Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 119

1. Los poderes públicos han de asumir y respectar el mandato constitucional de mantener un régimen público que garantice efectivamente el derecho a la protección de la salud y la asistencia sanitaria. Conforme al artículo 43 reconoce el derecho a la protección de la salud y establece que compete a los poderes públicos organizar y tutelarla. La obligación de mantener, organizar y tutelar comprende en su núcleo esencial necesariamente la financiación pública precisa que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad vinculadas a la salud y la asistencia sanitarias (bloque constitucional formado por los artículos 43 en relación necesaria con el artículo 41 de la Constitución, ambos interpretados conforme a los artículos 10.2 y 93-96 de la Norma Fundamental, lo cual remite al estándar internacional multinivel de garantía del derecho fundamental a la salud y a la asistencia sanitaria).

2. Una de las características del Sistema Nacional de Salud es, según el artículo 46 de la Ley 14/1986, que la financiación de las obligaciones derivadas de la misma se realizará mediante recursos de las administraciones públicas, cotizaciones y tasas por la prestación de determinados servicios. Por otro lado, el artículo 2.e) de la Ley 16/2003 contempla como uno de sus principios generales la financiación pública del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el vigente sistema de financiación autonómica.

3. Así pues, la financiación del Sistema Nacional de Salud, a excepción del copago de los medicamentos recetados en el ámbito de la atención primaria, se aborda mediante impuestos generales (excepción en ius strictum, que en cuanto tal confirma la regla general), de lo que se deriva que cuanto mayor sea la progresividad del sistema fiscal en su conjunto, más progresiva será la financiación del sistema sanitario52.

4. Por lo tanto, la población española es usuaria o cliente del Sistema Sanitario y, al mismo tiempo, suministradora de los recursos económicos necesarios para su mantenimiento mediante cotizaciones sociales o impuestos: en este sentido, por un lado, los análisis más comunes de muchos países enfatizan que la mayoría de la población considera que la aportación que realiza para la financiación del sector público es excesiva, razón por la cual entienden que no deberían existir aportaciones crecientes a su cargo, mientras que, por otro lado, la conciencia del alto nivel de aportación a la financiación pública promueve el aumento de las demanda hacia cada uno de los servicios públicos financiados53.

5. El capítulo V de la Ley 14/1986 (artículos 78 a 83), por un lado y el artículo 10 de la Ley 16/2003, por otro, son los preceptos que contienen la regulación de la financiación del sistema sanitario.

6. Básicamente, la financiación de la asistencia sanitaria prestada se realizará con cargo a lo que sigue:

− Cotizaciones sociales.

− Transferencias del Estado.

− Tasas por la prestación de determinados servicios.

− Por aportaciones de las comunidades autónomas y de las Corporaciones Locales.

− Tributos estatales cedidos.

7. Ahora bien, nuestro modelo de sistema nacional de salud destaca por el predominio de la financiación con cargo a la fiscalidad general frente a las cotizaciones sociales propias de los sistemas contributivos.

8. El Gobierno regulará el sistema de financiación de la cobertura de la asistencia sanitaria del sistema de la Seguridad Social para las personas no incluidas en la misma que, de tratarse de personas sin recursos económicos, será en todo caso con cargo a transferencias estatales. Hay que tener en cuenta, entre otras cuestiones, que uno de los beneficios de los sujetos perceptores del Ingreso Mínimo Vital (IMV) estarán exentos de abonar el copago farmacéutico, por un lado, y por otro, las personas beneficiarias del IMV se encuentran exentas de la aportación de los usuarios a la prestación farmacéutica ambulatoria54.

9. La generalización del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria que implica la homologación de las atenciones y prestaciones del sistema sanitario público se realizará mediante una asignación de recursos financieros que tengan en cuenta tanto la población a atender en cada Comunidad Autónoma como las inversiones sanitarias a realizar para corregir las desigualdades territoriales sanitarias.

10. La financiación de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social transferidos a las comunidades autónomas se efectuará según el Sistema de financiación autonómica vigente en cada momento y que aquellas que tengan asumida la gestión de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social elaborarán cada año el presupuesto de gastos para dicha función, que deberá contener como mínimo la financiación establecida en el Sistema de Financiación Autonómica.

11. Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente, de lo que se deriva que los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social, así como que en ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes: a tales efectos, las administraciones públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados.

12. Las prestaciones del Sistema Nacional de Salud son responsabilidad financiera de las comunidades autónomas de conformidad con los acuerdos de transferencias y el actual sistema de financiación autonómica, sin perjuicio de la existencia de un tercero obligado al pago. A lo que añade a continuación que estas deberán destinar a la financiación de dichas prestaciones los mínimos previstos en la Ley 21/2001, siendo asimismo los sistemas de garantías que prevé esta ley responsabilidad financiera de las comunidades autónomas.

