Читать книгу Choroby nerek. Kompendium - Группа авторов - Страница 19

Całkowita zawartość wapnia w organizmie oceniana jest na 1000–1200 g: 99% znajduje się w kościach i zębach, a 1% w przestrzeni pozakomórkowej. Tylko 1% wapnia zawartego w kościach podlega szybkiej wymianie z wapniem przestrzeni pozakomórkowej.

Na stężenie wapnia w osoczu wynoszące 2,2–2,5 mmol/l (8,9–10,1 mg/dl) składa się w 40–50% wapń zjonizowany (stężenie w osoczu 1–1,35 mmol/l), wapń związany z białkami (35–45%) i wapń związany z anionami cytrynianów, fosforanów i siarczanów (5–7%) [1,2]. Stężenie wapnia w osoczu regulowane jest przez zależne od kalcitriolu (1,25(OH)₂D₃) wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym, uwalnianie wapnia z kości regulowane przez parathormon (PTH) oraz wydalanie wapnia z moczem, w którym uczestniczy receptor wapniowy. Kluczowy etap wytwarzania kalcitriolu (hydroksylacja 25-hydroksycholekalcyferolu) w cewkach nerkowych jest stymulowany przez PTH, a hamowany przez fosfatoniny, przede wszystkim przez czynnik wzrostu fibroblastów typu 23 (fibroblast growth factor 23, FGF-23) [1,2].

Z dostarczanego w pokarmach ok. 1000 mg/d wapnia w jelicie wchłania się ok. 20%. Przesączany w kłębuszkach nerkowych wapń zjonizowany jest w 98–99% wchłaniany zwrotnie w cewkach nerkowych. Wydalanie wapnia z moczem wynosi 100–200 mg/d. Zależy od aktywności receptora wapniowego TRPV5 zależnej od PTH, estrogenów i kalcitriolu [2–4].

Hipokalcemia

Hipokalcemię rozpoznaje się, gdy stężenie wapnia w osoczu obniży się < 2,1 mmol/l (8,4 mg/dl) u osoby z prawidłowym stężeniem albuminy w surowicy. Obniżenie stężenia albuminy w surowicy zmniejsza frakcję wapnia związaną z tym białkiem i obniża stężenie wapnia całkowitego w osoczu (zmniejszenie stężenia albuminy o 10 g/l poniżej 40 g/l powoduje obniżenie stężenia wapnia całkowitego o 0,2 mmol/l), nie wpływając na stężenie wapnia zjonizowanego, który jest frakcją biologicznie aktywną. U osób z hipoalbuminemią hipokalcemię rozpoznaje się przy stężeniu wapnia zjonizowanego < 1 mmol/l. Wiązanie wapnia z albuminą zależy również od stężenia jonów wodorowych: kwasica to wiązanie zmniejsza, a alkaloza je zwiększa. U chorych z alkalozą może zatem dojść do obniżenia stężenia wapnia zjonizowanego przy prawidłowym stężeniu wapnia całkowitego w osoczu [3].

Przyczyny

Przyczyny hipokalcemii przedstawiono w tabeli 4.10.

Podobnie jak u chorych z hipoproteinemią, również u chorych w krytycznie ciężkim stanie klinicznym ze względu na częste zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i współistniejące niedobory białkowe jedynym sposobem oceny rzeczywistego stężenia wapnia w osoczu jest oznaczenie stężenia wapnia zjonizowanego, najlepiej za pomocą metody z użyciem wapniowej elektrody jonoselektywnej [3].

Diagnostyka

W diagnostyce hipokalcemii najważniejsze jest ustalenie rodzaju choroby podstawowej oraz oznaczenie stężenia fosforanów i PTH w surowicy. W wielu przypadkach pomocne jest też oznaczenie stężenia magnezu i 25(OH)D w surowicy, czynności wydalniczej nerek i aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy oraz wydalania wapnia z moczem [3,4].

1

Ostra hipokalcemia

Objawy

Objawy ostrej hipokalcemii występują po usunięciu przytarczyc lub np. w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Manifestują się klinicznie tężyczką (drętwienie i symetryczne skurcze toniczne mięśni rąk, ramion, kończyn dolnych, z zachowaniem świadomości) oraz objawami Chwostka i Trousseau. Mniej charakterystyczne objawy, zwane równoważnikami tężyczki, to skurcz naczyń wieńcowych (bóle zamostkowe), brzusznych (angina brzuszna), mózgowych (migrena, zaburzenia świadomości), skurcz oskrzeli, krtani i powiek. W EKG często stwierdza się wydłużenie odstępu QT [4].

Leczenie

Leczenie ostrej objawowej hipokalcemii polega na dożylnym podaniu preparatów wapnia. Należy podać 10–20 ml 10-procentowego roztworu glukonolaktobianu lub chlorku wapnia z prędkością 1–2 ml/min. Gdy objawy nawracają, należy podać dożylnie 10-procentowy chlorek wapnia w powolnym wlewie (2–4 ml/godz., w roztworze 5-procentowej glukozy), monitorując co 4–6 godz. stężenie wapnia zjonizowanego w surowicy.

Gdy współistnieje hipomagnezemia, konieczne jest również dożylne podanie siarczanu magnezu [1,4].

