Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 118

1. La financiación pública, gratuita y universal y el problema del envejecimiento de la población española (y del envejecimiento del envejecimiento) para la sostenibilidad de la financiación del sistema sanitario.

De conformidad con la Sentencia del Tribunal Constitucional de 19 de junio del año 201221, nuestro sistema sanitario parte del principio general de financiación pública, lo que únicamente significa que su coste se sufraga con el conjunto de ingresos del Estado, ya que, como es lógico, el sistema sanitario nunca es gratis, aunque pueda ser declarado gratuito para el usuario, en cuyo caso se financiará de manera indirecta con el conjunto de tributos del sistema y demás ingresos del Estado en lugar de las aportaciones directas del usuario22.

En otros términos, la financiación del Sistema Nacional de Salud, a excepción del copago de los medicamentos recetados en el ámbito de la atención primaria, se aborda mediante impuestos generales, de lo que se deriva que cuanto mayor sea la progresividad del sistema fiscal en su conjunto, más progresiva será la financiación del sistema sanitario23.

Por tanto, la población española es usuaria o cliente del Sistema Sanitario y, al mismo tiempo, suministradora de los recursos económicos necesarios para su mantenimiento mediante cotizaciones sociales o impuestos: en este sentido, por un lado, los análisis más comunes de muchos países enfatizan que la mayoría de la población considera que la aportación que realiza para la financiación del sector público es excesiva, razón por la cual entienden que no deberían existir aportaciones crecientes a su cargo, mientras que, por otro lado, la conciencia del alto nivel de aportación a la financiación pública promueve el aumento de las demanda hacia cada uno de los servicios públicos financiados24.

En definitiva, una de las características del Sistema Nacional de Salud es, según el artículo 46 de la Ley 14/1986, que la financiación de las obligaciones derivadas de la misma se realizará mediante recursos de las administraciones públicas, cotizaciones y tasas por la prestación de determinados servicios. Por otro lado, el artículo 2.e) de la Ley 16/2003 contempla como uno de sus principios generales la financiación pública del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el vigente sistema de financiación autonómica.

Por tanto, uno de los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio en España del derecho constitucional a la salud y a la atención sanitaria de todos sus ciudadanos es la financiación pública25.

Financiación cuyo régimen jurídico se contiene, por un lado, en el Capítulo V de la Ley 14/1986 (artículos 78 a 83) y, por otro, en el artículo 10 de la Ley 16/2003.

Así pues, por lo que respecta a la primera de ellas, se deben realizar las siguientes consideraciones:

En primer lugar, que el artículo 78 estipula que los presupuestos del estado, comunidades autónomas, corporaciones locales y seguridad social consignarán las partidas precisas para atender las necesidades sanitarias de todos los organismos e instituciones dependientes de las administraciones públicas y para el desarrollo de sus competencias.

En segundo lugar, que la financiación de la asistencia sanitaria prestada se realizará con cargo a lo que sigue26:

a) Cotizaciones sociales.

b) Transferencias del Estado, que abarcarán:

− La participación en la contribución de aquel al sostenimiento de la Seguridad Social.

− La compensación por la extensión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a aquellas personas sin recursos económicos.

− La compensación por la integración, en su caso, de los hospitales de las corporaciones locales en el Sistema Nacional de Salud.

c) Tasas por la prestación de determinados servicios.

d) Por aportaciones de las comunidades autónomas y de las corporaciones locales.

e) Tributos estatales cedidos.

Ahora bien, la participación en la financiación de los servicios de las corporaciones locales que deban ser asumidos por las comunidades autónomas se llevará a cabo, por un lado, por las propias corporaciones locales y, por otro, con cargo al fondo nacional de cooperación con las corporaciones locales, debiendo establecer las corporaciones locales en sus presupuestos las consignaciones precisas para atender a las responsabilidades sanitarias que la Ley les atribuye (artículo 79.2 de la Ley 14/1986).

En tercer lugar, que el propio Gobierno regulará el sistema de financiación de la cobertura de la asistencia sanitaria del sistema de la Seguridad Social para las personas no incluidas en la misma que, de tratarse de personas sin recursos económicos, será en todo caso con cargo a transferencias estatales27.

En cuarto lugar, que la generalización del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria que implica la homologación de las atenciones y prestaciones del sistema sanitario público se realizará mediante una asignación de recursos financieros que tengan en cuenta tanto la población a atender en cada comunidad autónoma como las inversiones sanitarias a realizar para corregir las desigualdades territoriales sanitarias, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.

Artículo 12, en virtud del cual, los poderes públicos orientarán sus políticas de gasto sanitario en orden a corregir desigualdades sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los servicios sanitarios públicos en todo el territorio español, según lo dispuesto en los artículos 9.2 y 158.1 de la Carta Magna.

