Читать книгу Choroby nerek. Kompendium - Группа авторов - Страница 8

Badania dodatkowe, m.in. badania laboratoryjne, odgrywają kluczową rolę w rozpoznawaniu chorób nerek ze względu na bardzo częsty skąpoobjawowy obraz kliniczny wielu schorzeń tego narządu. Badania laboratoryjne są niezbędne także w monitorowaniu przebiegu chorób nerek i w ocenie skuteczności ich leczenia. W diagnostyce chorób nerek poza stężeniem kreatyniny w surowicy istotne znaczenie mają także inne oznaczane w surowicy substancje będące produktami metabolizmu białek, takie jak mocznik i kwas moczowy.

Badanie krwi

Mocznik

Mocznik, który jest głównym produktem metabolicznym rozpadu białek w organizmie człowieka, jest syntetyzowany w wątrobie z amoniaku. Wydalany jest przede wszystkim (w 90%) przez nerki, reszta (10%) jest wydalana z potem lub przedostaje się do przewodu pokarmowego, gdzie jest rozkładana przez bakterie jelitowe. Przesączony w kłębuszkach nerkowych mocznik podlega zachodzącym w cewkach nerkowych procesom wydzielania i reabsorpcji. Jego wydalanie z moczem jest wprost proporcjonalne do przesączania kłębuszkowego [1].

Stężenie mocznika w surowicy jest zależne od wielu czynników (tab. 1.6),

Tabela 1.6. Czynniki wpływające na stężenie mocznika w surowicy [wg 1, modyfikacja własna]

dlatego nie może być podstawą oceny przesączania kłębuszkowego. Najbardziej przydatne jest oznaczanie mocznika u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek – pozwala ocenić toksemię mocznicową. U chorych dializowanych stężenie w surowicy jest oznaczane regularnie, aby kontrolować stan metaboliczny, nasilenie katabolizmu białek i adekwatność dializy. Jednoczesne oznaczenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy pozwala obliczyć współczynnik mocznik/kreatynina, przydatny w diagnostyce ostrego uszkodzenia nerek (różnicowanie przednerkowej i pozanerkowej postaci ostrego uszkodzenia nerek) [1].

Kwas moczowy

Kwas moczowy jest produktem przemiany puryn zachodzącej w hepatocytach. Wydalany jest przez przewód pokarmowy (30%) i przez nerki (70%) w procesie przesączania oraz reabsorpcji i wydzielania w cewkach nerkowych. Jego stężenie w surowicy zależy od wielkości przesączania kłębuszkowego, ale ilość wytwarzanego w organizmie kwasu moczowego jest ściśle związana z procesem degradacji puryn. Dlatego nieprawidłowe stężenie tego związku występuje w wielu stanach klinicznych niezwiązanych z upośledzeniem czynności nerek [1].

Badanie moczu

Badanie moczu jest podstawowym badaniem w diagnostyce i leczeniu chorób nerek. Warunki jakie należy spełnić, aby badanie to miało istotną wartość diagnostyczną, przedstawiono w tabeli 1.7.

Tabela 1.7. Zasady badania moczu [wg 2–4]

Do badania moczu coraz częściej używa się testów paskowych (dipsticks), dzięki którym można szybko określić takie parametry jak: zabarwienie, przejrzystość, ciężar właściwy, pH, obecność białka, bilirubiny, urobilinogenu, glukozy, ketonów, azotynów, esterazy leukocytów. Takie badanie należy traktować jako badanie wstępne, ponieważ ma ono wiele ograniczeń. Przyczyny fałszywie pozytywnych i fałszywie negatywnych wyników przedstawia tabela 1.8 [2].

Tabela 1.8. Fałszywie pozytywne i negatywne wyniki obecności poszczególnych składników moczu badanych za pomocą testów paskowych [wg 2 i 3]

Badanie fizyczne moczu

Istotne znaczenie ma ocena przejrzystości, zabarwienia, zapachu oraz ciężaru właściwego i osmolalności moczu.

Zabarwienie

W warunkach fizjologicznych mocz jest przejrzysty i ma zabarwienie od słomkowożółtego do ciemnożółtego – w zależności od zawartości urochromu. Nieprawidłowe zabarwienie moczu jest wynikiem schorzeń, może też być związane ze spożywaniem niektórych pokarmów i stosowaniem leków [2,3].

Stany chorobowe oraz inne przyczyny nieprawidłowego zabarwienia moczu przedstawiono w tabeli 1.9.

