Читать книгу Choroby nerek. Kompendium - Группа авторов - Страница 11

Diagnostyka nerek z zastosowaniem związków znakowanych izotopem radioaktywnym należy do badań scyntygraficznych wykonywanych przy użyciu skanerów gamma, które służą do detekcji promieniowania gamma emitowanego przez stosowane izotopy promieniotwórcze.

W badaniach najczęściej wykorzystywany jest izotop technetu ^99mTc ze względu na dostępność, niską cenę i korzystne parametry fizyczne ograniczające do minimum ekspozycję na promieniowanie. Inne izotopy radioaktywne są obecnie stosowane bardzo rzadko.

Jedynym przeciwwskazaniem do scyntygrafii jest ciąża. Kobiety karmiące powinny zrezygnować z karmienia przez 2 doby po badaniu.

Do badań izotopowych nerek zalicza się:

• Renoscyntygrafię (scyntygrafia dynamiczna nerek) – jest stosowana najczęściej. Pozwala ocenić położenie nerek, gromadzenie w nich radioznacznika oraz ich funkcjonowanie, a także przeprowadzić ilościową ocenę czynności. Może zostać wykonana z zastosowaniem testu furosemidowego lub kaptoprylowego (poszerzają zakres diagnostyczny badania).

• Renografię izotopową – wprowadzenie do diagnostyki izotopowej nowoczesnych kamer gamma w zasadzie wyeliminowało renografię izotopową. Polegała ona na wykonywaniu po podaniu radiofarmaceutyku ciągłych pomiarów radioaktywności nad każdą nerką przy użyciu swoistych detektorów. Obecnie akwizycja odbywa się w trakcie scyntygrafii dynamicznej w sposób ciągły, jednocześnie znad obu nerek ze względu na pokrycie przez pole widzenia głowic całego obszaru przestrzeni zaotrzewnowej.

• Scyntygrafię statyczną nerek – wykonywana jest rzadziej i służy do oceny lokalizacji narządów, stopnia gromadzenia w nich znacznika oraz charakteru jego rozkładu w nerce.

Renoscyntygrafia

W renoscyntygrafii najczęściej stosowany jest kwas pentetynowy znakowany izotopem technetu ^99mTc-DTPA (wydzielany przez kłębuszki nerkowe), ortohipuran, znakowany izotop technetu ^99mTc-OIH (wydzielany przez cewki nerkowe), rzadziej kwas dietylenotriaminopentaoctowy ^99mTc-MAG3 (wydzielany przez kanaliki nerkowe). Wskazaniami do badania są przede wszystkim:

• ocena stopnia uszkodzenia i zaburzenia czynności nerki (po urazie lub stanie zapalnym),

• wady wrodzone układu moczowego,

• ocena czynności nerki przeszczepionej,

• ocena przeszkody w odpływie moczu,

• ocena zwężenia tętnicy nerkowej.

Podczas badania uzyskuje się obraz gromadzenia radioznacznika w rzucie obu nerek, pozwalający ocenić ich ułożenie i równomierność rozkładu radiofarmaceutyku (blizny, guzy, torbiele). Generowane są wykresy czynności nerek w postaci krzywych renograficznych, dzięki którym można ocenić funkcję nerek.

Krzywe renograficzne

Prawidłowa krzywa renograficzna składa się z 3 faz:

• naczyniowej – krótkiej i szybko narastającej (ok. 40 s),

• miąższowej (wydzielniczej) – trwającej dłużej i narastającej wolniej (najczęściej 3–5 min),

• wydalniczej – charakteryzującej się wyraźnym spadkiem.

Wyróżnia się 5 podstawowych typów krzywych renograficznych:

– Typ I – prawidłowy, opisany wyżej.

– Typ II – o prawidłowym przebiegu. Można wyróżnić fazy badania, ale o wydłużonym > 5 min przebiegu fazy wydzielniczej i zwolnionym spadku radioaktywności w fazie wydalniczej. Taki przebieg krzywej przemawia za upośledzeniem czynności nerki.

