Читать книгу Choroby nerek. Kompendium - Группа авторов - Страница 24

Leczenie ostrego uszkodzenia nerek (acute kidney injury, AKI) stało się w XX w. istotnym wyzwaniem diagnostyczno-terapeutycznym i dokonał się skok w postępowaniu coraz częściej występującego problemu u chorych w ciężkim stanie w tym po urazach i w sepsie.

Ostre uszkodzenie nerek to wzrost stężenia kreatyniny w surowicy i spadek ilości wydalanego moczu w ciągu godzin i dni prowadzące do retencji produktów azotowych i zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej ustroju. Choroba może przebiegać zarówno bez istotnych objawów klinicznych, jak i z objawami bardzo nasilonymi oraz krytycznymi dla chorego (definicja i szczegóły patrz poniżej).

Epidemiologia

Różnice dotyczące częstości występowania AKI wynikają m.in. z zastosowanych kryteriów rozpoznania, dlatego częstość można określić tylko w przybliżeniu. Dotyczy to zarówno danych światowych, jak i polskich. Z polskich raportów o stanie dializoterapii wynika, że zapadalność na AKI wzrasta: w ostatnich kilkunastu latach zwiększyła się trzykrotnie. Dane te należy jednak uznać za niepełne: część przypadków leczona jest poza oddziałami nefrologicznymi, często na oddziałach intensywnej terapii.

W literaturze światowej pisze się o zwiększeniu liczby przypadków AKI w chwili przyjęcia do szpitala (nawet do kilkunastu procent zgłaszających się chorych i nawet ponad połowy chorych na oddziałach intensywnej terapii) oraz o rozwoju AKI podczas nowoczesnych, lecz obciążających chorego procedur medycznych diagnostycznych i leczniczych (m.in. na oddziałach zabiegowych, szczególnie kardiochirurgicznych). Ostre uszkodzenie nerek rozwija się u ok. 29% osób krytycznie chorych (często wchodzi w skład zespołu niewydolności wielonarządowej), występuje u 19% chorych z posocznicą o średnim nasileniu, u 23% – z ciężką posocznicą i u ponad połowy chorych we wstrząsie septycznym. Na podstawie kodowania wykonanych hospitalizacji można uznać, że na całym świecie wzrasta liczba hospitalizacji z powodu ostrej niewydolności nerek do co najmniej kilku procent.

Roczną zapadalność na AKI wg definicji RIFLE szacuje się na > 2000/1 000 000 osób [80% to choroba de novo, ok. 20% – zaostrzenie przewlekłej choroby nerek (PChN)]. Tylko ok. 10% pacjentów wymaga leczenia nerkozastępczego.

Wystąpienie AKI wiąże się ze zwiększeniem śmiertelności do ok. 30%, a funkcja nerek powraca w ok. 70% przypadków. Stopień uszkodzenia nerek przekłada się niekorzystnie na 5-letnie przeżycie chorych, wzrasta śmiertelność i ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.

Potwierdzonymi czynnikami sprzyjającymi rozwojowi AKI są:

• podeszły wiek,

• cukrzyca,

• PChN,

• niewydolność krążenia,

• zabiegi operacyjne, zwłaszcza w trybie nagłym,

• stosowanie substancji nefrotoksycznych.

Wzrost zapadalności wynika z:

• wydłużenia życia pacjentów z chorobami przewlekłymi (m.in. z niewydolnością krążenia i chorobami nowotworowymi),

• stosowania nowych terapii (m.in. substancji i leków nefrotoksycznych),

• wzrostu liczby chorych w stanie krytycznym i z sepsą,

• lepszej wykrywalności AKI,

• uściślenia definicji,

• wzrostu wiedzy lekarskiej,

• większych możliwości leczenia AKI (zwiększenie dostępności leczenia nerkozastępczego).

W prowadzonym przez > 20 lat hiszpańskim badaniu (PICARD) częstość występowania AKI wynosiła:

• ostra martwica cewek nerkowych (acute tubular necrosis, ATN) – 45%,

• przednerkowa forma AKI – 21%,

• AKI nałożone na PChN – 13%,

• obturacyjne AKI – 10%,

• kłębuszkowe zapalenie nerek i zapalenie naczyń z AKI – 4%,

• ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek – 2%,

• zatorowość naczyń nerkowych – 1%.

Wyniki tego badania są nadal aktualne, różniąc się nieco od danych amerykańskich.

Identyfikacja czynników ryzyka jest celem wielu prac. W badaniu PICARD wykazującym duże zróżnicowania częstości występowania AKI u osób krytycznie chorych stwierdzono duże znaczenie współistnienia innych schorzeń, co wpływa na zasady leczenia nerkozastępczego. Badanie prowadzone było w 5 ośrodkach intensywnej terapii w USA i wykazało, że z 618 przypadków AKI 30% miało wcześniejsze uszkodzenie nerek, 37% – chorobę naczyń wieńcowych, 29% – cukrzycę, 21% – przewlekłą chorobę wątroby. Aż 64% pacjentów wymagało leczenia dializami, a wczesna śmiertelność wynosiła 37%. Funkcji nerek nie odzyskała połowa chorych.

Różne postacie AKI występują z różną częstością: forma przednerkowa – do 60%, nerkowa – do 40%, a pozanerkowa – < 5%.