Preceptos constitucionales que establecen, respectivamente, que corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas; remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social y, que en los Presupuestos Generales del Estado podrá establecerse una asignación a las comunidades autónomas en función del volumen de los servicios y actividades estatales que hayan asumido y de la garantía de un nivel mínimo en la prestación de los servicios públicos fundamentales en todo el territorio español.

En penúltimo lugar, el artículo 82 dispone en sus apartados primero y segundo que la financiación de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social transferidos a las comunidades autónomas se efectuará según el Sistema de financiación autonómica vigente en cada momento y que aquellas que tengan asumida la gestión de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social elaborarán cada año el presupuesto de gastos para dicha función, que deberá contener como mínimo la financiación establecida en el sistema de financiación autonómica.

A efectos de conocer el importe de la financiación total que se destina a la asistencia sanitaria, las comunidades autónomas remitirán puntualmente al Ministerio de Sanidad sus presupuestos, una vez aprobados, y les informarán de la ejecución de los mismos, así como de su liquidación final28.

Por último, cabe señalar que los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del servicio de salud correspondiente, de lo que se deriva que los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social, así como que en ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes: a tales efectos, las administraciones públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados (artículo 83 de La Ley 14/1986).

Mientras que el artículo 10 de la Ley 16/2003 es el que contiene la regulación de la financiación del sistema sanitario.

En este sentido, el primer apartado dispone que las prestaciones del Sistema Nacional de Salud son responsabilidad financiera de las comunidades autónomas de conformidad con los acuerdos de transferencias y el actual sistema de financiación autonómica, sin perjuicio de la existencia de un tercero obligado al pago.

A lo que añade a continuación que estas deberán destinar a la financiación de dichas prestaciones los mínimos previstos en la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las comunidades autónomas de régimen común y ciudades con estatuto de autonomía (en adelante y para simplificar, Ley 21/2001), siendo asimismo los sistemas de garantías que prevé esta ley responsabilidad financiera de las comunidades autónomas.

Además, la suficiencia para la financiación de las prestaciones y de las garantías establecidas en esta ley viene determinada por los recursos asignados a las comunidades autónomas conforme a lo establecido en la mencionada Ley 21/2001, y de acuerdo con el principio de lealtad institucional, en los términos del artículo 2.1.e) de la Ley Orgánica 8/1980, de 22 de septiembre, de Financiación de las Comunidades Autónomas29.

Por último, el apartado tercero del artículo 10 de la Ley 16/2003 establece que la inclusión de una nueva prestación en el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud se acompañará de una memoria económica que contenga la valoración del impacto positivo o negativo que pueda suponer, memoria que se elevará al Consejo de Política Fiscal y Financiera para su análisis en el contexto de dicho principio de lealtad institucional.

Una vez dicho todo lo anterior, en los últimos años se está optando por medidas para frenar el crecimiento del gasto en sanidad en lugar de aumentar los ingresos y buscar mecanismos de financiación adicionales, a pesar de que la población de todos los países de la Unión Europea (en mayor o menor medida) está envejeciendo exponencialmente (por ejemplo, la esperanza de vida de las mujeres en España se sitúa en los 85.8 años30)31.

Es decir, la protección social en sentido amplio (incluida la asistencia sanitaria) constituye actualmente una de las principales preocupaciones como consecuencia del incremento del número de personas que viven hasta edades más avanzadas32 (consecuencia de su mayor esperanza de vida33, así como del resultado de unas bajas tasas de natalidad34).

De hecho, se habla actualmente de la silver economy o silver economie, esto es, la economía plateada (el término “silver” hace referencia el color plateado del cabello), de manera que si la mayor longevidad y el envejecimiento de las sociedades europeas afecta a los sistemas de protección social en cuanto a las pensiones, asistencia sanitaria y cuidados de larga duración a personas mayores en situación de dependencia, también ese mismo escenario condiciona la producción y el consumo de las personas mayores35.

En España, el proceso de envejecimiento activo36 es especialmente acusado37, entendiendo por tal, según la definición efectuada por la OMS, “el proceso por el que se optimizan las oportunidades de bienestar físico, social y mental durante toda la vida, con el objetivo de ampliar la esperanza de vida saludable, la productividad y la calidad de vida en la vejez”38.

