Читать книгу Choroby nerek. Kompendium - Группа авторов - Страница 6

Choroby nerek mogą przebiegać z objawami niecharakterystycznymi, skąpoobjawowo, a nawet – do pewnego momentu – bezobjawowo. Objawy najczęściej zgłaszane przez pacjentów to: nadciśnienie tętnicze, dolegliwości bólowe zlokalizowane głównie w okolicy lędźwiowej, obrzęki, zmiana objętości, częstości i rytmu oddawania moczu, a także zmiana jego barwy. Pacjenci z niektórymi chorobami nerek mogą zgłaszać również objawy związane z narządami i układami innymi niż układ moczowy (np. krwioplucie oraz objawy ogólne, takie jak osłabienie, wyniszczenie, dreszcze czy gorączka).

Objawy

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze występuje w wielu chorobach nerek. Może być objawem (w wielu przypadkach jedynym), następstwem oraz czynnikiem przyspieszającym przebieg chorób nerek [1]. Nadciśnienie tętnicze jest objawem pierwotnych i wtórnych nefropatii (nadciśnienie miąższowopochodne) oraz chorób naczyń nerkowych (przede wszystkim zwężenia tętnicy nerkowej – nadciśnienie naczyniowonerkowe) [2].

Nadciśnienie tętnicze często towarzyszy przewlekłej chorobie nerek [3]. W przypadku ostrego uszkodzenia nerek nie jest objawem stałym, a jego wystąpienie zależy od przyczyny choroby i stopnia przewodnienia chorego.

Może być także objawem nowotworów nerek, takich jak reninoma lub guz Wilmsa. Trwające wiele lat i nieodpowiednio leczone nadciśnienie tętnicze może prowadzić do nefropatii nadciśnieniowej. W zaawansowanym okresie niewydolności nerek ustalenie, czy nadciśnienie tętnicze jest następstwem, czy przyczyną przewlekłej choroby nerek jest bardzo trudne.

Ból

Wiele chorób nerek przebiega bez dolegliwości bólowych.

Ból zgłaszany przez chorych może mieć różny charakter:

• bóle brzucha występują w ostrym uszkodzeniu nerek oraz w przewlekłej chorobie nerek;

• silne bóle brzucha (o nasileniu i przebiegu sugerującym chorobę chirurgiczną w obrębie jamy brzusznej, tzw. przełomy brzuszne) występują niekiedy u chorych z zespołem nerczycowym;

• bóle zlokalizowane w okolicy lędźwiowej po jednej lub po obu stronach, tępe, o stałym lub zmiennym nasileniu są manifestacją chorób prowadzących do rozciągnięcia torebki nerkowej lub do wzrostu ciśnienia w drogach moczowych; mogą towarzyszyć np. chorobom nowotworowym;

• kolka nerkowa, czyli silny ból zlokalizowany w okolicy lędźwiowej, najczęściej jednostronnie, promieniujący w kierunku pachwiny, pęcherza moczowego, zewnętrznych narządów płciowych i wewnętrznej powierzchni uda. W przebiegu kolki nerkowej może dochodzić do niedrożności porażennej jelit. Ból jest wynikiem wzrostu ciśnienia w drogach moczowych, obrzęku oraz zaburzeń ukrwienia nerek. Takie dolegliwości bólowe zgłaszają pacjenci z kamicą nerkową, zaburzeniami ukrwienia powodującymi obrzęk nerki (zawał nerki, zakrzepica żył nerkowych), martwicą brodawek nerkowych, ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, ostrym wodonerczem, roponerczem oraz z dużą ruchomością nerki z towarzyszącymi zaburzeniami krążenia lub z utrudnieniem odpływu moczu;

• bolesne parcie na mocz z utrudnioną mikcją (dolegliwości dyzuryczne) występuje w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego, cewki moczowej i prostaty;

• ból o charakterze kolki nerkowej z bolesnym oddawaniem moczu jest charakterystyczny dla chorób powodujących upośledzenie odpływu moczu i wtórne zakażenie górnych dróg moczowych, które często przebiegają z gorączką, dreszczami i pogorszeniem stanu ogólnego pacjenta. Chory może zgłaszać zmianę wyglądu moczu (mocz mętny, krwisty).

Obrzęki

Obrzęki towarzyszą szczególnie często chorobom nerek przebiegającym z białkomoczem. Ich nasilenie może być różne: od niewielkich obrzęków podudzi po bardzo nasilone obrzęki obejmujące kończyny dolne, powłoki jamy brzusznej, okolicę krzyżową i narządy płciowe.