Definicje i klasyfikacje AKI, częstość występowania różnych postaci AKI

Problem definicji AKI i jego zaawansowania próbowano rozwiązać, wprowadzając klasyfikację RIFLE zaproponowaną przez grupę badawczą ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative). W tej klasyfikacji AKI można podzielić na 3 kategorie dotyczące ciężkości (ryzyko, uszkodzenie, niewydolność) i 2 kategorie dotyczące dysfunkcji (utrata czynności i schyłkowa niewydolność) (tab. 6.1).

Tabela 6.1. Klasyfikacje AKI

# W przypadku pacjentów w wieku < 18 lat stopień 3 AKI KDIGO definiuje również jako zmniejszenie szacowanej szybkości filtracji kłębuszkowej (eGFR) do < 35 ml/min/1,73 m2.

Żródło: Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8:B204. Copyright © 2004 BioMed Central Ltd.

Wehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11:R31. Copyright © 2007 BioMed Central Ltd.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2012; 2:1.

Powszechnie stosowane są kryteria rozpoznania i kwalifikacji stopnia uszkodzenia nerek grupy roboczej Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Według KDIGO AKI to wzrost stężenia kreatyniny w surowicy ≥ 0,3 mg% (26,5 μmol/l) w ciągu 48 godz., zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy 1,5-krotnie w ciągu 7 dni do znanej lub przypuszczanej wartości lub zmniejszenie ilości moczu < 0,5 ml/godz. przez 6 godz. Kryteria te umożliwiają korekcję stanu wolemicznego i usunięcie obturacji dróg moczowych. Przed klasyfikacją należy ustalić optymalną wolemię i wykluczyć obturację dróg moczowych. Ramy czasowe wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy o 0,3 mg% to 48 godz. w kryteriach AKIN (Acute Kidney Injury Network), a o 0,5 mg% – 48 godz. w kryteriach RIFLE (tab. 6.1).

Uszkodzenie nerek ma wg KDIGO następujące stopnie:

• Stopień 1. – zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy od 1,5- do 1,9-krotnie względem wyjściowego lub wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o co najmniej 0,3 mg% (26,5 μmol/l) lub zmniejszenie wydalania moczu < 0,5 ml/kg m.c./godz. przez 6 godz.

• Stopień 2. – zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy od 2,0 do 2,9-krotnie względem wyjściowego lub zmniejszenie wydalania moczu < 0,5 ml/kg m.c./godz. przez 6 godz.

• Stopień 3. – trzykrotny wzrost stężenia kreatyniny w surowicy lub zwiększenie stężenia do 4 mg% (353,6 μmol/l) lub zmniejszenie ilości oddawanego moczu < 0,3 ml/kg m.c./godz. przez co najmniej 24 godz. lub bezmocz przez 12 godz. lub rozpoczęcie terapii nerkozastępczej, a u osób < 18. r.ż. – zmniejszenie GFR < 35 ml/min/1,73 m².

Kryteria KDIGO nie uwzględniają więc wartości GFR (z wyjątkiem osób < 18. r.ż. w 3. stopniu AKI).

Stosowana jest także skala AKIN (tab. 6.1).

Termin „ostre uszkodzenie nerek” odzwierciedla lepiej prawdziwy problem kliniczny niż wcześniej stosowany termin „ostra niezapalna niewydolność nerek”, ponieważ niewydolność to faza późniejszego uszkodzenia nerek. W definicjach stosowanych obecnie, opisanych poniżej, nawet niewielki wzrost stężenia kreatyniny w surowicy (o 0,3 mg%) jest uwzględniany przy ustaleniu rozpoznania i ma znaczenie prognostyczne.

Można przyjąć, że AKI to zespół objawów klinicznych związany z szybko postępującą (w ciągu godzin, dni, tygodni) niewydolnością nerek przebiegającą ze skąpomoczem lub bez niego. Powoduje to zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej. Oliguria występuje u ok. 50% przypadków AKI i nie jest konieczna do jego rozpoznania. Przyjętym kryterium rozpoznania pozostaje wzrost stężenia kreatyniny w surowicy. Nie jest to badanie dokładne ze względu na rezerwę czynnościową nerek: jeśli jej wartości są niskie, nie koreluje z ich uszkodzeniem i wartościami przesączania kłębuszkowego obliczanymi za pomocą wzorów GFR. W przypadku wcześniejszego uszkodzenia nerek spadek GFR jest nieproporcjonalny: większy niż wskazuje wzrost stężenia kreatyniny.

Rzadko używana jest przedstawiona przez Mehtę i wsp. skala punktowa SIRE (susceptibility, insult, response, failing) dla oceny AKI. Uwzględnia wiele zmiennych: podatność nerek, czynnik sprawczy i czas, który minął od momentu jego zadziałania, odpowiedź ze strony nerek (utrata ich funkcji filtracyjnej), niewydolność innych narządów. Skala ta, mimo że interesująca, nie jest powszechnie używana.

Oprócz terminu AKI stosowany jest także szerszy termin „ostra niewydolność nerek” (acute renal failure, ARF). Wskazuje on szersze rozumienie istoty funkcji nerek i potwierdzenie, że nawet niewielka dysfunkcja nerek ma wpływ na chorobowość i śmiertelność także z innych przyczyn.

Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa

Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy wymagany do rozpoznania AKI nie jest, mimo obowiązujących definicji, dokładnie zdefiniowany i jest bardzo szeroki. Mianem tego zespołu określa się zarówno przypadki zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy o 0,3 mg% (26,5 μmol/l), jak i przypadki głębokiego spadku GFR oraz konieczności leczenia nerkozastępczego.

Przyjmuje się, że przy stężeniu kreatyniny w surowicy do 2,5 mg% (do 221 μmol/l) wystarcza jego wzrost o 0,5 mg% (44,2 μmol/l), a przy wartościach wyższych wzrost musi wynosić 20% wartości wyjściowej (klasyfikacja RIFLE).

Różnicowanie ostrego uszkodzenia nerek na podstawie zmian w moczu przedstawia tabela 6.2. W różnicowaniu formy przednerkowej i nerkowej istotny jest wpływ nawodnienia chorego na diurezę i skutek podawania diuretyków pętlowych (tab. 6.2). Wysoki ciężar właściwy moczu (im wyższy, tym większe prawdopodobieństwo AKI) i osmolalność > 500 mOsmol/kg H₂O przemawiają za przednerkowym AKI, a ciężar właściwy ok. 1010 g/l i osmolalność < 400 mOsmol/kg H₂O – za nerkowym. Podobnie jest ze stężeniem sodu (odpowiednio < 20 mEq/l i > 40 mEq/l). Opisane różnicowanie dotyczy formy przednerkowej i nerkowej: postać pozanerkowa (zanerkowa) może przebiegać bez zmian w moczu.

Do różnicowania formy przednerkowej i nerkowej przydatne jest oznaczanie frakcjonowanego wydalania w moczu sodu i mocznika obliczane na podstawie wzoru:

gdzie:

Fe_Na – frakcjonowane wydalanie sodu,

U_Na– stężenie sodu w moczu,

P_kr – stężenie kreatyniny w surowicy,

P_Na – stężenie sodu w surowicy,

U_kr – stężenie kreatyniny w moczu,

V – objętość moczu.

Po skróceniu wzór jest następujący:

Fe_Na < 1% wskazuje na przednerkowe AKI, > 2% – na nerkowe, 1–2% – wynik jest niediagnostyczny.

Do różnicowania stosowane jest również frakcjonowane wydalanie mocznika (FeUrea) obliczane ze wzoru:

gdzie:

U_Urea – stężenie mocznika w moczu,

P_kr – stężenie kreatyniny w surowicy,

P_Urea – stężenie mocznika w surowicy,

U_kr – stężenie kreatyniny w moczu.

Wartość współczynnika < 35% wskazuje na przednerkową postać AKI.

W diagnostyce istotny może być także stosunek stężenia kreatyniny w moczu do jej stężenia w surowicy. Wartość > 40 przemawia za formą przednerkową, < 20 – za nerkową. Wysoki (> 40) stosunek mocznika do kreatyniny we krwi przemawia za przednerkową ostrą niewydolnością nerek.

Pewne znaczenie diagnostyczne przypisuje się też wartościom stężenia kwasu moczowego w surowicy. Bardzo wysokie wartości (> 15 mg%) sugerują ostrą nefropatię dnawą. Występują też w przednerkowym AKI jako wyraz nasilonej resorpcji sodu i kwasu moczowego w cewce bliższej.

Ogólne zasady diagnostyki AKI obejmują różnicowanie przewlekłej choroby nerek (PChN) i AKI (tab. 6.3). Ustalenie, czy występuje przeszkoda w oddawaniu moczu i wodonercze jest podstawą różnicowania postaci uszkodzenia nerek. Zawsze istotne jest ustalenie, czy życie chorego jest bezpośrednio zagrożone, czy jest czas na diagnostykę (m.in. obrazową), czy konieczne jest pilne leczenie.

W diagnostyce AKI pomóc może oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) (aby wykluczyć toczeń trzewny układowy), stężeń składowych dopełniacza (aby wykluczyć toczeń, krioglobulinemię i ostre oraz błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek), przeciwciał ANCA i anty-GBM.

Bardzo ważne jest obrazowanie nerek, przede wszystkim za pomocą badania ultrasonograficznego. Może ono potwierdzić PChN (zmniejszona echogeniczność, ścieńczenie warstwy korowej, zwłóknienia), obrzęk nerek może sugerować AKI, a zastój moczu – pozanerkowe AKI.

Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może wykazać bezpośrednie zagrożenie życia w przebiegu przewodnienia i zagrażającego lub obecnego obrzęku płuc. Jest przydatne także w diagnostyce zapalenia naczyń i zespołu Goodpasture’a.

Biopsja nerki ma znaczenie w gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniu nerek (GPKZN), może mieć znaczenie w przedłużającym się AKI i przy przypadkach wątpliwych.

Są wyjątki, o których należy pamiętać, różnicując AKI i PChN na podstawie wielkości nerek. Nerki mogą być duże w amyloidozie nerek, nefropatii cukrzycowej, zwyrodnieniu wielotorbielowatym oraz nefropatii związanej z infekcją HIV. Ważne są cechy ultrasonograficzne struktur nerek i zróżnicowanie korowo-rdzeniowe.

Hipokalcemia występująca w PChN może wystąpić także w rabdomiolizie prowadzącej do AKI.