– Typ III – kumulacyjny. Stwierdza się stały wzrost radioaktywności, który nie pozwala na wyróżnienie faz badania. Wskazana jest ocena, czy wzrost radioaktywności wynika z zalegania moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym (co przemawia za utrudnieniem odpływu moczu i jego zastojem), czy w miąższu nerki (co świadczy o jego uszkodzeniu). Obustronny kształt kumulacyjny krzywej renograficznej z większym prawdopodobieństwem sugeruje uszkodzenie nerek, jednostronny – zaburzenia w odpływie moczu.

– Typ IV – izostenuryczny. Po początkowym szybkim wzroście radioaktywności krzywa renograficzna przybiera kształt linii poziomej. Taki kształt świadczy o znacznym upośledzeniu czynności nerek.

– Typ V – nefrektomiczny (klirensowy). Po początkowym szybkim wzroście radioaktywności następuje bardzo szybki jej spadek. Taki kształt krzywej sugeruje brak czynności nerki.

W przypadku scyntygrafii dynamicznej można przeprowadzić dodatkowe badania, pozwalające uzyskać informacje o czynności nerek: test diuretyczny oraz test kaptoprylowy.

Rycina 1.26. Prawidłowa krzywa renograficzna.

Rycina 1.27. Krzywa renograficzna kumulacyjna.

Rycina 1.28. Prawidłowo zlokalizowana prawa nerka (prawidłowa krzywa renograficzna) i ektopowo zlokalizowana lewa nerka (krzywa renograficzna zbliżona do izostenurycznej).

Rycina 1.29. Prawidłowa krzywa renograficzna lewej nerki (kolor czerwony) i nefrektomiczna krzywa renograficzna prawej nerki (kolor zielony).

Test diuretyczny

Test diuretyczny pozwala ocenić, czy zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym ma charakter czynnościowy (poszerzenie układu), czy jest spowodowany przeszkodą anatomiczną utrudniającą odpływ moczu.

Polega na podaniu furosemidu (postępowanie zależy od protokołu przyjętego w pracowni izotopowej) i analizie krzywych renograficznych po jego podaniu. Jeżeli następuje normalizacja krzywej renograficznej (powtórne badanie) lub szybki spadek aktywności znad układu kielichowo-miedniczkowego, można wykluczyć przeszkodę anatomiczną jako przyczynę zalegania moczu.

Badanie to należy wykonywać w przypadku podejrzenia zwężenia moczowodu (wrodzonego i nabytego) oraz w różnicowaniu przyczyn kumulacyjnego charakteru krzywej renograficznej.

Test diuretyczny został opracowany przez O’Reilly’ego i wsp. [1]. Jego ocenę różnicową przedstawia tabela 1.15.

Test kaptoprylowy

Test kaptoprylowy stosowany jest w diagnostyce nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Przeprowadzany jest po nawodnieniu oraz podaniu kaptoprylu doustnie. Oceniając krzywe renograficzne, można stwierdzić, że w przypadku nerki niedokrwionej:

• po zastosowaniu znaczników kłębuszkowych obserwuje się wydłużenie fazy II badania oraz wyraźne spowolnienie fazy III,

• po zastosowaniu znaczników kanalikowych obserwuje się wyraźną kumulację gromadzenia radioznacznika, przez co krzywa renograficzna często ma charakter kumulacyjny.

W przypadku testu kaptoprylowego krzywa renograficzna nerki zdrowej pozostaje prawidłowa. Należy jednak podkreślić, że nerka niewydolna albo znacznie niedokrwiona (zwężenie tętnicy nerkowej > 90%) może zareagować w małym stopniu lub w ogóle nie zareagować na podanie kaptoprylu, co może być przyczyną wyniku fałszywie ujemnego.

Renoscyntygrafia pozwala także stwierdzić ektopię ułożenia nerek i w tym samym czasie ocenić ich czynność. Jednak w przypadku podejrzenia ektopowego ułożenia nerki częściej wykonuje się scyntygrafię statyczną nerek.

Scyntygrafia statyczna nerek

Za pomocą scyntygrafii statycznej nerek nie można przeprowadzić oceny czynnościowej cewek nerkowych. Badanie umożliwia jednak ocenę rozdzielczej funkcji nerek i jest szybkim oraz prostym badaniem lokalizacyjnym.

