Читать книгу Choroby nerek. Kompendium - Группа авторов - Страница 9

Celem obrazowania nerek jest rozpoznanie zaburzeń, ponieważ biopsja zmian guzowatych tego narządu wiąże się z ryzykiem powikłań, takich jak krwawienie, krwiak okołonerkowy, hematuria, przetoka tętniczo-żylna czy odma opłucnowa. W przypadku nowotworów złośliwych należy pamiętać o możliwości rozsiania procesu chorobowego.

Ultrasonografia

Ultrasonografia (USG) jest podstawową metodą obrazowania narządów miąższowych, m.in. nerek. Przeprowadzana jest za pomocą sond wykorzystujących częstotliwość od 3,5 MHz (dorośli) do 5–10 MHz (noworodki). Pozwala dokładnie ocenić budowę i wykonać podstawowe pomiary narządów.

Rycina 1.1. Obraz ultrasonograficzny nerek – przekrój podłużny przez nerkę prawą. Echogeniczność kory nerki jest nieco niższa w porównaniu z echogenicznością miąższu prawidłowej wątroby. Wysoka echogeniczność wnęki nerki, obraz prawidłowy.

Rycina pochodzi ze zbiorów Zakładu Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Za prawidłowe wymiary nerki uznaje się długość 100–115 mm, szerokość 50–70 mm i grubość 30–50 mm. Echogeniczność miąższu nerki jest odnoszona do echogeniczności wątroby i śledziony: u osoby dorosłej powinna być nieznacznie niższa. Różnica w echogeniczności kory, rdzenia i części centralnej, czyli zatoki nerki wraz z miedniczką nerkową, pozwala wyznaczyć współczynnik miedniczkowo-miąższowy (iloraz sumy grubości warstwy miąższowej z przodu i z tyłu nerki oraz grubości echa centralnego). Z wiekiem iloraz ten zmniejsza się: z 1,7 u osób młodych do 1,1 u starszych (od 8. dekady życia).

Ocena morfologii nerek w USG pozwala uwidocznić w ich obrębie zarówno zmiany ogniskowe pojedyncze i mnogie, jak i zmiany wrodzone (agenezja, aplazja, hipoplazja, ektopia, zmiany kształtu nerki) oraz rozlane nieprawidłowości obejmujące całe nerki. Zmiany rozlane w nerkach mogą być następstwem nefropatii cukrzycowej, zapalenia kłębuszkowego lub odmiedniczkowego. Zmiany ogniskowe w zależności od stopnia echogeniczności względem miąższu nerek określa się jako bezechowe, hipoechogeniczne, izoechogeniczne lub hiperechogeniczne.

• Struktury bezechowe to najczęściej torbiele proste, pojedyncze lub mnogie. Mogą zajmować jedną nerkę lub obie nerki. Do ich klasyfikacji stosowana jest pięciostopniowa skala Bosniaka, w której stopień I to torbiel prosta, a stopień IV to nowotwór torbielowaty.

• Zmiany hipoechogeniczne stanowią bardziej zróżnicowaną grupę: są to najczęściej przerzuty, chłoniak nerki i gruczolak. Wśród zmian nienowotworowych najczęściej występuje ropień.

• Zmiany izoechogenicze trudno jest ocenić. Są to krwiak nerki w trakcie ewolucji i postać izoechogeniczna raka nerkowokomórkowego. Izoechogeniczną zmianę może naśladować tzw. garb nerki (odcinkowe pogrubienie kory) lub budowa płatowata.

• Zmiany hiperechogenicze to najczęściej naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomyololipoma renis, AML), rak nerkowokomórkowy (renal cell carcinoma, RCC) lub nefrokalcynoza.

Ultrasonografia pozwala dokonać nie tylko oceny morfologii zmiany (prezentacja typu B). W aparatach ultrasonograficznych rozpowszechniła się opcja dopplerowska umożliwiająca ocenę unaczynienia zmian ogniskowych oraz ocenę przepływów naczyniowych w naczyniach nerkowych. Jest stosowana znacznie częściej niż drogie, a więc słabo rozpowszechnione, badanie z użyciem środków kontrastujących w ultrasonografii.