Prowadzone są badania dotyczące przydatności substancji biologicznie czynnych jako nowoczesnych markerów uszkodzenia nerek u chorych po urazach termicznych: cystatyny C (CysC), lipokainy neutrofilowej związanej z żelatynazą neutrofili (NGAL), cząsteczki-1 uszkodzenia nerek (KIM-1), interleukiny 18 (IL-18). Niektóre z nich już są stosowane dość powszechnie w praktyce klinicznej.

Tradycyjny podział, przyczyny i mechanizmy AKI

Tradycyjnie AKI dzieli się na 3 kategorie: przednerkową, nerkową i pozanerkową. Przyczyny AKI mogą się różnić w zależności od regionu, kraju czy kontynentu.

Przednerkowe AKI

Do AKI przednerkowego prowadzą mechanizmy zmniejszające perfuzję nerkową poprzez zmniejszenie objętości krwi krążącej lub przepływu nerkowego na drodze rozszerzenia łożyska naczyniowego, spadku ciśnienia krwi i upośledzenia autoregulacji przepływu krwi w kłębuszkach nerkowych. Zmniejszenie perfuzji nerek uruchamia mechanizmy, które można uznać za fizjologicznie adaptacyjne, prowadzące do zmniejszenia utraty sodu i wody w cewkach nerkowych.

Odwrócenie przyczyny zapobiega dalszemu rozwojowi uszkodzenia nerek i wycofania się zaburzeń, a przedłużanie się zaburzeń prowadzi do formy nerkowej AKI (rycina 6.1).

Rycina 6.1. Przyczyny ostrego przednerkowego uszkodzenia nerek

W tej postaci AKI uszkodzenie nerek ma zazwyczaj charakter odwracalny i wynika ze zmniejszenia przepływu nerkowego krwi, skutkującego obniżeniem GFR. Stan ten jest fizjologiczną odpowiedzią na hiperperfuzję nerek i charakteryzuje się zachowaniem integralności ich miąższu.

Najczęstszą przyczyną przednerkowego AKI jest hipowolemia z różnych przyczyn. Powoduje centralizację krążenia ze spadkiem przepływu nerkowego i trzewnego. Inne przyczyny to: krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne, utrata płynów przez skórę, przewód pokarmowy, nerki lub wewnątrzustrojowe ich przemieszczenie albo względna hipowolemia ze wstrząsem (np. septycznym – rozszerzenie naczyń).

Przednerkowe AKI może być wynikiem spadku rzutu serca w przebiegu niewydolności serca, wstrząsu kardiogennego (patrz rozdz. dotyczący zespołów sercowo-nerkowych), zmniejszenia efektywnej objętości krwi krążącej i skurczu naczyń u chorych z marskością wątroby (patrz zespoły wątrobowo-nerkowe).

Przyczyną przednerkowego AKI może być także podawanie leków hipotensyjnych (jeżeli wywołują ciężką hipotensję), zmniejszenie przepływu krwi przez nerki (pod wpływem inhibitorów prostaglandyn, inhibitorów kalcyneuryny – cyklosporyna, takrolimus), gwałtowne zmniejszenie filtracji kłębuszkowej (podanie inhibitorów konwertazy lub sartanów) przy współistnieniu zwężenia tętnic nerkowych lub nerki przeszczepionej.

Po przywróceniu prawidłowego ukrwienia nerek GFR szybko wraca do poprzednich wartości, jednak przedłużająca się hipoperfuzja prowadzi do uszkodzenia cewek nerkowych. Przebieg AKI może zależeć od wieku chorego. Mechanizm przednerkowej AKI stwierdza się w rozwoju zespołu sercowo-nerkowego i wątrobowo-nerkowego.

Pozanerkowe AKI

Postać pozanerkowa (zanerkowa) AKI wiąże się z mechaniczną całkowitą lub częściową blokadą odpływu moczu i jej konsekwencjami (tab. 6.4).

Jeśli trwa długo, może prowadzić do PChN, a nawet do schyłkowej niewydolności nerek (SNN). Przeszkoda w drogach moczowych zwiększa ciśnienie wewnątrz cewek nerkowych, co jest przyczyną skurczu naczyń nerkowych, spadku przepływu nerkowego i GFR. Prowadzi to do stanu zapalnego, który uszkadza nerki i wywołuje ich włóknienie.

Przyczyny pozanerkowej niewydolności nerek przedstawiono w tabeli 6.3.

Tabela 6.4. Nerkowe i pozanerkowe przyczyny ostrego uszkodzenia nerek

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne; zespół TINK – zespół cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek i zapalenia błony naczyniowej oka

Dochodzi do niej w wyniku obturacji dróg moczowych od wewnątrz (przede wszystkim kamica moczowa, skrzepy krwi, obrzęk, zwężenia i wrodzone wady u dzieci) albo z zewnątrz (m.in. ucisk przez przerost gruczołu krokowego, nowotwór lub powiększone węzły chłonne). Inną przyczyną może być atonia pęcherza moczowego, w przypadku której do zmniejszenia GFR dochodzi stosunkowo późno.