Además, la suficiencia para la financiación de las prestaciones y de las garantías establecidas en esta ley viene determinada por los recursos asignados a las comunidades autónomas conforme a lo establecido en la mencionada Ley 21/2001, y de acuerdo con el principio de lealtad institucional55.

Por último, la inclusión de una nueva prestación en el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud se acompañará de una memoria económica que contenga la valoración del impacto positivo o negativo que pueda suponer, memoria que se elevará al Consejo de Política Fiscal y Financiera para su análisis en el contexto de dicho principio de lealtad institucional.

13. La crisis económica y social, así como la posterior crisis sanitaria derivada del coronavirus que nos encontramos atravesando en la actualidad ha dejado en evidencia los problemas que han aparecido sobre la financiación de los sistemas públicos de protección social, incluyendo entre ellos la sostenibilidad del sistema sanitario público56.

14. Ni el modo o instrumento de financiación de la prestación sanitaria (ya sólo a cargo de los Presupuestos Generales del Estado), ni la atribución orgánica de las competencias de dirección política a un Ministerio específico, ni la mayor capacidad normativa a raíz de la congruencia de otros títulos competenciales (artículo 148.1.21.ª: sanidad e higiene) que pueden esgrimir las Comunidades Autónomas, son razones suficientes para predicar la independencia y segregación conceptual y normativa de la asistencia sanitaria respecto de la Seguridad Social, por más que sea una tendencia político-institucional defendida y defendible desde muchos puntos de vista57.

Es suficiente recordar cómo incluso una vez consolidado el Sistema Nacional de Salud a través de la Ley 16/2003 y culminado el proceso de separación de las fuentes de financiación de las prestaciones, las más recientes reformas legislativas dejan nítido que la asistencia sanitaria sigue formando parte de la acción protectora del Sistema de Seguridad Social58.

15. En otros términos, la asistencia sanitaria se ha convertido en un problema social de nuestro tiempo que concita la gran preocupación de la ciudadanía ante las oscilantes políticas de reorganización de las prestaciones sanitarias y del Sistema Nacional de Salud, mediatizadas por el coste de financiación y la imposición59.

16. El derecho a la salud impone a los poderes públicos la obligación de que, en vía jurídica y de política del Derecho, garanticen efectivamente los servicios, las prestaciones y los cuidados exigidos para la satisfacción plena de este derecho social de solidaridad, siendo necesario para ello prevalecer (aunque sin poder ignorarla) la racionalidad social sobre la racionalidad estrictamente económica (vinculada al gasto sanitario) que coexisten inevitablemente en la materia relativa a la salud, lo que constituye un límite intrínseco respecto a la preocupante tendencia actual a convertir el derecho a la salud en una especie de derecho fuertemente condicionado a través de distintos cauces (vinculados mayormente a las estrategias de contención o reducción del gasto público en materia de salud y con una peligrosa apertura hacia la remercantilización de espacios de protección de la salud antes reservados al sistema público a través del sector privado de la sanidad)60.

17. El RD-l 16/2012 supuso una conmoción no sólo instrumental, sino social, al excluir de la protección sanitaria a un importante colectivo de personas al ampliar la aportación de los usuarios a ciertas prestaciones tales como, por ejemplo, la farmacéutica y al promover, en definitiva, una mayor remercantilización de la provisión de la asistencia sanitaria: entre los cambios más significativos y que han motivado ya impugnación múltiple ante el Tribunal Constitucional está el retorno al concepto de asegurado para ser titular de la tutela típico de la clásica Seguridad Social en detrimento del concepto más moderno de universalidad del derecho característico de la legislación de sanidad que, sin embargo, se mantiene igualmente61.

18. En los últimos años se está optando por medidas para frenar el crecimiento del gasto en sanidad en lugar de aumentar los ingresos y buscar mecanismos de financiación adicionales, a pesar de que la población de todos los países de la Unión Europea (en mayor o menor medida) está envejeciendo exponencialmente (por ejemplo, la esperanza de vida de las mujeres en España se sitúa en los 85.8 años62).

En otros términos, uno de los principales retos del envejecimiento de la población es el número cada vez mayor de pacientes con enfermedades crónicas o de larga duración o que se encuentran en situación de dependencia, con la consecuente exigencia de prestaciones sanitarias y sociales adecuadas a tales situaciones, prestaciones entre las que se encuentran las hospitalizaciones, el gasto farmacéutico, la asistencia sanitaria continua y las necesidades de atención sociosanitaria63.