Tabela 1.9. Czynniki wpływające na zmianę zabarwienia moczu [wg 2]

Zapach

W warunkach fizjologicznych mocz ma zapach amoniaku, który jest wytwarzany z mocznika. Bardzo ostry zapach może świadczyć o zakażeniu dróg moczowych, ponieważ bakterie zwiększają wytwarzanie amoniaku. Zapach moczu może być zmieniony, gdy mocz zawiera ciała ketonowe (zapach acetonu) oraz po spożyciu kawy, szparagów lub witaminy B₁. Zmieniony zapachu jest objawem takich chorób metabolicznych jak fenyloketonuria (zapach mysi), choroba syropu klonowego (słodki), homocystynuria (rybi) [2,3].

Ciężar właściwy

Ciężar właściwy moczu (gęstość względna moczu) koreluje z osmolalnością i stanowi ważny wskaźnik stanu nawodnienia osoby badanej. Fizjologiczna zdolność do rozcieńczania i zagęszczania moczu powoduje, że jego gęstość względna wynosi 1,003–1,035 g/cm³.

Największą wartość diagnostyczną ma oznaczanie tego parametru po 8-godzinnej przerwie nocnej, gdy dieta zawiera odpowiednią ilość białka i soli, a pacjent nie przyjmuje leków moczopędnych. Oznaczona w takich warunkach gęstość względna moczu 1,023 g/cm³ wskazuje na prawidłowe zagęszczanie moczu. Gęstość względna > 1,035 g/cm³ może świadczyć o obecności w moczu nieprawidłowych składników, takich jak glukoza, białko, radiologiczne środki cieniujące, mannitol [3,4]. Gęstość 1,010 g/cm³ (odpowiadająca gęstości względnej osocza) nazywana jest izostenurią i świadczy o znacznym upośledzeniu czynności nerek charakteryzującym się utratą zdolności do zagęszczania i rozcieńczania moczu.

Badanie gęstości względnej moczu za pomocą testów paskowych obarczone jest błędami, ponieważ metoda ta nie wykrywa takich niejonowych substancji jak glukoza i mocznik. Błędów tych można uniknąć, stosując metodę refraktometryczną [3,4].

Osmolalność

Osmolalność, czyli ciśnienie osmotyczne moczu, pozwala dokładniej ocenić stopień jego zagęszczenia. Parametr ten badany jest za pomocą osmometru metodą opartą na oznaczaniu temperatury zamarzania roztworu. Zależy od liczby cząsteczek obecnych w moczu, nie zależy od masy cząsteczkowej ani ładunku elektrycznego cząsteczek.

Osmolalność moczu zdrowego człowieka waha się w zależności od stopnia nawodnienia: od 50 do 1200 mOsm/kg H₂O [1,3].

Badanie chemiczne moczu

Podstawowe parametry chemicznego badania moczu oceniane są testami

paskowymi. Ograniczenia tego badania przedstawiono w tabeli 1.8.

pH moczu

Wartość pH moczu zależy od obecności jonów wodorowych (H⁺) w moczu: znajduje się w zakresie 4–8. W warunkach fizjologicznych pH moczu to zwykle 5,5–6,5. Dieta wysokobiałkowa, spożywanie niektórych owoców (żurawina), stosowanie chlorku amonu i kwasica metaboliczna powodują zakwaszenie moczu. Dieta wegetariańska, zakażenie dróg moczowych bakteriami wytwarzającymi ureazę i kwasica cewkowa dystalna alkalizują mocz.

Najbardziej wiarygodne jest oznaczenie pH moczu za pomocą pH-metru wyposażonego w szklaną elektrodę [4,5].

Glukoza

Obecność glukozy w moczu najczęściej jest wynikiem podwyższenia stężenia glukozy w surowicy > 180 mg/dl. Glukoza może pojawić się w moczu w niektórych tubulopatiach przy prawidłowej glikemii [5].

Azotyny

Azotyny nie są wykrywane w moczu w warunkach fizjologicznych. Pojawiają się, gdy w moczu obecne są bakterie (przede wszystkim Gram-ujemne i niektóre Gram-dodatnie), które mają zdolność redukcji azotanów do azotynów.

Esteraza leukocytów

Jest wytwarzana przez neutrofile. Jej obecność w moczu świadczy o zakażeniu bakteryjnym dróg moczowych [2].

Bilirubina i urobilinogen

W moczu zdrowego człowieka bilirubina nie występuje, stwierdza się natomiast niewielką ilość urobilinogenu.

