Читать книгу Choroby nerek. Kompendium - Группа авторов - Страница 25

Definicja

Zespół wątrobowo-nerkowy (hepatorenal syndrome, HRS) to potencjalnie odwracalne powikłanie w postaci niewydolności nerek, często ostrego ich uszkodzenia (acute kidney injury, AKI), rozwijające się u chorych z marskością wątroby z wodobrzuszem, ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby z towarzyszącym nadciśnieniem wrotnym, ale również w przebiegu ostrych chorób wątroby [1].

Zespół wątrobowo-nerkowy jest wynikiem poważnych zaburzeń perfuzji nerek wynikających ze złożonych zmian w hemodynamice krążenia trzewnego w przebiegu uszkodzenia wątroby. Obecnie wyróżnia się HRS typu AKI (HRS-AKI) (wcześniej: typu I) i HRS typu przewlekłej choroby nerek (chronic kidney disease, CKD; HRS-CKD) (wcześniej: typu II) [1,2]. Postacie te różnicuje rokowanie oraz dynamika utraty funkcji nerek, która według klasyfikujących HRS zaleceń Międzynarodowego Klubu Wodobrzusza (International Club of Ascites, ICA) uwzględnia definicję AKI i zmiany stężenia kreatyniny w surowicy wg Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).

Zespół może rozwinąć się spontanicznie lub pod wpływem czynników wywołujących. Spektrum AKI u chorych z marskością wątroby obejmuje przyczyny przednerkowe (hipowolemia, forsowne leczenie moczopędne, biegunka, krwawienie z przewodu pokarmowego), ostrą martwicę cewek nerkowych (acute tubular necrosis, ATN) i – bardzo rzadko – postacie pozanerkowe.

Rozpoznanie HRS polega na wykluczeniu innych przyczyn AKI, dlatego jest trudne i wymaga dużej czujności diagnostycznej. W obrazie histologicznym nerka wygląda prawidłowo.

Epidemiologia

Roczna zapadalność na HRS to 8–10% u chorych z marskością wątroby i wodobrzuszem. Jest większa w zdekompensowanej postaci choroby (20%) [2].

W ostatnich latach zapadalność zmniejszyła się ze względu na większą świadomość występowania tego powikłania, lepsze leczenie marskości wątroby i stosowanie profilaktyki samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (spontaneous bacterial peritonitis, SBP).

Chociaż HRS może wystąpić w przebiegu prawie każdej poważnej choroby wątroby, pacjenci z pierwotną marskością żółciową chorują rzadko.

Częstość występowania HRS jest podobna u mężczyzn i kobiet. Nie obserwuje się różnic rasowych.

Patofizjologia

Rozszerzenie naczyń krążenia trzewnego, jakie występuje w przebiegu nadciśnienia wrotnego (również „otwarcie” krążenia obocznego), odgrywa kluczową rolę w dalszym rozwoju choroby [2,3]. Zmniejszenie efektywnej objętości krwi tętniczej (effective arterial blood volume, EABV) w wyniku „zatrzymania” krwi w łożysku trzewnym (nadmierne działanie czynników naczyniorozszerzających, takich jak np. tlenek azotu, w wyniku m.in. przemieszczenia bakterii z jelit do tkanki limfatycznej krezki) jest mechanizmem uruchamiającym kompensacyjny wzrost rzutu serca i tachykardię, prowadzące do krążenia hiperkinetycznego.

Zmniejszenie systemowego oporu naczyniowego jest jednocześnie przyczyną aktywacji układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), układu współczulnego oraz – w mechanizmie nieosmotycznym – uwolnienia wazopresyny.

Wymienione zjawiska humoralne powodują nadmierne zmniejszenie przepływu krwi przez nerki i w jego konsekwencji upośledzenie filtracji. Poza rozszerzeniem łożyska trzewnego i systemowych zaburzeń hemodynamiki w przebiegu nadciśnienia wrotnego dochodzi do nadmiernej aktywacji współczulnego układu nerwowego (odruch wątrobowo-nerkowy, hepatorenal reflex), która dodatkowo zmniejsza przepływ krwi przez nerki.

Kardiomiopatia rozwijająca się w przebiegu marskości wątroby (przerost mięśnia sercowego, dysfunkcja rozkurczowa w spoczynku, zmniejszenie rezerwy sercowej) uniemożliwia dalsze zwiększenie rzutu serca w momencie stresu (np. sepsa lub SBP), predysponując do rozwoju HRS.

Napięte wodobrzusze powoduje wzrost ciśnienia śródbrzusznego, utrudniając przez ucisk żył nerkowych odpływ krwi i upośledzając funkcję nerek.