19. Creemos que la mejor solución al respecto consiste en, como bien dice el refrán: “más vale prevenir que curar”, pues el apartado segundo del artículo 43 del CE recuerda que es competencia de los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios, estableciendo la ley los derechos y deberes de todos al respecto.

Y es que, según el considerando decimocuarto del Reglamento (UE) número 282/2014 del Parlamento europeo y del Consejo de 11 de marzo de 2014 relativo a la creación de un tercer programa de acción de la Unión en el ámbito de la salud para el período 2014-2020 y por el que se deroga la Decisión número 1350/2007/CE: “En el contexto del envejecimiento de la sociedad, una inversión bien orientada hacia la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades puede aumentar el número de ‘años de vida sana’”.

20. Aunque a día de hoy se acepta ampliamente que nuestro Sistema Nacional de Salud se encuentra entre los mejores de la UE (según la Comunicación de la Comisión al Consejo, al Parlamento Europeo, al Comité Económico y Social y al Comité de las Regiones – El futuro de la asistencia sanitaria y de la atención a las personas mayores: garantizar la accesibilidad, la calidad y la sostenibilidad financiera del año 2011, “en la Unión Europea, la sanidad en general y los sistemas de asistencia gozan de una situación excepcional a nivel mundial, debido, entre otras cosas, a la generalización de la cobertura del riesgo de enfermedad-invalidez; cabe señalar además otros factores, como el incremento del nivel de vida per cápita, la mejora de las condiciones de vida y de los modos de vida, o una mejor educación en materia de salud. En efecto, eso es lo que ha permitido proteger a los individuos contra las consecuencias financieras de la enfermedad y, al mismo tiempo, apoyar los rápidos y continuos progresos de la medicina y de las terapias: la protección social es, pues, un elemento fundamental en el funcionamiento de los sistemas sanitarios en general, ya que representa una parte decisiva de los gastos globales de sanidad, que convierte a esta rama de la protección social en la más importante después de las pensiones de jubilación y de supervivencia, en términos de gastos”), ello no significa que no adolezca de relevantes deficiencias y se vea amenazado por ciertos riesgos, siendo uno de ellos el deterioro o erosión del servicio público de asistencia sanitaria, lo que provoca una presión cada vez mayor hacia la presencia de la provisión privada, pues cada vez más, el nivel de vida de una persona se cifra por el tipo de servicios médicoasistenciales que puede “pagarse”64.

La mercantilización al respecto es una tendencia cada vez más creciente (quién no va al odontólogo “de pago” o al oftalmólogo “de pago” o quién se arriesga a determinadas edades a no hacerse un chequeo por la privada)65.

21. El quid de la cuestión al respecto se encuentra en que, si la población, aun viviendo más años, se mantiene con buena salud, la subida del gasto en asistencia sanitaria como consecuencia del envejecimiento se reduciría al cincuenta por ciento, en otros términos, la prevención eficaz y el envejecimiento saludable son considerados los dos pilares básicos y fundamentales para afrontar el reto del envejecimiento de la población66.

Y, asimismo, se debería incorporar la perspectiva social dentro del ámbito sanitario, así como el desarrollo de la coordinación sociosanitaria67.

22. Por otra parte, la coordinación europea de los sistemas nacionales de asistencia sanitaria es un marco estrictamente necesario y útil, pero se encuentra desbordado desde el punto de vista jurídico-institucional y, por lo demás, resulta insuficiente para garantizar la efectividad de los derechos de ciudadanía social en materia de salud y asistencia sanitaria. Sería necesario establecer normas comunitarias mínimas sustantivas en materia de salud y asistencia sanitaria. Ello garantizaría una cierta aproximación de las legislaciones de los Estados miembros de la Unión Europea en orden a la tutela del derecho social fundamental a la salud y, con ello, al mejor funcionamiento de la libre circulación de trabajadores y de las personas en el espacio europeo68. Esta regulación sustantiva es posible teniendo en cuenta el marco de competencias ostentadas por la Unión Europea, y. en relación con ello, atendiendo al juego de ius cogens de los principios de competencia y de subsidiariedad para la efectividad en la consecución de los fines y buen funcionamiento de la Unión. Veámoslo a través del grupo normativo regulador de la materia en cuestión:

– Artículo 21 (antiguo artículo 18 TCE) “1. Todo ciudadano de la Unión tendrá derecho a circular y residir libremente en el territorio de los Estados miembros, con sujeción a las limitaciones y condiciones previstas en los Tratados y en las disposiciones adoptadas para su aplicación.