Triglicerydy

Obecność triglicerydów w moczu jest zawsze zjawiskiem patologicznym: występują w przypadku chłonkomoczu spowodowanego anomaliami lub uszkodzeniem dróg chłonnych [5]. W takich przypadkach mocz oddany po posiłkach może mieć mleczne zabarwienie.

Białko

W warunkach fizjologicznych wydalanie białka z moczem nie powinno przekraczać 150 mg/d. W dobowym białkomoczu występują albumina (jej dobowe wydalanie nie powinno być > 30 mg), globuliny oraz białka wytwarzane przez cewki nerkowe (przede wszystkim białko Tamma-Horsfalla stanowiące ok. 40% dobowego, fizjologicznego białkomoczu) [1].

Testy paskowe wykrywają przede wszystkim albuminę, gdy jej stężenie jest > 0,2 g/l. Próg oznaczalności dla innych białek jest znacznie wyższy [1]. Wydalanie albuminy z moczem > 30 mg/d często nie jest wykrywane rutynowymi metodami, ale jest nieprawidłowe i definiowane było jako mikroalbuminuria (obecnie coraz częściej używa się określenia albuminuria). Albuminuria to wydalanie albuminy z moczem przekraczające wartość progową wyznaczoną na podstawie badań, w których oceniano ryzyko rozwoju nefropatii u chorych na cukrzycę, czyli 30–300 mg/24 godz. lub > 20–200 μg/min.

Albuminuria służyła pierwotnie do określenia stopnia uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę oraz do monitorowania skutków leczenia. Obecnie jest wskaźnikiem o uznanej wartości diagnostycznej identyfikującym chorych ze zwiększonym ryzykiem rozwoju przewlekłej choroby nerek oraz powikłań sercowo-naczyniowych. Aby oznaczyć niewielką ilość albuminy w moczu, trzeba zastosować znacznie czulsze metody immunochemiczne. Albuminurię można oznaczać w moczu dobowym, w 12-godzinnej zbiórce moczu oraz w przygodnej próbce moczu, odnosząc stężenie albuminy do wydalonej z moczem kreatyniny, ponieważ oznaczanie wydalania albuminy w dobowym moczu jest niewygodne dla chorych i obarczone dużym błędem pomiaru.

Największą wartość diagnostyczną ma oznaczanie zawartości albuminy w odniesieniu do zawartości kreatyniny w 1. porannej próbce moczu (wskaźnik albumina/kreatynina). Wskaźnik > 3–30 mg/g (lub > 30–300 μg/mmol) odpowiada wartościom uzyskanym podczas dobowej zbiórki moczu. Należy pamiętać, że wydalanie albuminy z moczem mogą zawyżyć takie czynniki jak zakażenia dróg moczowych, stany gorączkowe oraz intensywny wysiłek fizyczny.

U chorych gorączkujących oznaczenie wydalania albuminy z moczem powinno być wykonane co najmniej 3 dni po normalizacji temperatury ciała. Ze względu na dość dużą zmienność biologiczną albuminurii zaleca się dwukrotne oznaczenie wydalania albuminy z moczem (w porannej próbce moczu) w odstępie kilku dni. W przypadku rozbieżności między tymi wartościami niezbędny jest 3. pomiar. Utrzymywanie się albuminurii > 3 miesiące wskazuje na przewlekłą chorobę nerek [1,5].

Klasyfikację albuminurii wg Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) [6] przedstawiono w tabeli 1.10.

Tabela 1.10. Klasyfikacja albuminurii wg Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) [wg 6]

ACR – wskaźnik albumina/kreatynina

W przypadku podejrzenia białkomoczu i ujemnego wyniku testu paskowego należy zastosować inne metody wykrywania i określania zawartości białka w moczu: tzw. metody strąceniowe z użyciem kwasu sulfosalicylowego lub trichlorooctowego oraz metodę biuretową [1].

Dobowy białkomocz określa się jako:

• niewielki: wydalanie białka < 1 g/24 godz.,

• umiarkowany: wydalanie białka 1–3 g/24 godz.,

• nerczycowy: wydalanie białka > 3,5 g/24 godz. [1,5].

W zależności od stopnia uszkodzenia błony filtracyjnej kłębuszka do moczu przedostają się białka o mniejszej lub większej średnicy cząsteczki. Selektywność białkomoczu można ocenić, wykonując elektroforezę białek moczu.