Coraz bardziej popularna staje się ocena elastograficzna nerek. Elastografia fali uderzeniowej (shear-wave elastography, SWE) wskazuje różnice w sztywności tkanek zarówno w uogólnionych procesach patologicznych, takich jak cukrzyca czy niewydolność nerek, jak i w różnicowaniu procesu łagodnego i złośliwego w zmianach ogniskowych [1,2]. Szczególne znaczenie ma wczesne rozpoznanie nietypowej, torbielowatej postaci raka jasnokomórkowego nerki, występującego u ok. 10% pacjentów z RCC.

Poza obrazowaniem zmian w miąższu nerki badanie USG doskonale nadaje się do oceny układów kielichowo-miedniczkowych, zarówno w przypadku zmian o typie wodonercza, np. w przebiegu kamicy dróg moczowych, jak i w nowotworach miedniczki czy dróg wyprowadzających mocz.

Wskazania do badania USG nerek to:

• ocena anomalii i wad rozwojowych,

• ból w okolicy lędźwiowej i wzdłuż przebiegu moczowodów,

• kamica układu moczowego,

• łagodne i złośliwe guzy nerek,

• wodonercze,

• urazy nerek [ich ocena jest elementem metody FAST (focused assessment with sonography in trauma) – badania wykonywanego po urazach],

• nawracające zakażenia dróg moczowych,

• ocena nerki przeszczepionej,

• nadciśnienie tętnicze.

Przygotowanie do badania polega na pozostawieniu pacjenta na czczo przez ok. 6–8 godz.

Badanie dopplerowskie tętnic nerkowych stanowi cenne uzupełnienie oceny morfologicznej dokonanej w prezentacji typu B. Umożliwia ocenę przepływu krwi w świetle tętnic nerkowych od ich odejścia od aorty do podziału na tętnice segmentowe. Pomiaru prędkości przepływu krwi dokonuje się w naczyniu wielomiejscowo. Przepływ krwi w niezmienionych tętnicach nerkowych daje zapis widma niskooporowego. Zwężenia na tle miażdżycy widoczne są zwykle w miejscu odejścia tętnic od aorty lub w ich pobliżu, natomiast zwężenia znajdujące się w środkowej części naczynia mogą mieć związek z dysplazją włóknisto-mięśniową. Prawidłowa szczytowa prędkość skurczowa krwi w tętnicach nerkowych u osób dorosłych to 60–100 cm/s. Wartość > 180 cm/s świadczy o zwężeniu tętnicy.

Rycina 1.2. Badanie dopplerowskie tętnic nerkowych. Zapis niskooporowego spektrum dopplerowskiego z lewej tętnicy nerkowej.

Rycina pochodzi ze zbiorów Zakładu Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Ważnym parametrem uzyskiwanym w tym badaniu jest także indeks oporu (resistance index, RI) mierzony w tętnicach międzypłatowych. Powinien mieć wartość 0,55–0,7. Wartość 1,0 jest stwierdzana w upośledzeniu funkcji nerki, a wartość 0,8 wiąże się z zaburzeniem ukrwienia nerki w wyniku obniżonego przepływu nerkowego oraz zwiększonego oporu w łożysku naczyniowym nerki [3].

Pielografia

Pielografia wstępująca to klasyczne badanie kontrastowe wykonywane przez urologów. Po wziernikowaniu pęcherza moczowego cewnikuje się moczowód, a następnie – po umieszczeniu końcówki cewnika w miedniczce nerkowej – podaje się wodny roztwór środka cieniującego, uzyskując zakontrastowanie miedniczki i kielichów nerkowych.

Badanie może być przydatne w ocenie układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) nerki urograficznie niemej.