Objawy kliniczne

Pacjent z rozpoznaną marskością wątroby, wodobrzuszem lub ostrym schorzeniem wątroby zgłasza niecharakterystyczne dolegliwości: osłabienie, brak apetytu, zaburzenia smaku. Oprócz typowych objawów choroby wątroby (napięte wodobrzusze, żółtaczka, koagulopatia) występuje wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, śladowy białkomocz (< 0,5 g/24 godz.), małe wydalanie sodu z moczem (< 10 mEq/l) oraz skąpomocz. Osad moczu jest prawidłowy.

Ze względu na dynamikę utraty czynności nerek oraz rokowanie wyróżnia się HRS-AKI (wcześniej: HRS typu I) – zwykle chorzy są w cięższym stanie ogólnym, a powikłanie rozwija się po wystąpieniu czynników wywołujących – i HRS-CKD (wcześniej: HRS typu II). Chociaż HRS-AKI jest przednerkową formą uszkodzenia nerek, cechą wyróżniającą jest brak poprawy nawet po skutecznym wypełnieniu łożyska naczyniowego. Chorzy z grupy HRS-CKD mają umiarkowaną niewydolność nerek (spełniającą kryteria CKD), rozwijającą się powoli (w ciągu tygodni) oraz wodobrzusze oporne na leczenie moczopędne.

Czynniki dodatkowo zmniejszające efektywną objętość krwi tętniczej (effective arterial blood volume, EABV) (zbyt forsowne leczenie moczopędne, paracenteza o objętości > 5 l bez odpowiedniego zabezpieczenia wlewem albuminy lub krwawienie z przewodu pokarmowego) mogą spowodować rozwój HRS.

Infekcje bakteryjne, sepsa i SBP, a także żółtaczka mechaniczna (kwasy żółciowe) nasilają rozszerzenie naczyń, powodując upośledzenie ukrwienia nerek w opisanych wcześniej mechanizmach. Czynnikami predykcyjnymi wystąpienia HRS są:

• hiponatremia (< 133 mmol/l),

• niskie ciśnienie tętnicze (MAP < 85 mm Hg),

• zmniejszony rzut serca,

• wysoka punktacja w skali MELD (Model for End-Stage Liver Disease).

Rozpoznanie

Obecnie HRS rozpoznaje się na podstawie kryteriów AKI wg ICA (wzrost stężenia kreatyniny w surowicy ≥ 0,3 mg/dl w ciągu > 48 godz. lub o 50% wartości wyjściowej w ciągu ostatnich 7 dni) w zależności od reakcji po 2 dniach wstępnego leczenia polegającego na wstrzymaniu leków moczopędnych i wypełnieniu łożyska naczyniowego (albumina 1 g/kg m.c., maks. 100 mg/24 godz.).

Kryteria rozpoznania HRS-AKI są następujące:

• u chorego obecna jest marskość wątroby i wodobrzusze,

• rozpoznano AKI wg IAC (tab. 7.1),

• nie nastąpiło obniżenie stężenia kreatyniny w surowicy w ciągu 48 godz. pomimo wstępnego leczenia standardowego (odstawienie diuretyku, albumina dożylnie) w stadium 2. lub 3. AKI albo progresja ze stadium 1. do stadiów wyższych,

• wykluczono wstrząs, stosowanie leków nefrotoksycznych, erytrocyturię i białkomocz (> 0,5 g/24 godz.),

• obraz nerek w badaniu USG jest prawidłowy [1–4].

Tabela 7.1. Rozpoznanie ostrego uszkodzenia nerek (AKI), klasyfikacja i ocena odpowiedzi na leczenie u chorych z marskością wątroby wg ICA (International Club of Ascites)

sCrea – stężenie kreatyniny w surowicy; RRT (renal replacement therapy) – leczenie nerkozastępcze

Pomimo zastosowania powyższych kryteriów ATN może występować u chorego z marskością wątroby. W różnicowaniu takich przypadków przydatne może być zastosowanie niektórych biomarkerów, np. lipokaliny związanej z żelatynazą neutrofili (neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL) lub IL-18.

Jeśli chory nie spełnia kryteriów AKI (stabilne stężenie kreatyniny w surowicy, bez zmian > 0,3 mg/dl lub > 50%) i ma stabilny, obniżony wskaźnik eGFR (niektórzy nadal uwzględniają stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 1,5 mg/dl), po wykluczeniu innych przyczyn należy rozważyć rozpoznanie HRS-CKD [2].