Istotne znaczenie ma również wykrywanie w moczu nieprawidłowych białek, takich jak łańcuchy lekkie κ i λ, które są fragmentami immunoglobulin wytwarzanych w przebiegu gammapatii monoklonalnej oraz szpiczaka mnogiego [1]. W tabeli 1.11 przedstawiono mechanizm powstawania białkomoczu.

Tabela 1.11. Mechanizm powstawania białkomoczu [wg 2]

Oznaczenie dobowego białkomoczu, które jest nadal tzw. złotym standardem w diagnostyce chorób nerek, pozwala nie tylko wykluczyć lub potwierdzić istnienie choroby nerek, lecz jest także bardzo przydatne w ocenie zaawansowania choroby i monitorowania przebiegu leczenia [1].

Osad moczu

Badanie cech morfologicznych moczu można wykonać za pomocą metod zautomatyzowanych (opartych na cyfrowej analizie zarejestrowanych obrazów mikroskopowych) lub stosując metodę cytofluorymetrii przepływowej. Największą wartość ma ocena składników morfotycznych w osadzie moczu oglądanym pod mikroskopem przy powiększeniu 400× po wcześniejszym odwirowaniu.

Leukocyty

W badaniu mikroskopowym osadu moczu liczba leukocytów nie powinna być > 2 w polu widzenia u mężczyzn i 5 w polu widzenia u kobiet [5]. Większa liczba leukocytów to leukocyturia, a gdy leukocyty pokrywają pole widzenia – ropomocz.

Erytrocyty

W warunkach fizjologicznych liczba erytrocytów nie przekracza 2 komórek w polu widzenia [7]. Pojawiające się w moczu w stanach patologicznych krwinki czerwone mogą różnić się morfologicznie. Krwinki o prawidłowym kształcie (izomorficzne) pochodzą głównie z dróg moczowych, natomiast krwinki dysmorficzne, o nieregularnym kształcie, mają prawdopodobnie pochodzenie kłębuszkowe [6].

Komórki nabłonka

W osadzie moczu są zwykle obecne komórki nabłonka pochodzące z dróg moczowych. Obecność komórek nabłonkowych cewek nerkowych, zwłaszcza w postaci wałeczków nabłonkowych, świadczy o uszkodzeniu cewek.

Można też stwierdzić obecność wałeczków. Są to struktury o kształcie cylindrycznym, które powstają w cewkach dystalnych i zbiorczych, zbudowane z białka Tamma-Horsfalla i innych struktur takich jak komórki, białka i kryształy.

Wałeczki szkliste powstałe w wyniku precypitacji białka Tamma-Horsfalla mogą być obecne w osadzie moczu w warunkach fizjologicznych [6].

Obecność innych wałeczków (tab. 1.12) jest związana z chorobami nerek [6].

Tabela 1.12. Znaczenie kliniczne wałeczków obecnych w osadzie moczu [wg 3]

Inne

U osób zdrowych można stwierdzić w moczu obecność kryształów kwasu moczowego, moczanów, szczawianu wapnia, fosforanów i węglanu wapnia. Przydatne w diagnostyce może być wykrycie kryształów cystyny, tyrozyny lub ksantyny [6,7].

Inne badania

Morfologia krwi obwodowej w diagnostyce niedokrwistości nerkopochodnej

Wśród parametrów morfologicznych krwi w diagnostyce i leczeniu chorób nerek ważne jest oznaczenie stężenie hemoglobiny, wartości hematokrytowej, liczby erytrocytów z odsetkiem retikulocytów, liczby leukocytów z rozmazem i płytek krwi.

W diagnostyce niedokrwistości nerkopochodnej warto oznaczyć w surowicy stężenie witaminy B₁₂, kwasu foliowego, ferrytyny i żelaza oraz całkowitą zdolność wiązania żelaza (total iron-binding capacity, TIBC). Znając wartość 2 ostatnich parametrów, można obliczyć wysycenie transferryny żelazem, które określa wyrażony w procentach stosunek stężenia żelaza w surowicy do TIBC [10].

Wskaźniki stanu zapalnego w diagnostyce stanu zapalnego

W diagnostyce chorób nerek najbardziej przydatne jest oznaczenie stężenia białka ostrej fazy (C-reactive protein, CRP) w surowicy. Jest ono czułym wskaźnikiem stanu zapalnego rozwijającego się w przebiegu zakażenia bakteryjnego lub martwicy. Mniejszą wartość diagnostyczną ma oznaczanie wskaźnika opadania krwinek czerwonych (odczyn Biernackiego, OB) [7].