Pielografię można wykonać również po przezskórnym nakłuciu miedniczki nerkowej i umieszczeniu w niej cewnika – jest to pielografia zstępująca, która może być wstępem do drenażu zewnętrznego dróg wyprowadzających mocz.

Przygotowanie do badania polega na pozostawieniu pacjenta na czczo przez ok. 6–8 godz. W dniu poprzedzającym badanie zalecana jest dieta lekkostrawna, aby zmniejszyć ilość gazów w pętlach jelitowych.

Cystouretrografia mikcyjna

Cystouretrografia mikcyjna (CUM) jest badaniem kontrastowym pod kontrolą fluoroskopii wykonywanym przede wszystkim u dzieci. Pacjent do badania powinien zgłosić się na czczo, z częściowo wypełnionym pęcherzem. Do pęcherza moczowego, po uprzednim cewnikowaniu, podawany jest rozcieńczony do ok. 20% jodowy środek cieniujący (100–200 ml lub do wystąpienia uczucia parcia). U niemowląt środek cieniujący podawany jest za pomocą wlewu kroplowego.

Można dokonać oceny statycznej (jak w cystografii) i dynamicznej (podczas mikcji). Ocenie podlegają:

• zarys pęcherza moczowego,

• obecność nieprawidłowego odpływu wstecznego z pęcherza do moczowodów,

• opróżnianie pęcherza w czasie mikcji.

Ze względu na dawkę promieniowania rentgenowskiego (0,03–0,3 mSv) i stres towarzyszące CUM badanie to jest zlecane rzadko.

Wskazaniami do cystouretrografii mikcyjnej są potwierdzenie podejrzenia występowania wad wrodzonych układu moczowego (odpływy pęcherzowo-moczowodowe, zastawka cewki tylnej, przetrwały moczownik, uchyłek moczownika) oraz neurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa w przebiegu otwartych wad dysraficznych [4,5]. W przypadku podejrzenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych zaleca się wykonanie CUM po 1. epizodzie zakażenia układu moczowego (ZUM) o nietypowym przebiegu, gdy podejrzewa się występowanie odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM) lub związanej z nimi nefropatii refluksowej. Badanie można też rozważyć w przypadku dzieci z grupy podwyższonego ryzyka OPM (nawrotowe ZUM o gorączkowym przebiegu, ZUM, podczas którego w badaniu USG stwierdza się nieprawidłowości dróg moczowych, wyhodowanie patogenu innego niż Escherichia coli, ZUM i gorączka > 39°C, nadciśnienie tętnicze) [6].

A)

B)

Rycina 1.3. Cystografia mikcyjna: A) dziewczynka, B) chłopiec. Pęcherz moczowy o obrysach gładkich, bez cech refluksu – obrazy prawidłowe.

Ryciny pochodzą ze zbiorów Zakładu Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Nowym badaniem, które może znaleźć zastosowanie w diagnostyce układu moczowego, jest obrazowanie harmoniczne z podaniem ultrasonograficznego środka kontrastującego do światła pęcherza moczowego z oceną ewentualnego refluksu ujawniającego obecność nieprawidłowego echa poza światłem pęcherza moczowego (contrast harmonic imaging, CHI).

Tomografia komputerowa

Obecnie tomografia komputerowa (TK) jest najbardziej wszechstronnie stosowana do badania nerek i dróg moczowych. Umożliwia ona obrazowanie wielofazowe z wykorzystaniem rekonstrukcji wielopłaszczyznowych i objętościowych przydatnych zarówno w rozpoznawaniu patologii, jak i planowaniu terapii. Wykorzystywana jest w fazie natywnej, często w protokołach oszczędzania dawki, do identyfikacji uwapnionych złogów, i w sytuacjach nagle pojawiającej się kolki nerkowej.