Nerkowe AKI

Postać nerkowa jest wynikiem zmian patologicznych w cewkach, kłębuszkach nerkowych. Może dotyczyć patologii naczyń i śródmiąższu. W tabeli 6.4 przedstawiono przyczyny AKI. Przyczyny śródmiąższowego zapalenia nerek, kłębuszkowego zapalenia nerek i ostre powikłania naczyniowe opisane zostały w innych rozdziałach kompendium.

Zawsze wymagają różnicowania z ostrą martwicą cewek nerkowych (ATN). W przebiegu klasycznej ATN dochodzi do zmian zapalnych, naczyniowych, a mechanizm ATN jako podstawowej przyczyny AKI jest obecnie kwestionowany.

W patogenezie nerkowego AKI ważną rolę odgrywa skurcz naczyń nerkowych i jego konsekwencje obejmujące spadek filtracji kłębuszkowej i uszkodzenie komórek cewek, przede wszystkim cewki proksymalnej, w wyniku zmniejszenia utlenowania nerek (rycina 6.1). W mechanizmie AKI skurcz naczyń następuje w kłębuszku nerkowym i wynika z:

• zaburzeń autoregulacyjnych,

• nadreaktywności naczyń,

• nadmiernego wytwarzania czynników naczyniokurczących,

• zmniejszenia naczyniorozszerzających,

• stymulacji powstawania cytokin zapalnych i ich nadmiernego działania na liczne mechanizmy (m.in. naczyniowe),

• zaburzeń sprzężenia cewkowo-kłębuszkowego w związku ze zbyt dużą ilością NaCl w okolicy plamki gęstej.

Mechanizmy niedokrwienne i zapalne prowadzą do zaburzenia funkcjonowania cewek, ich martwicy, obturacji cewek przez złuszczone komórki w obecności białka Tamma-Horsfalla i zwiększenia ciśnienia śródcewkowego. W mechanizmy rozwoju uszkodzenia nerek zaangażowane są również przemieszczone integryny i nieprawidłowa lokalizacja pompy sodowo-potasowej. Prowadzi to do przenikania przesączu do śródmiąższu i nasilenia dalszego uszkodzenia nerek w mechanizmach nerkowych i zapalnych (moczenie się nerki do nerki).

Do tej pory ATN była często traktowana jako synonim AKI. W ostatnich latach podejście zmieniło się: uznaje się, że mechanizm jest bardziej złożony (patrz powyżej). Choroba może być wywołana niedokrwieniem lub działaniem nefrotoksyn (tab. 6.5).

Tabela 6.5. Najważniejsze nefrotoksyny wywołujące ostrą martwicę cewek nerkowych

Niedokrwienna postać AKI stanowi 75% wszystkich jej przypadków i jest często następstwem postaci przednerkowej związanej z hipowolemią. Martwica lub niedokrwienne uszkodzenie nerek jest następstwem długotrwałej i nadmiernej pracy komórek cewek nerkowych (związanej z maksymalnym zagęszczaniem moczu) odbywającej się na granicy anoksji. W ok. 50% tych przypadków nie stwierdza się hipotonii.

Niedokrwienną AKI stwierdza się często u chorych po dużych zabiegach operacyjnych, urazach, w przebiegu posocznicy i oparzeń. Ryzyko jej wystąpienia po zabiegach kardiochirurgicznych koreluje z czasem stosowania krążenia pozaustrojowego i wydolnością serca po zabiegu. Postać niedokrwienna jest typowym powikłaniem po leczeniu operacyjnym tętniaka aorty brzusznej, zwłaszcza po trwającym ponad godzinę zaciśnięciu aorty. Zabiegi takie nie są obecnie często wykonywane.

Do toksyn najczęściej wywołujących AKI należą niektóre leki, kontrastowe jodowe środki radiologiczne, rozpuszczalniki organiczne (glikol etylenowy, toluen), jady węży, cisplatyna i inne leki onkologiczne oraz wiele innych (tab. 6.5).

Uwzględniając powyższe informacje, można stwierdzić, że etiologia AKI jest złożona i często mieszana. Dotyczy to zwłaszcza rozległych urazów, oparzeń (działanie toksyn, mioglobiny, hipowolemia, wpływ stosowanych leków), posocznicy i rabdomiolizy. Posocznica jest coraz częściej występującą przyczyną AKI, a w jej przypadku mechanizm rozwoju uszkodzenia nerek jest bardzo złożony. Ważną rolę odgrywają, poza niedokrwieniem i wstrząsem, cytokiny prozapalne, mechanizmy zapalne i immunologiczne. Ze względu na rozwój transplantologii ważna grupa chorych na AKI to osoby po przeszczepieniu serca, wątroby i komórek macierzystych.

W opisywanym badaniu PICARD niedokrwienie jako przyczyna AKI występowało w 50% przypadków, posocznica w 19%, a ciężka hipotensja w 20%. Z przyczyn nefrotoksycznych w 9% przypadków stwierdzano nefropatię pokontrastową, w 3% – wpływ antybiotyków, w 4% – rabdomiolizę, a w 3% – działanie inhibitorów kalcyneuryny. W postaciach niedokrwiennych przyczynę AKI w 9% stanowiła niewydolność serca, w 6% – wstrząs kardiogenny, w 6% – zespół wątrobowo-nerkowy, w 5% – krwotoki. W wielu przypadkach przyczyna była złożona.