Mają charakter ciastowaty, co oznacza, że w miejscu uciśnięcia pojawia się charakterystyczne zagłębienie.

Lokalizacja obrzęków może zmieniać się w zależności od pozycji ciała. U osób chodzących są one bardzo wyraźnie zaznaczone na kończynach dolnych, a u leżących – w okolicy krzyżowej.

W ciężkich postaciach obrzękom towarzyszą przesięki do jam ciała: opłucnej i otrzewnej. W przypadku przesięku do jamy opłucnej chorzy zgłaszają osłabienie, pogorszenie tolerancji wysiłku, duszność. W ciężkich przypadkach mogą rozwinąć się cechy niewydolności oddechowej. W przypadku przesięku do jamy otrzewnej w badaniu fizykalnym stwierdza się wodobrzusze [4].

Zmiany dotyczące moczu

Zmiana objętości, częstości i rytmu oddawania moczu

Zmianę objętości, częstości i rytmu oddawania moczu chory może zgłaszać jako:

• częste oddawanie moczu (pollakisuria) bez zwiększenia jego dobowej objętości obserwowane jest w stanach zapalnych pęcherza moczowego i gruczołu krokowego, ale także w guzach pęcherza moczowego i w chorobach powodujących zmniejszenie pojemności pęcherza;

• nocne oddawanie moczu (nykturia) często obserwowane jest u pacjentów z cukrzycą, niewydolnością serca lub niewydolnością nerek;

• skąpomocz (oliguria) rozpoznawany jest, jeżeli objętość moczu dobowego zmniejsza się < 480 ml (lub < 20 ml/godz.). Może być konsekwencją odwodnienia. Często występuje w ostrym uszkodzeniu nerek lub przewlekłej niewydolności nerek;

• bezmocz (anuria) rozpoznawany jest przy objętości moczu w ciągu doby < 100 ml. Może być następstwem ostrego uszkodzenia nerek o etiologii przednerkowej lub nerkowej albo schorzeń dróg moczowych powodujących obturację i całkowite zamknięcie odpływu moczu. Do zamknięcia odpływu dochodzi w przypadku przerostu gruczołu krokowego, niedrożności cewki moczowej lub zmian chorobowych powodujących zwężenie obu moczowodów (naciekanie moczowodów przez proces nowotworowy wychodzący z narządu rodnego u kobiet lub zamknięcie światła moczowodów na skutek zwłóknienia zaotrzewnowego). W przypadku zamknięcia światła tylko jednego moczowodu obserwowana diureza dobowa może być prawidłowa;

• wielomocz (poliuria) może być konsekwencją przyjmowania przez chorych dużej ilości płynów i mieć charakter psychogenny. Może być objawem moczówki uwarunkowanej brakiem wydzielania wazopresyny (moczówka prosta) lub niewrażliwością cewek nerkowych na hormon antydiuretyczny (moczówka nerkowa). Wielomocz może być związany z utratą przez nerki zdolności zagęszczania moczu (u chorych z przewlekłą chorobą nerek). Może występować przejściowo, np. w fazie poliurii ostrego uszkodzenia nerek. U chorych z cukrzycą jest następstwem diurezy osmotycznej. Poliuria towarzyszy niektórym zaburzeniom elektrolitowym (np. hiperkalcemii).

Zmiana barwy moczu

Zmiana barwy moczu na czerwoną związana z obecnością dużej liczby erytrocytów, czyli krwiomocz (hematuria), jest jednym z najważniejszych objawów chorób nerek [5]. Występuje w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek, nefropatii IgA, w kamicy nerkowej, guzach nowotworowych nerek i dróg moczowych, a także w przypadku pęknięcia torbieli lub nerki (np. na skutek urazu). Nasilony krwiomocz może przebiegać z objawami hemodynamicznymi. Może towarzyszyć kolce nerkowej lub przebiegać bez dolegliwości bólowych (np. u chorych z nowotworem nerki).

U chorych z krwiomoczem rzekomym zmiana zabarwienia moczu nie jest związana z obecnością krwinek czerwonych, lecz wynika z rodzaju spożywanych pokarmów (buraki, papryka) lub przyjmowania leków zawierających czerwone barwniki. Może być także objawem hemoglobinurii (w przebiegu hemolizy), mioglobinurii (w przebiegu rabdomiolizy) i porfirii.