W kamicy nerkowej do identyfikacji składu złogów może zostać wykorzystana tomografia wieloenergetyczna, która dzięki skanowaniu obszaru zainteresowania z użyciem różnych energii, na podstawie krzywej osłabiania promieniowania dla 2 różnych energii umożliwia zidentyfikowanie liczby atomowej budulca złogu. Poza tym wykonywane są badania wielofazowe pozwalające ocenić zarówno struktury naczyniowe (tętnic i żył nerkowych), jak i morfologię procesów patologicznych. W raku nerki jest to metoda z wyboru obrazująca morfologię guza, pozwalająca zakwalifikować pacjenta do zabiegu operacyjnego oraz ocenić stopień zaawansowania guza z dokładnością > 91% [7].

Badanie wielofazowe

Faza natywna wykorzystywana do oceny krwiaków lub zwapnień.

Faza korowo-rdzeniowa wykonywana między 25. s a 70. s od rozpoczęcia podawania środka cieniującego. W tej fazie intensywnemu wzmocnieniu ulega obraz kory nerki, a rdzeń pozostaje hipodensyjny. Jest ona kluczowa dla oceny intensywnie wzmacniających się patologii, takich jak RCC czy AML. Faza ta pozwala ocenić układ naczyniowy nerek (tętniczy i żylny) oraz określić relacje między guzem a naczyniami. Jest bardzo ważna dla oceny anatomii układu tętniczego nerek przed planowaną operacją oszczędzającą w nowotworach nerek [7].

Faza nefrograficzna wykonywana między 80. s a 180. s od rozpoczęcia iniekcji kontrastu jest bardzo istotna dla wykrywania i różnicowania guzów nerek. Prawidłowy miąższ nerek w tej fazie ulega równomiernemu wzmocnieniu, co zwiększa kontrast między nim a słabiej wzmacniającymi się guzami.

Faza wydzielnicza wykonywana po 4–8 min opóźnienia względem iniekcji uwidocznia mocz cieniujący w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki.

Jeśli konieczne jest zbadanie tylko układu naczyń tętniczych nerek, zwykle w diagnostyce nadciśnienia tętniczego, wskazane jest badanie angio-TK. Jest ono wykonywane z użyciem funkcji SmartPrep, aby wybrać optymalny moment skanowania we wczesnej fazie tętniczej, co pozwala uniknąć zakontrastowania żył nerkowych. Badanie to powinno zostać wykonane cienką warstwą (0,5–1,2 mm), z użyciem około 1,5 ml/kg m.c. środka kontrastowego podawanego w postaci szybkiego wstrzyknięcia z prędkością 3–5 ml/s, aby uzyskać jak najlepszą rozdzielczość przestrzenną. Dzięki temu można dokładnie ocenić tętnice nerkowe i określić stopień ich zwężenia, a także wykonać rekonstrukcje wielopłaszczyznowe i objętościowe. Inne wskazania do angio-TK to podejrzenie tętniaka lub innej malformacji tętnic nerkowych oraz pourazowego uszkodzenia naczyń nerek.

Urografia metodą tomografii komputerowej

Urografia TK (UTK) wykonana techniką podzielonego bolusa (split-bolus CT) pozwala zmniejszyć dawkę promieniowania obciążającą pacjenta. Zmniejsza liczbę skanowań dzięki podaniu pierwszej partii kontrastu (około 30–40% całej dawki) bezpośrednio po fazie natywnej, aby uzyskać fazę wydzielniczą z fazą korowo-rdzeniową i/lub nefrograficzną. Kolejna część kontrastu jest podawana po 10–15 min, kiedy kontrast podany wcześniej znajduje się już w układzie wyprowadzającym nerek. Kolejne skanowanie może obejmować fazę korowo-rdzeniową i/lub nefrograficzną. Oprócz diagnostyki chorób nerek wskazaniem do jego zastosowania jest badanie jamy brzusznej i miednicy mniejszej u pacjentek z nowotworami narządu rodnego [8].

Rycina 1.4. Angio-TK

– rekonstrukcja nerki lewej z szypułą naczyniową: intensywnie wzmocniona tętnica nerkowa lewa z rozgałęzieniami widocznymi do poziomu tętnic międzypłatowych.