Opracowano punktową skalę ryzyka wystąpienia AKI w ciągu 48 godz. u pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii:

• PChN – 2,

• przewlekła choroba wątroby – 2,

• niewydolność serca – 2,

• nadciśnienie tętnicze – 2,

• choroba wieńcowa – 2,

• pH < 7,3 – 3,

• ekspozycja na nefrotoksyny – 3,

• ciężka infekcja/posocznica – 2,

• wentylacja mechaniczna – 2,

• niedokrwistość – 1.

Punktem granicznym jest wartość 5. Uzyskanie ≥ 5 punktów to prawdopodobieństwo rozwoju AKI > 32%, < 5 punktów – 5%.

Powikłania

Różne postacie AKI mogą mieć różny przebieg kliniczny, zależny od wielu czynników. Klasycznie wyróżnia się:

• fazę wstępną z odwracalną fazą niewydolności nerek po ustąpieniu czynnika przyczynowego,

• fazę utrwalonego uszkodzenia nerek trwającą najczęściej 2–3 tygodnie, maksymalnie 3 miesiące,

• fazę zdrowienia, której często towarzyszy wielomocz.

Ostre uszkodzenie nerek jest niezależnym czynnikiem zgonu i przedłużonej hospitalizacji. U chorych wymagających leczenia nerkozastępczego (renal replacement therapy, RRT) w przebiegu AKI po ciężkich operacjach śmiertelność nie zmniejszyła się istotnie w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat (średnio 50%). Jest to wynikiem starzenia się populacji, a także –paradoksalnie – postępu w zakresie procedur medycznych (można leczyć coraz bardziej skomplikowane i coraz cięższe chorych przypadki) i intensywnej terapii (dłuższe przeżycie chorych w stanie krytycznym, m.in. z sepsą, chorych onkologicznych i hematologicznych). Wystąpienie AKI u chorych w stanie krytycznym, w zespołach niewydolności wielonarządowej oraz we wstrząsie septycznym znacznie pogarsza rokowanie.

Wbrew definicji AKI jest nieodwracalne u > 5% dorosłych i u 16% chorych w podeszłym wieku. Po przebyciu AKI u chorych, u których nie powróciła w pełni funkcja nerek (ok. ¹/₃ chorych), może dojść do progresji w kierunku przewlekłej niewydolności nerek. Śmiertelność w 10-letniej obserwacji jest większa u chorych, u których wystąpiła AKI, nawet w grupie, w której funkcja nerek wróciła do normy. Śmiertelność ta zależy od stopnia uszkodzenia nerek w przebiegu AKI.

Śmiertelność związana z AKI w ciągu 60 dni zależy od wieku (OR = 1,13), wystąpienia posocznicy (OR = 1,5), zespołu ostrej niewydolności oddechowej (OR = 1,79), niewydolności wątroby (OR = 1,62), trombocytopenii (OR = 1,66), a także wstępnego wzrostu stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy.

Niepełnemu powrotowi funkcji nerek sprzyjają: wiek > 65. r.ż., niewydolność serca i wcześniejsza niewydolność nerek (w ostatniej grupie progresja niewydolności nerek następuje szybciej).

Ostra niewydolność nerek wydłuża czas hospitalizacji i zwiększa śmiertelność chorych hospitalizowanych. Śmiertelności sprzyjają: płeć męska, rasa, starszy wiek, oliguria, sepsa, niewydolność wątroby i niewydolność oddechowa, epizody naczyniowo-mózgowe, a szczególnie ciężkość przebiegu choroby.

Specyficzną formą AKI jest wystąpienie tego zespołu w ciężkim zespole nerczycowym, w przebiegu szczególnie zmian minimalnych, zdarza się to u dzieci, ale i u dorosłych, najważniejszym w takich przypadkach jest postępowanie przyczynowe.

Postępowania

Postępowanie zachowawcze

Dokładne zebranie wywiadu i badanie chorego mają kluczowe znaczenie dla rozpoznania i wyznaczenia kierunków diagnostycznych oraz leczenia chorego z AKI.

Ważne jest leczenie przyczynowe. Chory musi być właściwie nawodniony, odpowiednio leczony antybiotykami lub innymi lekami (z wyjątkiem leków potencjalnie nefrotoksycznych).

Chory może być zarówno skrajnie odwodniony, jak i przewodniony. Stany te dość łatwo ocenić klinicznie, czasami jednak konieczne jest uzupełnianie płynów. Wstępne postępowanie, szczególnie w pierwszych 6 godz., może mieć kluczowe znaczenie dla rozwoju choroby i losów chorego. Bardzo istotne jest właściwe nawodnienie chorego i utrzymanie ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) od 8–12 mm Hg oraz średniego ciśnienia tętniczego (MAP) 65 mm Hg. Bardzo często konieczne jest włączenie leków naczyniokurczących (wazopresorów), aby utrzymać zalecane parametry ciśnienia tętniczego.

Potrzebne może być uzupełnianie składników krwi oraz tlenoterapia lub wentylacja mechaniczna, aby utrzymać właściwą saturację tlenem centralnej krwi żylnej. Chory musi być monitorowany w warunkach sali intensywnego nadzoru klinicznie i biochemicznie (m.in. gazometrycznie, należy zwrócić uwagę na stężenie mleczanów).