2

Przewlekła hipokalcemia

Objawy

Objawy przewlekłej hipokalcemii są mniej charakterystyczne i zależą od przyczyny, która ją wywołała. U chorych ze zwapnieniem jąder podkorowych występują objawy neurologiczne (dystonia, pląsawica, bóle głowy), może też wystąpić zaćma, ubytek szkliwa zębów, osteomalacja i krzywica [2,5].

Leczenie

W leczeniu przewlekłej hipokalcemii, jeśli nie można usunąć jej przyczyny, należy zastosować doustnie preparaty wapnia (węglan wapnia, octan wapnia) w dawce 2–3 g/d (w przeliczeniu na wapń elementarny zawarty w preparacie).

Po uzyskaniu normokalcemii dobową dawkę wapnia najczęściej należy zmniejszyć. Jeśli występuje niedobór witaminy D, należy zastosować preparaty tej witaminy, nie przekraczając dawki dobowej 50 000 j. U osób z zaburzeniami metabolizmu witaminy D korzystniejsze jest stosowanie jej aktywnych metabolitów takich jak alfakalcydiol (0,5–3 μg/d) lub kalcitriol (0,25–2 μg/d).

Podczas stosowania preparatów wapnia i witaminy D zaleca się, poza częstą kontrolą stężenia wapnia i fosforanów w osoczu, dietę ubogosolną (duża zawartość soli w diecie zwiększa kalciurię), a u niektórych chorych także diuretyki tiazydowe zmniejszające wydalanie wapnia z moczem [2,4].

Hiperkalcemia

Hiperkalcemia rozpoznawana jest, jeżeli po dwukrotnym badaniu stężenie wapnia całkowitego w osoczu jest > 2,62 mmol/l lub po jednorazowym stwierdzeniu kalcemii > 2,75 mmol/l (11 mg/dl) [4]. W przypadkach granicznych rozpoznanie ustala się na podstawie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy > 1,35 mmol/l [2].

Przyczyny

Przyczyny hiperkalcemii przedstawiono w tabeli 4.11. Prawie 90% przypadków spowodowane jest chorobami nowotworowymi lub pierwotną nadczynnością przytarczyc. Inne przyczyny występują znacznie rzadziej [2,5].

Diagnostyka

Należy ocenić czynność wydalniczą nerek, oznaczyć stężenie elektrolitów i fosforanów oraz aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy.

Bardzo duże znaczenie ma oznaczenie stężenia PTH w surowicy. Jeżeli stężenie jest małe, najczęstszą przyczyną hiperkalcemii są choroby nowotworowe (hiperkalcemia spowodowana resorpcją wapnia z kości powoduje wtórnie zahamowanie wydzielania PTH przez przytarczyce), jeśli natomiast jest podwyższone – prawdopodobną przyczyną jest pierwotna nadczynność przytarczyc [4].

Objawy

Objawy kliniczne łagodnej hiperkalcemii < 3 mmol/l (12 mg/dl) nie są charakterystyczne (zmęczenie, zaparcia, depresja).

Umiarkowana lub ciężka hiperkalcemia manifestuje się wielomoczem, nudnościami, wymiotami, odwodnieniem, tachykardią i osłabieniem odruchów ścięgnistych.

Przełom hiperkalcemiczny jest rozpoznawany zwykle przy kalcemii > 3,75 mmol/l (15 mg/dl): manifestuje się wielomoczem, odwodnieniem, zaburzeniami rytmu serca (wydłużenie odstępu PQ i skrócenie odstępu QT) oraz zaburzeniami świadomości, a nawet śpiączką [4,5].

Leczenie

W leczeniu hiperkalcemii kluczowe znaczenie ma leczenie choroby podstawowej. W przypadku hiperkalcemii polekowej należy odstawić odpowiedzialne za nią leki (najczęściej są to preparaty witaminy D).

W pierwotnej nadczynności przytarczyc należy rozważyć leczenie operacyjne, a jeśli nie jest możliwe, można zastosować kalcimimetyki (cynakalcet).

W ciężkich postaciach hiperkalcemii należy najpierw chorego nawodnić, podając dożylnie 0,9-procentowy roztwór NaCl oraz 5-procentową glukozę i uzupełniając niedobory elektrolitowe (potas, magnez). U chorych z prawidłową czynnością nerek i wydolnym układem krążenia można podać do 6 l płynu w ciągu doby. Po odpowiednim nawodnieniu należy zastosować diuretyki pętlowe (furosemid) doustnie (40 mg co 2 godz.) lub dożylnie (20 mg co 2 godz.) [2]. W czasie tego leczenia konieczne jest stałe monitorowanie czynności życiowych, diurezy oraz regularna ocena czynności wydalniczej nerek i stężenia elektrolitów w surowicy. Takie postępowanie zmniejsza kalcemię w wyniku nasilenia wydalania wapnia z moczem. Obniżenie kalcemii poprzez zmniejszenie uwalniania wapnia z kości można uzyskać, stosując dożylnie bisfosfoniany takie jak kwas pamidronowy (w dawce 60–90 mg) lub kwas zoledronowy (w jednorazowej dawce 4 mg) [2].

W hiperkalcemii nowotworowej opornej na bisfosfoniany można zastosować denozumab w dawce 120 mg podskórnie co 7 dni przez 3 tygodnie, następnie co 4 tygodnie. Wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego można zmniejszyć, stosując hydrokortyzon w dawce 100 mg co 6 godz. [4]. U chorych z niewydolnością nerek i objawową hiperkalcemią należy zastosować hemodializę z płynem niskowapniowym lub bezwapniowym [2].