Rycina pochodzi ze zbiorów

Zakładu Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Innym sposobem zmniejszenia dawki promieniowania w UTK jest zastosowanie obrazowania dwuenergetycznego, które pozwala zmniejszyć także ilość stosowanych nefrotropowych środków kontrastowych.

Rycina 1.5. Urografia TK – rekonstrukcja w płaszczyźnie czołowej przechodzącej przez układy kielichowo-miedniczkowe nerek.

Rycina pochodzi ze zbiorów Zakładu Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Wskazania do UTK obejmują:

• diagnostykę guzów łagodnych i złośliwych nerek,

• nowotwory dróg wyprowadzających mocz,

• wady wrodzone nerek i dróg moczowych,

• ocenę pourazową nerek,

• hematurię,

• powikłania poinfekcyjne,

• kwalifikację do zabiegu operacyjnego nerek lub dróg moczowych,

• nowotwory narządu rodnego,

• nowotwory pęcherza moczowego,

• nowotwory gruczołu krokowego.

Przy przygotowaniu do badania TK z dożylnym podaniem kontrastu konieczne jest, aby pacjent przez 5 godz. był na czczo i przez 2 godz. bez picia. Wymagane jest oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy i dobre nawodnienie pacjenta przed badaniem, aby uniknąć nefropatii pokontrastowej.

Przeciwwskazaniem do wszystkich badań z użyciem promieniowania rentgenowskiego jest ciąża.

Badanie metodą rezonansu magnetycznego

Pełne badanie nerek metodą rezonansu magnetycznego (MR) obejmuje ocenę ich miąższu, układu naczyniowego oraz układu wyprowadzającego mocz. Stosowane są różne sekwencje, które wybiera się zależnie od informacji zawartych w skierowaniu.

Podobnie jak w przypadku TK, zasadniczą częścią badania MR jest badanie wielofazowe wykonywane przed dożylnym podaniem kontrastu w fazie tętniczej (15–25 s), korowo-rdzeniowej (30–50 s), nefrograficznej (80–120 s) i wydzielniczej (3–5 min), a także po jego podaniu, wykonywane w sekwencji T1-zależnej w płaszczyźnie poprzecznej i czołowej.

Wykonywane są także sekwencje T2-zależne, w 2 płaszczyznach, z wytłumieniem (saturacją) sygnału tłuszczu (pozwala różnicować zmiany zawierające tłuszcz, np. AML). Do wykrywania tkanki tłuszczowej można zastosować bardziej czułe sekwencje przesunięcia chemicznego.

Obecnie badania metodą MR są rutynowo wykonywane z użyciem sekwencji obrazowania dyfuzyjnego (diffusion-weighted imaging, DWI).

Wskazaniami do badania MR są uzupełnienie diagnostyki USG i TK w przypadku podejrzenia guzów nerek i ocena zmian torbielowatych (w praktyce od stopnia Bosniak IIF). U dzieci w diagnostyce chorób nerek badanie MR powinno być wykonywane zamiast TK.

A)

B)

Rycina 1.6. Rezonans magnetyczny nerek w płaszczyźnie czołowej. A) Sekwencja T1-zależna po dożylnym podaniu środka cieniującego – układ kielichowo-miedniczkowy widoczny dzięki wydzielaniu zakontrastowanego moczu. B) Sekwencja T2-zależna – wysoki sygnał płynu w świetle układu kielichowo-miedniczkowego pozwala na jego uwidocznienie bez konieczności podania środka kontrastowego.

Ryciny pochodzą ze zbiorów Zakładu Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dyfuzja cząsteczek wody

Dyfuzja cząsteczek wody (diffusion-weighted imaging, DWI) to rodzaj obrazowania funkcjonalnego w MR odzwierciedlającego dyfuzję cząsteczek wody w tkankach i narządach. Dyfuzja jest zmniejszona w nowotworach złośliwych, co skutkuje obniżeniem wartości współczynnika dyfuzji (apparent diffusion coefficient, ADC). Obrazowanie DWI jest metodą wspierającą różnicowanie procesów łagodnych i złośliwych.