Z diuretyków zalecane są diuretyki pętlowe (furosemid lub torasemid). Terapia ma ograniczenia czasowe (zazwyczaj do kilku lub kilkunastu dni). W lżejszych przypadkach podaje się je doustnie, w cięższych – dożylnie (w sposób frakcjonowany lub ciągły). Maksymalna dawka nie jest określona (do kilkuset miligramów na dobę). Jednak nie podaje się bardzo dużych dawek (1000 mg/d), co było praktyką w przeszłości. Jeśli leczenie diuretykami nie jest skuteczne, nie należy go przedłużać: trzeba rozpocząć RRT. Także wymuszenie diurezy nie może opóźnić RRT, jeżeli są do niej wskazania. Nie potwierdzono, że stosowanie dopaminy w tzw. dawkach nerkowych poprawia stan chorego i zwiększa diurezę. Podawanie mannitolu, mocznika lub podobnych substancji wydaje się nie mieć większego znaczenia.

Hiperkaliemia wymaga jednocześnie leczenia zachowawczego i nerkozastępczego. Należy ją traktować jak stan zagrożenia życia. Aby ją przejściowo zmniejszyć, można podawać glukozę z insuliną, β-mimetyki (salbutamol) dożylnie, chlorek wapnia, preparaty NaCl i NaHCO₃, stosować wymienniki jonowe (preparat Resonium) i nowe preparaty oparte na polimerach (Kayaxelate). Kaliemia narasta nadmiernie z powodu kwasicy, której wyrównanie poprawia parametry. Najskuteczniejsze w obniżaniu kaliemii jest wymuszenie diurezy i ewentualnie hemodializa przerywana. Podawanie roztworu wodorowęglanu sodowego, aby wyrównać kwasicę ma zastosowanie tylko doraźne w kwasicy zagrażającej życiu (pH < 7,1).

Należy odstawić leki nefrotoksyczne i potencjalnie nefrotoksyczne, nie należy stosować m.in. środków cieniujących, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, inhibitorów ACE, sartanów i metforminy. Dawki wielu leków (m.in. antybiotyków i heparyn) należy dostosować do funkcji nerek.

Należy zapobiegać infekcjom i właściwie je leczyć.

Techniki inwazyjne

Bezpośrednie zagrożenie życia, nakazujące natychmiastowe postępowanie terapeutyczne – nerkozastępcze, stanowią:

• hiperwolemia oporna na diuretyki z obrzękiem płuc lub mózgu, kryzą nadciśnieniową,

• encefalopatia,

• ciężka kwasica metaboliczna (pH < 7,1),

• hiperkaliemia,

• ciężka skaza krwotoczna,

• mocznicowe zapalenie osierdzia,

• bardzo wysokie parametry retencji azotowej i towarzysząca niedokrwistość, oceniane indywidualnie w zależności od katabolizmu, stanu chorego, chorób współistniejących oraz stosowanych przez pacjenta leków (np. kortykosteroidy).

Wskazaniem do hemodializoterapii lub innej formy dializy jest także zatrucie substancjami poddającymi się dializie.

Leczenie nerkozastępcze obejmuje:

• hemodializę przerywaną (HD),

• techniki hybrydowe,

• przedłużoną powolną o małej efektywności codzienną hemodializę (slow low-efficienty daily dialysis, SLEDD),

• techniki ciągłe,

• dializę otrzewnową (DO).

Techniki ciągłe i hybrydowe mają przewagę nad hemodializą przerywaną, w przypadku niestabilności krążeniowej ma dawać mniej epizodów hipotensji. Hemodializa przerywana pozwala szybko usunąć płyny, potas, wyrównać kwasicę i usunąć toksyny. Jest w tym zakresie skuteczniejsza od technik ciągłych i hybrydowych.

Techniki ciągłe najczęściej stosowane są na oddziałach intensywnej terapii. Niezbędna jest współpraca anestezjologiczno-nefrologiczna, aby określić czas rozpoczęcia leczenia i ustalić jego cel (wymiana płynów, wyrównanie gospodarki kwasowo-zasadowej, usunięcie małych cząsteczek). Do usuwania tzw. średnich i dużych cząsteczek (m.in. mediatorów zapalenia – cytokin prozapalnych) niekiedy stosowane są filtry o wysokim punkcie odcięcia (high-cut). Taki sposób leczenia może mieć zastosowanie w opanowaniu wczesnego etapu rozwoju posocznicy. Istotne jest określenie rodzaju antykoagulacji stosowanej podczas procedury (heparyny, cytryniany) – ma to istotne implikacje kliniczne.

Techniki ciągłe to ciągła żylno-żylna hemofiltracja, ciągła żylno-żylna hemodializa i ciągła żylno-żylna hemodiafiltracja. (continuous venovenous hemofiltration, hemodialysis, hemodiafiltration – CVVH, CVVHD, CVVHDF). Różnią się mechanizmem stosowanym do usuwania elektrolitów i płynów. Powikłania technik ciągłych to klinicznie hipotensja, infekcje, krwawienia i hipotermia, a laboratoryjne – hipofosfatemia, hipokaliemia, hipomagnezemia i w zależności od metody antykoagulacji (zastosowanie cytrynianów) – hipokalcemia. Jeśli stosowane są techniki ciągłe, konieczne jest – zależne od ich efektywności – uzupełnianie stosowanych antybiotyków (sposób uzupełniania przedstawiono w dostępnych wykazach).