A ello precisamente se refiere la exposición de motivos de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, en virtud de la cual:

“En España, los cambios demográficos y sociales están produciendo un incremento progresivo de la población en situación de dependencia. Por una parte, es necesario considerar el importante crecimiento de la población de más de 65 años, que se ha duplicado en los últimos 30 años, para pasar de 3,3 millones de personas en 1970 (un 9,7 por ciento de la población total) a más de 6,6 millones en 2000 (16,6 por ciento). A ello hay que añadir el fenómeno demográfico denominado “envejecimiento del envejecimiento”, es decir, el aumento del colectivo de población con edad superior a 80 años, que se ha duplicado en sólo veinte años. Ambas cuestiones conforman una nueva realidad de la población mayor que conlleva problemas de dependencia en las últimas etapas de la vida para un colectivo de personas cada vez más amplio. Asimismo, diversos estudios ponen de manifiesto la clara correlación existente entre la edad y las situaciones de discapacidad, como muestra el hecho de que más del 32% de las personas mayores de sesenta y cinco años tengan algún tipo de discapacidad, mientras que este porcentaje se reduce a un 5% para el resto de la población.

A lo que añade a renglón seguido que, a esta realidad derivada del envejecimiento, “debe añadirse la dependencia por razones de enfermedad y otras causas de discapacidad o limitación, que se ha incrementado en los últimos años por los cambios producidos en las tasas de supervivencia de determinadas enfermedades crónicas y alteraciones congénitas y, también, por las consecuencias derivadas de los índices de siniestralidad vial y laboral”.

Por tanto, el envejecimiento de la población (y, además, de las personas mayores), conlleva un aumento de las necesidades sociales y nuevas demandas de bienes y servicios, produciendo un mayor gasto en determinadas prestaciones39, tales como la sanitaria.

En otros términos, uno de los principales retos del envejecimiento de la población es el número cada vez mayor de pacientes con enfermedades crónicas o de larga duración o que se encuentran en situación de dependencia, con la consecuente exigencia de prestaciones sanitarias y sociales adecuadas a tales situaciones, prestaciones entre las que se encuentran las hospitalizaciones, el gasto farmacéutico, la asistencia sanitaria continua y las necesidades de atención sociosanitaria40.

2. La financiación pública de la salud tras la pandemia ocasionada por el SARS-COV-2 y la prevención como mecanismo para garantizar la sostenibilidad de la financiación del sistema sanitario. La problemática de la tendente presión hacia la provisión privada ante el deterioro o erosión del servicio público de asistencia sanitaria y la mercantilización al respecto.

La crisis económica y social, así como la posterior crisis sanitaria derivada del coronavirus que nos encontramos atravesando en la actualidad ha dejado en evidencia los problemas que han aparecido sobre la financiación de los sistemas públicos de protección social, incluyendo entre ellos la sostenibilidad del sistema sanitario público41.

Creemos que la mejor solución al respecto consiste en, como bien dice el refrán: “más vale prevenir que curar”, pues el apartado segundo del artículo 43 del CE recuerda que es competencia de los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios, estableciendo la ley los derechos y deberes de todos al respecto.

En este sentido, el considerando decimocuarto del Reglamento (UE) número 282/2014 del Parlamento europeo y del Consejo de 11 de marzo de 2014 relativo a la creación de un tercer programa de acción de la Unión en el ámbito de la salud para el período 2014-2020 y por el que se deroga la Decisión número 1350/2007/CE42 expresa que:

“En el contexto del envejecimiento de la sociedad, una inversión bien orientada hacia la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades puede aumentar el número de ‘años de vida sana’ y, en consecuencia, permitir que las personas de edad avanzada disfruten de una vida activa y saludable a medida que se hacen mayores”.

Y es que los datos estadísticos manifiestan que las personas mayores constituyen un porcentaje cada vez mayor de la población española, ya que casi uno de cada cinco españoles tenía 65 años o más en el año 2018, y se prevé que esta proporción aumente a más de uno de cada tres para antes del año 2050, siendo además nuestro país el que posee la esperanza de vida más elevada de entre los 27 Estados miembros de la UE43, si bien muchos poseen enfermedades crónicas y discapacitantes en la vejez, lo que incrementa la demanda de los sistemas sanitarios y de cuidados de largo plazo44.