W ropomoczu (pyurii) obecność dużej liczby leukocytów w moczu powoduje jego zmętnienie. Najczęściej jest objawem zakażenia dróg moczowych, któremu towarzyszą inne objawy infekcji (dolegliwości dyzuryczne, gorączka) o tej lokalizacji.

Wywiad rodzinny

W rozpoznaniu niektórych chorób nerek istotne znaczenie może mieć prawidłowo zebrany wywiad rodzinny. Pacjenci ze zwyrodnieniem torbielowatym nerek mówią o osobach chorujących na przewlekłą chorobę nerek (także dializowanych) w najbliższej rodzinie. Wywiad rodzinny w tej chorobie dotyczy także występowania krwotoków śródczaszkowych u członków rodziny [6].

Innym schorzeniem występującym rodzinnie jest zespół Alporta. Dla tej choroby charakterystyczne jest występowanie białkomoczu, krwinkomoczu lub krwiomoczu, pogorszenie słuchu oraz pogorszenie funkcji wydalniczej nerek [7].

Objawy chorób nerek dotyczą nie tylko układu moczowego. Dlatego nieprawidłowości należy szukać także w obrębie innych narządów i układów (tab. 1.1).

Tabela 1.1. Odchylenia ze strony innych narządów i układów w badaniu fizykalnym w chorobach nerek

PChN – przewlekła choroba nerek

Podsumowanie

• Nadciśnienie tętnicze jest częstym objawem chorób nerek.

• Wiele chorób nerek przebiega bez dolegliwości bólowych.

• Ból zgłaszany przez chorych z chorobami nerek może mieć różne nasilenie (od niewielkich dolegliwości bólowych po bardzo silne bóle w przebiegu kolki nerkowej), charakter i lokalizację (bóle zlokalizowane w okolicy krzyżowo-lędźwiowej po jednej lub obu stronach, bóle brzucha,

• Obrzęki towarzyszą szczególne często chorobom nerek przebiegającym z białkomoczem a ich nasilenie może być różne: od niewielkich obrzęków podudzi po nasilone obrzęki obejmujące kończyny dolne, powłoki jamy brzusznej i okolicę krzyżową. W ciężkich postaciach obrzękom towarzyszą przesięki do jam ciała.

• Chorobom nerek mogą towarzyszyć zmiany objętości, częstości i rytmu oddawania moczu.

• Jednym z najważniejszych objawów chorób nerek jest zmiana zabarwienia moczu na czerwony w wyniku obecności dużej liczby erytrocytów czyli krwiomocz.

• Istotne znaczenie w rozpoznaniu niektórych chorób nerek może mieć prawidłowo zebrany wywiad rodzinny.

• W przebiegu chorób nerek mogą występować objawy związane z innymi niż układ moczowy narządami i układami na przykład krwioplucie oraz objawy ogólne takie ja osłabienie, wyniszczenie, dreszcze czy gorączka.

Piśmiennictwo

1. Tsai WC, Wu HY, Peng YS i wsp. Association of intensive blood pressure control and kidney disease progression in nondiabetic patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2017; 177(6): 792–9.

2. Bavishi C, de Leeuw PW, Messerli FH. Atherosclerotic renal artery stenosis and hypertension: pragmatism, pitfalls, and perspectives. Am J Med 2016; 129(6): 635.e5–14.

3. Kaltsatou A. Management of blood pressure and heart rate in chronic kidney disease. Curr Pharm Des 2017; 23(31): 4603–8.

4. Crew RJ, Radhakrishnan J, Appel G. Complications of the nephrotic syndrome and their treatment. Clin Nephrol 2004; 62(4): 245–59.

5. Vivante A, Calderon-Margalit R, Skorecki K. Hematuria and risk for end-stage kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22(3): 325–30.

6. Ecder T, Schrier RW. Cardiovascular abnormalities in autosomal-dominant polycystic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2009; 5(4): 221–8.

7. Savige J, Sheth S, Leys A i wsp. Ocular features in Alport syndrome: pathogenesis and clinical significance. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10(4): 703–9.

8. Bonato FOB, Canziani MEF. Ventricular arrhythmia in chronic kidney disease patients. J Bras Nefrol 2017; 39(2): 186–95.

9. Jennette JC, Nachman PH. ANCA glomerulonephritis and vasculitis. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12(10): 1680–91.

10. Baluarte JH. Neurological complications of renal disease. Semin Pediatr Neurol 2017; 24(1): 25–32.