Tabela 1.13. Badania biochemiczne wykonywane regularnie u chorych dializowanych i u chorych kwalifikowanych do przeszczepienia nerki [wg 9 i 10]

CRP – białko C-reaktywne; PSA – swoisty antygen gruczołu krokowego; TIBC– całkowita zdolność wiązania żelaza

W diagnostyce chorób układowych przebiegających z zajęciem nerek podstawowe znaczenie ma oznaczanie przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear antibodies, ANA). Są to przeciwciała reagujące z antygenami jądra komórkowego, czyli z histonami, DNA, RNA jąderkowym, rybonukleinami i białkami niehistonowymi. Przeciwciała te mają największą czułość w rozpoznawaniu tocznia.

W diagnostyce i monitorowaniu przebiegu leczenia chorób układowych ma również znaczenie oznaczanie stężenia składowych dopełniacza, przede wszystkim składowej C3 i C4 oraz przeciwciał antyfosfolipidowych (antiphospholipid antibodies, APLA).

W diagnostyce zespołu Goodpasture’a bardzo przydatne jest oznaczanie przeciwciał przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych (anti-glomerular basement membrane, anti-GBM).

W diagnostyce i monitorowaniu przebiegu leczenia glomerulopatii przebiegającej z zapaleniem naczyń ważną rolę odgrywają przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA). Są to autoprzeciwciała przede wszystkim klasy IgG reagujące ze składnikami pierwotnych ziarnistości granulocytów obojętnochłonnych i lizosomów monocytów. Przeciwciała c-ANCA (cytoplasmic ANCA) skierowane przeciwko proteinazie 3 są pomocne w rozpoznawaniu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, a przeciwciała p-ANCA (perinuclear ANCA) skierowane przeciwko mieloperoksydazie wykrywane są zwykle w mikroskopowym zapaleniu naczyń.

Leczenie chorych hemodializowanych wymaga stałego monitorowania nie tylko klinicznego, lecz także laboratoryjnego. Regularnych badań laboratoryjnych wymagają również chorzy oczekujący na przeszczepienie nerki. Listę badań oraz częstotliwość ich wykonywania przedstawiono w tabeli 1.13.

Podsumowanie

• Badania dodatkowe, m.in. badania laboratoryjne, odgrywają kluczową rolę w rozpoznawaniu chorób nerek ze względu na bardzo często skąpoobjawowy obraz kliniczny i przebieg schorzeń tego narządu.

• Oznaczanie stężenia mocznika ma największą przydatność w ocenie toksemii mocznicowej chorych ze schyłkową niewydolnością nerek.

• Testy paskowe są powszechnie stosowane do badania moczu, ale badanie to należy traktować jako wstępne ze względu na liczne ograniczenia.

• Chorzy leczeni metodami nerkozastępczymi wymagają regularnych badań biochemicznych.

Piśmiennictwo

1. Miarka P, Anyszek T, Kuźniewski M. Biochemia kliniczna i diagnostyka laboratoryjna chorób nerek. w: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Red. Dębińska-Kieć A, Naskalski JW, Solnica B. Urban&Partner 2017: 479–511.

2. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinanalysis: A comprehensive review. Am Fam Physician 2005; 71 (6): 1153–62.

3. Fogazzi GB, Garigali G. Urinalysis. w: Comprehensive clinical nephrology. Red. Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Elservier Saunders 2015: 39–52.

4. Wańkowicz Z. Badania laboratoryjne w chorobach nerek. w: Choroby nerek. Red. Myśliwiec M. PZWL 2008: 85–97.

5. Ciechanowski K. Ocena czynności nerek. w: Wielka interna. Nefrologia. Red. Myśliwiec M. Wyd. 2. Medical Tribune 2017: 20–31.

6. KDIGO 2012 Clinical practice guidelines for evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Supp 2013; 3 (1): 1–150.

7. Nowak WS, Skotnicki AB. Podstawy diagnostyki hematologicznej. w: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Red. Dębińska-Kieć A, Naskalski JW, Solnica B. Urban&Partner 2017: 283–401.

8. Kowalczyk D, Czarnobilska E, Dyga W i wsp. Diagnostyka zaburzeń czynności układu odpornościowego. w: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Red. Dębińska-Kieć A, Naskalski JW, Solnica B. Urban&Partner 2017: 601–40.

9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dz.U. 2013 poz. 1413.

10. Nieszporek T, Więcek A. Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki. w: Transplantologia kliniczna. Przeszczepy narządowe. Red. Cierpka L, Durlik M. Termedia 2015: 17–33.