomas por lo que a financiación se refiere, el margen de actuación por lo que a este punto se refiere resulta, de facto, bastante limitado.

Formalmente, las carteras de servicios autonómicas incluirán:

– La cartera común de servicios del SNS en sus modalidades básica de servicios asistenciales, suplementaria y de servicios accesorios, la cual debe garantizarse a todos los usuarios del mismo.

– Asimismo, podrán incorporar en sus carteras de servicios, una técnica, tecnología o procedimiento no contemplado en la cartera común de servicios del SNS, para lo cual establecerán los recursos adicionales necesarios (arts. 8 quinquies.2 de la Ley 16/2003). Ello está condicionado a que la comunidad autónoma en cuestión asuma, con cargo a sus propios presupuestos, todos los costes de aplicación de la cartera de servicios complementaria a las personas que tengan la condición de asegurado o de beneficiario del mismo (art. 8 quinquies.7 de la Ley 16/2003).

Este sería en síntesis el organigrama del sistema que no podemos perder de vista a la hora de determinar a qué prestaciones sanitarias tenemos derecho conforme al Sistema Nacional de Salud español. Partimos de un sistema sanitario descentralizado, en el que la cohesión y la coordinación se plantean sistemáticamente como un objetivo a alcanzar, sin que este compromiso se suscriba eficazmente llegado el momento.

Tal y como se ha conformado normativamente el modelo, la prioridad del Sistema Nacional de Salud debería ser la configuración de una cartera de servicios comunes lo más amplia, actualizada, eficaz y eficiente posible. La consecución de los principios de igualdad y equidad que conjuran las desigualdades territoriales en materia de asistencia sanitaria únicamente se puede construir sobre una concepción amplia de qué debe considerarse como básico en el contexto de la protección de la salud. En ningún caso, “básico” debe interpretarse como sinónimo de “mínimo”, tal concepción es inadmisible por el interés de los bienes jurídicos en juego.

El hecho de que las competencias en materia sanitaria se hayan reconocido en el texto constitucional del modo en el que se ha hecho, no debería plantear mayores problemas si efectuamos una interpretación integradora de los diferentes preceptos implicados, especialmente aquellos contenidos en la legislación ordinaria.

Efectivamente, resulta perfectamente acorde a los postulados constitucionales y a la legislación ordinaria que las comunidades autónomas, en su ámbito competencial, y justificando la suficiencia financiera para acometer una medida de este calibre, opten por ampliar sus prestaciones sanitarias incardinándolas en su cartera complementaria. De manera puntual, como es lógico, el ejercicio de esta competencia autonómica puede provocar diferencias territoriales en materia de asistencia sanitaria. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, existen ya mecanismos que tendrían el potencial de transformar esta realidad en algo positivo:

– El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud ha experimentado en el último año un evidente y necesario redimensionamiento, al haberse convertido en la pieza clave de la gestión coordinada de la crisis sanitaria. Una de las lecciones que deberíamos haber aprendido durante la pandemia es que la descentralización territorial no puede ser sinónimo de descoordinación, falta de previsión y desconcierto. La cogobernanza entre el Estado y las comunidades autónomas emerge así como un elemento clave de una gestión eficaz de la protección de la salud en general y de la emergencia sanitaria en particular. Si antes de la pandemia veníamos señalando la necesidad de mejorar el funcionamiento del Consejo, en el momento presente ha quedado claro que no es una opción, sino un imperativo. Hemos asistido en los últimos meses a situaciones realmente paradójicas, en las que se ha llegado a poner en duda el carácter ejecutivo de los acuerdos adoptados en el seno de este órgano. Conforme al Reglamento de Funcionamiento del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (aprobado en la sesión plenaria de 23 de julio de 2003), “los acuerdos del Consejo (…) se plasmarán a través de recomendaciones que se aprobarán, en su caso, por consenso” (art. 14). Interpretar, como se ha llegado a hacer fervientemente, que consenso es sinónimo de unanimidad, resulta del todo inaceptable y conduciría a la parálisis e inoperatividad de este órgano, que podría ver su actuación cercenada por el solo voto en contra de alguna de las comunidades autónomas, con las consecuencias irreparables que una actuación de esta naturaleza podría desplegar cuando lo que está en juego es la salud pública23.

– Adicionalmente, de manera complementaria, habría que repensar las funciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Un órgano de esta naturaleza no debería limitarse a elaborar simples “recomendaciones”; su labor debería ir mucho más allá, efectuando tareas imprescindibles de análisis y evaluación de las prestaciones sanitarias incluidas en la cartera complementaria autonómica por encima de lo previsto en la cartera de servicios comunes. La coordinación en materia sanitaria no debe ser únicamente un objetivo programático, ha de materializarse en acciones concretas. La incorporación de una prestación sanitaria en una o varias comunidades autónomas, cuando no está prevista para el resto del territorio nacional, debería analizarse bajo otro prisma: la propuesta sería huir del discurso de los agravios comparativos para estudiar si por las características concretas de ese territorio una prestación sanitaria es imprescindible (y sin embargo en otra comunidad autónoma no lo es). Si por el contrario se trata simple y llanamente de una mejora que beneficia a los usuarios de un servicio de salud autonómico respecto a una dolencia que carece de carácter territorial, su inclusión en la cartera autonómica complementaria debería actuar como avanzadilla de cara al futuro, esto es, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud debería acogerla como una futura prestación de la cartera común de servicios (evaluando el coste y señalando plazos concretos para que esto se materializase). Para ello habría que reconocer carácter vinculante a los acuerdos del Consejo, arbitrando un procedimiento de funcionamiento específico, algo perfectamente viable.

– Otra figura central en el modelo coordinado de asistencia sanitaria que proponemos sería la de los servicios de referencia. La normativa estudiada efectúa un diseño formalmente ambicioso de estos centros, unidades o servicios, que nuevamente nos reconducen al papel del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Un uso adecuado de la posibilidad arbitrada por el legislador de contar con estos servicios en número suficiente, estratégicamente ubicados (función encomendada al Consejo Interterritorial), solventaría una parte importante de los problemas existentes en materia de coordinación. Debemos formularnos algunas preguntas si realmente defendemos la implementación de los servicios de referencia con el alcance previsto en la normativa vigente. ¿Es eficiente contar con uno o varios centros de estas características en todas y cada una de las comunidades autónomas? La respuesta es evidentemente negativa. Hay que apostar por la equidad, pero también por la calidad o excelencia, la especialización, la seguridad, la eficacia y la eficiencia de los servicios de salud que se configuren como “de referencia”. En la actualidad, son múltiples los centros, servicios y unidades del Sistema Nacional de Salud distribuidos por el territorio nacional24. El principal escollo con el que se encuentran es el hecho de que su financiación corresponde al Fondo de Cohesión Sanitaria, al que ya hemos aludido en un momento anterior. En tanto no se apueste firmemente por esta figura, central para alcanzar el objetivo de la coordinación territorial en materia sanitaria –y para ello sólo existe una fórmula: la dotación presupuestaria adecuada y suficiente–, avanzar en materia de desigualdades territoriales constituirá una quimera. Otro tanto cabe decir del Fondo de Garantía Asistencial, cuya naturaleza extrapresupuestaria desemboca en una tremenda inseguridad jurídica. Resulta absolutamente impredecible cual va a ser la política gubernamental en torno a los recursos que se destinen al mismo, algo inadmisible en el ámbito de las políticas públicas vinculadas a la salud. Si el Fondo llamado a compensar a las Comunidades Autónomas no cumple su función, mal se puede avanzar en materia de cohesión y coordinación sanitaria, que serán sólo palabras.