Dializa otrzewnowa jest szczególnie często wybierana u dzieci, chociaż ma zalety także w przypadku dorosłych:

• jest prostsza pod względem technicznym,

• płyny dootrzewnowe są jednocześnie płynami odżywczymi,

• ma charakter ciągły, jest więc bardziej przyjazna hemodynamicznie,

• wymiana płynowa nie jest duża, więc zespół niewyrównania praktycznie nie występuje,

• wyrównanie płynowe i elektrolitowe jest powolne i ciągłe,

• nie występuje antykoagulacja (dzięki czemu DO można stosować w skazach krwotocznych, krwotokach, zmianach w ośrodkowym układzie nerwowym i urazach głowy).

Są wskazania, by stosować ją w ciężkiej niewydolności serca oraz w hipo- i hipertermii. Wymieniane są toksyny o większych cząsteczkach.

Przeciwwskazania do DO to:

• zabiegi operacyjne brzucha i torakochirurgiczne,

• niewydolność oddechowa,

• ciężkie przewodnienie niezabezpieczone wentylacyjnie,

• ciężka hiperkaliemia,

• zła kontrola glikemii,

• ciąża,

• ropne zmiany na skórze brzucha,

• skrajny katabolizm,

• ciężkie niedożywienie.

Specyficzną formą AKI jest uszkodzenie nerek w wyniku używania niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w mechanizmie hemodynamicznym. Wymaga różnicowania z ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek (patrz właściwy rozdział).

Intensywność terapii nerkozastępczej opóźnia powrót funkcji nerek w pierwszych tygodniach AKI i nie poprawia przeżywalności. Według danych japońskich AKI wśród hospitalizowanych występuje częściej zimą i ma cięższy przebieg.

Chorzy wymagają podaży odpowiedniej ilości energii i białka (odpowiednio 25–35 kcal/kg m.c./24 godz. oraz ok. 2–2,5 g białka/kg m.c.). Należy kontrolować glikemię i nie dopuszczać do hipoglikemii. Szczególnie ważna jest kontrola elektrolitów (przede wszystkim potasu, wapnia i sodu, również pH i dwuwęglanów) w różnych okresach choroby.

Podsumowanie

• Ostre uszkodzenie nerek jest coraz częściej rozpoznawane przy przyjęciu do szpitala i podczas procedur szpitalnych.

• Przebieg kliniczny AKI może być łagodny do skrajnie ciężkiego. Wystąpienie AKI pogarsza rokowanie dotyczące czasu hospitalizacji i przeżycia.

• Pełny powrót funkcji nerek po AKI występuje w ok. ²/₃ przypadków.

• Mimo postępu medycznego i cywilizacyjnego przeżycie chorych z ciężkim AKI jest niepewne, a śmiertelność sięga 50% (nie zmieniła się w ciągu wielu ostatnich lat).

• Rokowanie jest obciążone przez współchorobowość i niewydolność innych narządów.

• Podstawowym postępowaniem jest właściwa opieka początkowa obejmująca szybkie wdrożenie płynoterapii, właściwą saturację, włączenie leków naczyniokurczących w celu utrzymania właściwego średniego ciśnienia tętniczego krwi i stabilizacji układu krążenia. Istotne jest uzupełnienie składników krwi.

• Nowe możliwości leczenia nerkozastępczego zwiększają dostępność terapii nerkozastępczych. Wiele z nich jest prowadzone poza oddziałami nefrologicznymi, na oddziałach intensywnej terapii. Dlatego współpraca nefrologiczno-anestezjologiczna powinna zostać podjęta wcześnie i być dobrze skoordynowana.

• Konieczne jest odpowiednie uzupełnianie leków, przede wszystkim antybiotyków, w trakcie terapii nerkozastępczych (szczególnie ciągłych).

• Nie należy opóźniać wdrożenia terapii nerkozastępczej i należy ją traktować jako leczenie wspomagające u chorych w ciężkim stanie ogólnym.

Piśmiennictwo

1. Basile DP, Anderson MD, Sutton TA. Pathophysiology of acute kidney injury. Compr Physiol 2012; 2: 1303–53.

2. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Defining and classifying acute renal failure: from advocacy to consensus and validation of the RIFLE criteria. Intensive Care Med 2007; 33: 409–13.

3. Gaião S, Cruz DN. Baseline creatinine to define acute kidney injury: is there any consensus? Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 3812–4.

4. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2012; 2: 8.

5. Malhotra R, Kashani KB, Macedo E i wsp. A risk prediction score for acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant 2017; 32: 814–22.

6. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Acute kidney injury. Lancet 2012; 380: 756–66.

7. Mehta RL, Kellum JA, Shav SV i wsp. Acute Kidney Injury Network: report of initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Critical Care 2007; 11: R31.

8. Mehta RL, Bouchard J, Soroko SB i wsp. Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group. Intensive Care Med 2011; 37: 241–8.

9. Wang Y, Gallagher M, Li Q i wsp. Renal replacement therapy intensity for acute kidney injury and recovery to dialysis independence: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2018; 33: 1017–24.

10. Thacar CV, Christianson A, Fryberg R i wsp. Incidence and outcomes of acute kidney injury in intensive care units; a Veterans Administration study. Crit Care Med 2009; 37: 2552–8.