2. Cuando una acción de la Unión resulte necesaria para alcanzar este objetivo, y a menos que los Tratados hayan previsto los poderes de acción al respecto, el Parlamento Europeo y el Consejo podrán adoptar, con arreglo al procedimiento legislativo ordinario disposiciones destinadas a facilitar el ejercicio de los derechos contemplados en el apartado 1.

3. A los efectos contemplados en el apartado 1, y salvo que los Tratados establezcan poderes de actuación para ello, el Consejo podrá adoptar, con arreglo a un procedimiento legislativo especial, medidas sobre seguridad social o protección social. El Consejo se pronunciará por unanimidad previa consulta al Parlamento Europeo”.

– Artículo 48 (antiguo artículo 42 TCE) “El Parlamento Europeo y el Consejo, con arreglo al procedimiento legislativo ordinario, adoptarán, en materia de seguridad social, las medidas necesarias para el establecimiento de la libre circulación de los trabajadores, creando, en especial, un sistema que permita garantizar a los trabajadores migrantes por cuenta ajena y por cuenta propia, así como a sus derechohabientes:

a) la acumulación de todos los períodos tomados en consideración por las distintas legislaciones nacionales para adquirir y conservar el derecho a las prestaciones sociales, así como para el cálculo de estas;

b) el pago de las prestaciones a las personas que residan en los territorios de los Estados miembros.

Cuando un miembro del Consejo declare que un proyecto de acto legislativo de los previstos en el párrafo primero perjudica a aspectos importantes de su sistema de seguridad social, como su ámbito de aplicación, coste o estructura financiera, o afecta al equilibrio financiero de dicho sistema, podrá solicitar que el asunto se remita al Consejo Europeo, en cuyo caso quedará suspendido el procedimiento legislativo ordinario. Previa deliberación y en un plazo de cuatro meses a partir de dicha suspensión, el Consejo Europeo:

a) devolverá el proyecto al Consejo, poniendo fin con ello a la suspensión del procedimiento legislativo ordinario, o bien b) no se pronunciará o pedirá a la Comisión que presente una nueva propuesta. En tal caso, el acto propuesto inicialmente se considerará no adoptado”.

– Artículo 153 (antiguo artículo 137 TCE) “1. Para la consecución de los objetivos del artículo 151, la Unión apoyará y completará la acción de los Estados miembros en los siguientes ámbitos: (…) c) la Seguridad Social y la protección social de los trabajadores; (….) 4. Las disposiciones adoptadas en virtud del presente artículo:

– no afectarán a la facultad reconocida a los Estados miembros de definir los principios fundamentales de su sistema de seguridad social, ni deberán afectar de modo sensible al equilibrio financiero de este…”.

– Artículo 156 (antiguo artículo 140 TCE) “Con el fin de alcanzar los objetivos expuestos en el artículo 151, y sin perjuicio de las demás disposiciones de los Tratados, la Comisión fomentará la colaboración entre los Estados miembros y facilitará la coordinación de sus acciones en los ámbitos de la política social tratados en el presente capítulo, particularmente en las materias relacionadas con:

(…) – la Seguridad Social, – la protección contra los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales”.

– “Declaración relativa a los artículos 48 y 79 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea”:

“La Conferencia considera que, en caso de que un proyecto de acto legislativo basado en el apartado 2 del artículo 79 [relativo a la política común de inmigración de la Unión Europea] perjudica a aspectos fundamentales del sistema de seguridad social de un Estado miembro, como su ámbito de aplicación, coste o estructura financiera, o afecta al equilibrio financiero de ese sistema, según se recoge en el párrafo segundo del artículo 48, se tendrán debidamente en cuenta los intereses de dicho Estado miembro”.

En conclusión:

1.°. Con importantes limitaciones se puede afirmar que en el marco normativo fundamental del Sistema de los Tratados de la Unión Europea es posible de lege data adoptar medidas sustantivas en materia de Seguridad Social y dentro de esta en particular en materia de salud y asistencia sanitaria (Ya en las mismas normas de coordinación –no de armonización legislativa que es inexistente, por el momento, en estas materias– la salud y la asistencia sanitaria –“prestaciones por enfermedad”– se incluye dentro de los Reglamentos comunitarios de coordinación de los Sistemas de Seguridad Social)69.

2.°. Existe una especialmente preocupación en el Sistema de los Tratados de la Unión por atender y buscar puntos de equilibrio en las medidas y regulaciones relativas al sistema de seguridad social de un Estado miembro, en términos de su ámbito de aplicación, coste o estructura financiera, o afectación al equilibrio financiero de ese sistema.