Leczenie

Najlepsze wyniki leczenia HRS przynosi nawet częściowa poprawa funkcji wątroby lub jej transplantacja [4,5]. Zdolność regeneracyjna tego narządu jest duża i dobre efekty przynosi na przykład abstynencja w alkoholowej marskości wątroby lub leczenie przeciwwirusowe w zdekompensowanym zapaleniu wątroby typu B. Rozpoznanie czynnika wywołującego HRS-AKI powinno skutkować szybkim i skutecznym zastosowaniem odpowiedniego leczenia (np. krwawienie, infekcja, korekta leczenia moczopędnego, objętości krwi krążącej, odstawienie leków nefrotoksycznych oraz leków blokujących układ RAA).

Celem pozostałych strategii leczenia jest poprawienie EABV (albumina), zmniejszenie rozszerzenia łożyska naczyniowego (leki wazokonstrykcyjne), zmniejszenie nadciśnienia wrotnego (zespolenie wrotno-żylne [transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS], często jako terapia „pomostowa” przed transplantacją wątroby).

Leczenie nerkozastępcze nie poprawia przeżycia pacjentów z HRS, dlatego powinno być zarezerwowane tylko dla chorych, u których oczekuje się poprawy czynności wątroby, lub dla kandydatów do szybkiego przeszczepienia tego narządu (tab. 7.2).

Tabela 7.2. Leczenie zespołu wątrobowo-nerkowego (HRS)

MAP – średnie ciśnienie tętnicze

W przypadku prowadzenia dializoterapii przez > 8–10 tygodni szansa na powrót funkcji nerek przed planowaną transplantacją wątroby jest znikoma. W takich przypadkach należy rozważyć jednoczasowe przeszczepienie obu narządów.

Profilaktyka

W profilaktyce HRS stosuje się:

• wlew albuminy oprócz antybiotykoterapii SBP,

• norfloksacynę (400 mg/24 godz.) w pierwotnym zapobieganiu SBP i HRS,

• wlew albuminy (6–8 g/l zdrenowanego płynu puchlinowego) podczas nakłucia wodobrzusza, jeśli objętość upuszczanego płynu jest > 5 l,

• antybiotykoterapię (7 dni), gdy występuje krwawienie z przewodu pokarmowego.

Rokowanie

Wystąpienie powikłań nerkowych u chorych z marskością wątroby radykalnie pogarsza szanse przeżycia [5,6]. Rokowanie jest niekorzystne: jeśli nie zostanie zastosowane odpowiednie leczenie, HRS wiąże się z bardzo wysoką śmiertelnością.

Pomimo terapii w HRS-AKI mediana przeżycia chorych to kilka tygodni (według niektórych opracowań śmiertelność wynosi 80% w ciągu 2 tygodni). W przypadku postaci choroby o typie CKD (typ II HRS) 50% pacjentów przeżywa pół roku. Najważniejsze jest skuteczne leczenie czynników wywołujących (takich jak spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej) oraz poprawienie wydolności wątroby (samoistne, w przebiegu leczenia farmakologicznego lub po transplantacji).

Podsumowanie

• Zespół wątrobowo-nerkowy jest czynnościową postacią AKI (nie poddaje się leczeniu poprzez poprawę wypełnienia łożyska naczyniowego) u chorych z marskością wątroby i innym chorobami wątroby z wodobrzuszem i nadciśnieniem wrotnym.

• Klinicznie wyróżnia się 2 postacie choroby: HRS-AKI przebiegający i rokujący znacznie gorzej niż HRS-CKD, w którym zaburzenia filtracji nerkowej są mniejsze i którego przebieg jest łagodniejszy.

• Czynniki predysponujące do rozwoju HRS to zakażenia, szczególnie SBP, duże objętości upustu płynu puchlinowego, krwawienie z przewodu pokarmowego.

• W farmakoterapii stosowana jest albumina z terlipresyną, noradrenaliną lub midodryną z oktreotydem.

• Rokowanie jest niekorzystne. Najlepszą formą leczenia jest poprawa funkcji wątroby lub transplantacja narządu.

Piśmiennictwo

1. Angeli P, Ginès P, Wong F i wsp. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol 2015; 64: 531–7.

2. Bucsics T, Krones E. Renal dysfunction in cirrhosis: Acute kidney injury and the hepatorenal syndrome. Gastroenterol Rep 2017; 5: 127–37.

3. Mindikoglu AL, Pappas SC. New developments in hepatorenal syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 16: 162–77.

4. Acevedo JG, Cramp ME. Hepatorenal syndrome: Update on diagnosis and therapy. World J Hepatol 2017; 9: 293–9.

5. Pham P-CT, Pham P-TT, Wilkinson AH. Renal aspects of alcoholic liver disease and viral hepatitis. w: Handbook of chronic kidney disease. Red. Daugirdas JT. Lippincott Williams & Wilkins 2011: 348–62.

6. Ginès P, Solà E, Angeli P i wsp. Hepatorenal syndrome. Nat Rev Dis Prim 2018; 4: 23.