Jako znacznik wykorzystywany jest kwas 2,3-dimerkaptobursztynowy znakowany izotopem technetu ^99mTc-DMS. Jest to radiofarmaceutyk wychwytywany z moczu pierwotnego i gromadzony przez komórki kanalików bliższych nefronów. Znacznik gromadzi się w sprawnym miąższu nerek, nie zależy w zasadzie od czasu badania, a także wysoki jest stosunek radioaktywności pomiędzy nerką a tłem. Dzięki temu można wykonać scyntygrafie planarne w różnych projekcjach oraz badanie tomograficzne emisji pojedynczego fotonu (single photon emitted computed tomography, SPECT).

Oceniając obraz scyntygraficzny, można wnioskować o ułożeniu nerek, ich wadach anatomicznych (niedorozwój, nerka nadliczbowa, zrośnięcie nerek, nerka ektopowa), a także stwierdzić ich torbielowatość – w rzucie torbieli nie stwierdza się gromadzenia radioznacznika.

Przygotowanie pacjenta do badania

Badanie scyntygraficzne nerek jest badaniem stosunkowo prostym. Nie wymaga skomplikowanego przygotowania pacjenta. Ważne, by chory był prawidłowo nawodniony (szczególnie osoby starsze i dzieci), ponieważ odwodnienie wpływa na kształt krzywych renograficznych. Bezpośrednio przed badaniem pacjent powinien opróżnić pęcherz moczowy.

Znacznik podaje się w formie dożylnej i jest on całkowicie bezpieczny dla chorego.

Zalecane jest również odpowiednie nawodnienie po zakończeniu badania, by jak najszybciej wypłukać krążący radioznacznik.

Jak wspomniano, badania nie wolno wykonywać u kobiet w ciąży i matek karmiących (powinny zrezygnować z karmienia piersią przez 2 doby po badaniu).

Zalecane jest także unikanie kontaktu z kobietami w ciąży i małymi dziećmi, jednak ze względu na charakterystykę promieniowania γ, emitowanego przez izotop technetu, zalecenie nie jest tak restrykcyjne, jak w przypadku innych radioizotopów.

Spożywanie większej ilości płynu po badaniu i częstsze oddawanie moczu przyspiesza okres efektywnego połowicznego rozpadu radioizotopu.

W przypadku osób niespokojnych lub niewspółpracujących badanie należy wykonać po podaniu środków uspokajających lub w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym – artefakty ruchowe w trakcie badania uniemożliwiają skuteczną ocenę wyników. Wskazane jest, by pole widzenia kamery gamma obejmowało nerki i pęcherz moczowy, jeśli jest to możliwe ze względu na warunki anatomiczne pacjenta.

Podsumowanie

Badania izotopowe nerek mają ustalone znaczenie i miejsce w diagnostyce chorób nerek. Ich zaletami są niski koszt, łatwość przeprowadzenia i brak istotnych obciążeń dla pacjenta.

Wskazaniami do badań izotopowych (wynikającymi z charakterystyki opisanych rodzajów badań) są:

• choroby miąższowe nerek (ostra niewydolność nerek, ostra martwica kanalików nerkowych, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, przewlekła niewydolność nerek, ocena stopnia czynności marskiej nerki),

• zaburzenia w odpływie moczu (uropatia zaporowa, nefropatia zaporowa, wodonercze),

• wady wrodzone nerek (agenezja lub hipoplazja nerki, nerka dodatkowa, nerka ektopowa, zrośnięcie nerek),

• torbielowatość nerek,

• ocena nerki przeszczepionej,

• nadciśnienie tętnicze naczyniowo-nerkowe.wady wrodzone nerek (agenezja lub hipoplazja nerki, nerka dodatkowa, nerka ektopowa, zrośnięcie nerek),

• torbielowatość nerek,

• ocena nerki przeszczepionej,

• nadciśnienie tętnicze naczyniowo-nerkowe.

Piśmiennictwo

1. O’Reilly PH. Consensus Committee of the Society of Radionuclides for Nephrourology. Standardization of the renogram technique for investigating the dilated upper urinary tract and assessing the results of surgery. BJU Int 2003; 91: 239–43.