Ahora bien, aunque a día de hoy se acepta ampliamente que nuestro Sistema Nacional de Salud se encuentra entre los mejores de la UE (según la Comunicación de la Comisión al Consejo, al Parlamento Europeo, al Comité Económico y Social y al Comité de las Regiones – El futuro de la asistencia sanitaria y de la atención a las personas mayores: garantizar la accesibilidad, la calidad y la sostenibilidad financiera del año 2011, “en la Unión Europea, la sanidad en general y los sistemas de asistencia gozan de una situación excepcional a nivel mundial, debido, entre otras cosas, a la generalización de la cobertura del riesgo de enfermedad-invalidez; cabe señalar además otros factores, como el incremento del nivel de vida per cápita, la mejora de las condiciones de vida y de los modos de vida, o una mejor educación en materia de salud. En efecto, eso es lo que ha permitido proteger a los individuos contra las consecuencias financieras de la enfermedad y, al mismo tiempo, apoyar los rápidos y continuos progresos de la medicina y de las terapias: la protección social es, pues, un elemento fundamental en el funcionamiento de los sistemas sanitarios en general, ya que representa una parte decisiva de los gastos globales de sanidad, que convierte a esta rama de la protección social en la más importante después de las pensiones de jubilación y de supervivencia, en términos de gastos”), ello no significa que no adolezca de relevantes deficiencias y se vea amenazado por ciertos riesgos, siendo uno de ellos el deterioro o erosión del servicio público de asistencia sanitaria, lo que provoca una presión cada vez mayor hacia la presencia de la provisión privada, pues cada vez más, el nivel de vida de una persona se cifra por el tipo de servicios médicoasistenciales que puede “pagarse”45.

La mercantilización al respecto es una tendencia cada vez más creciente (quién no va al odontólogo “de pago” o al oftalmólogo “de pago” o quién se arriesga a determinadas edades a no hacerse un chequeo por la privada)46.

Esto es, una de las características de las prestaciones de asistencia sanitaria es la complementariedad pública y privada, en el sentido de que las prestaciones de asistencia sanitaria, tendencialmente universales, no se dispensan desde el sector público a todos los procesos sanitarios, pues, en una serie de supuestos, la asistencia sanitaria pública se mantiene al margen, debiendo acudir la persona a la sanidad privada47.

Además, el quid de la cuestión al respecto se encuentra en que, si la población, aun viviendo más años, se mantiene con buena salud, la subida del gasto en asistencia sanitaria como consecuencia del envejecimiento se reduciría al cincuenta por ciento, en otros términos, la prevención eficaz y el envejecimiento saludable son considerados los dos pilares básicos y fundamentales para afrontar el reto del envejecimiento de la población48. Y, asimismo, se debería incorporar la perspectiva social dentro del ámbito sanitario, así como el desarrollo de la coordinación sociosanitaria49.

3. La cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud versus la cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud y la cartera común de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud

Conforme el artículo 8 bis de la Ley 16/2003, la cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud comprende todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o sociosanitarios, así como el transporte sanitario urgente, cubiertos de forma completa por financiación pública, prestación de servicios que se hará de forma que se garantice la continuidad asistencial, bajo un enfoque multidisciplinar, centrado en el paciente, garantizando la máxima calidad y seguridad en su prestación, así como las condiciones de accesibilidad y equidad para toda la población cubierta.

Lo anterior, a diferencia de lo que ocurre con la cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud compuesta por aquellas prestaciones cuya provisión se realiza mediante dispensación ambulatoria (prestación farmacéutica, prestación ortoprotésica, prestación con productos dietéticos y transporte sanitario no urgente, sujeto a prescripción facultativa, por razones clínicas y con un nivel de aportación del usuario acorde al determinado para la prestación farmacéutica), las cuales están sujetas a aportación del usuario50.

Para todas las anteriores prestaciones, excepto para la prestación farmacéutica, la cual se regirá por su normativa, se aprobarán por orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de la Comisión de prestaciones, aseguramiento y financiación, la actualización del catálogo de prestaciones, los importes máximos de financiación y los coeficientes de corrección a aplicar para determinar la facturación definitiva a los servicios autonómicos de salud por parte de los proveedores, que tendrá la consideración de precio final, rigiéndose el porcentaje de aportación del usuario por las mismas normas que regulan la prestación farmacéutica, tomando como base de cálculo para ello el precio final del producto y sin que se aplique el mismo límite de cuantía a esta aportación (artículo 8 ter.4 y 5 de la de la Ley 16/2003).

Lo mismo sucede con Cartera común de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud, la cual incluye todas aquellas actividades, servicios o técnicas, sin carácter de prestación, que no se consideran esenciales y/o que son coadyuvantes o de apoyo para la mejora de una patología de carácter crónico, estando sujetas a aportación y/o reembolso por parte del usuario51.

Por orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de la Comisión de prestaciones, aseguramiento y financiación, se aprobará la inclusión de servicios accesorios, los importes máximos de financiación y los coeficientes de corrección a aplicar para determinar la facturación definitiva a los servicios autonómicos de salud por parte de los proveedores, así como las modalidades de aportación o reembolso aplicables en cada caso, rigiéndose la aportación del usuario o, en su caso, el reembolso, por las mismas normas que regulan la prestación farmacéutica, tomando como referencia el precio final de facturación que se decida para el Sistema Nacional de Salud (artículo 8 quáter.2 y 3 de la Ley 16/2003).