Dyfuzja cząsteczek wody jest sekwencją wrażliwą na lokalne przemieszczanie się wody w tkankach, co odzwierciedla mikrostrukturę tkanek, jest więc doskonałą metodą obrazującą procesy patologiczne zmniejszające zawartość wody i zastępujące ją na przykład tkanką łączną w procesie zwłóknienia nerek. W badaniu tym w nerkach zdrowych współczynnik dyfuzji kory jest wyższy niż współczynnik dyfuzji rdzenia. U osób ze zwłóknieniem jest odwrotnie: im wyższy stopień zwłóknienia nerek, tym niższy współczynnik dyfuzji w korze [9].

Dzięki tej technice, dokonując pomiarów współczynnika dyfuzji ADC oraz objętości miąższu nerki (renal parenchyma volume, RPV) w interesującym obszarze, można oszacować stopień uszkodzenia oddzielnie każdej nerki: im większe jej uszkodzenie, tym niższy RPV i ADC.

Angiografia rezonansu magnetycznego

Angiografia rezonansu magnetycznego (angio-MR) to metoda badania naczyń, które – w odróżnieniu od angio-TK – można wykonać bez dożylnie podawanego kontrastu [angiografia czasu przepływu (time of flight, TOF) i angiografia kontrastu fazy (phase-contrast, PC)]. Może także być wykonywana – podobnie jak angio-TK – po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Angio-MR z kontrastem wykonywana jest z użyciem preparatów gadolinowych, w sekwencji T1-zależnej. Do pełnej oceny naczyń konieczna jest ocena uzyskanych obrazów w płaszczyznach poprzecznych i czołowych oraz ocena rekonstrukcji 2D i 3D.

Urografia rezonansu magnetycznego

Dzięki temu, że płyny generują wysokie sygnały w sekwencjach T2-zależnych badania metodą rezonansu magnetycznego, możliwe jest obrazowanie przestrzeni wypełnionych bardzo wolno przemieszczającymi się płynami bez konieczności stosowania dodatkowych środków cieniujących.

Jednym z badań, które wykorzystuje tę właściwość płynów, jest statyczna urografia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance urography, MRU). Dzięki specyfice tej metody otrzymuje się informacje dotyczące anatomii dróg wyprowadzających mocz, a obecność płynu w ich świetle jest odzwierciedleniem funkcji wydalniczej nerek. Szczególnie ważną grupę wskazań do tego badania stanowią niekamicze uropatie zaporowe, zwłaszcza lokalizujące się na pograniczu miedniczkowo-moczowodowym.

Urografia MR z użyciem dożylnego środka kontrastowego to tzw. wydzielnicza MRU. W badaniu MR dożylnie podawane są preparaty na bazie gadolinu – metalu ziem rzadkich. Zwiększają one intensywność sygnału badanych narządów w sekwencjach T1-zależnych. Kontrast ten ma właściwości nefrotropowe: jest zagęszczany i wydzielany przez nerki, co pozwala na zmianę intensywności sygnału najpierw w miąższu nerek, a następnie w układzie wyprowadzającym mocz, odwzorowując układy kielichowo-miedniczkowe, moczowody i pęcherz moczowy w sposób przypominający klasyczną urografię.

BOLD

Obrazowanie zależne od stopnia utlenowania krwi (blood-oxygen-level-dependent, BOLD) zostało zastosowane po raz pierwszy do oceny nerek pod koniec lat 90. ubiegłego wieku. Sposoby uzyskiwania obrazów są nadal dopracowywane: różnią się od całkowicie zależnych od staranności specjalisty dokonującego pomiaru z użyciem ROI (region of interest) przez półautomatyczne do całkowicie zautomatyzowanych, powtarzalnych pomiarów w TLCO (twelve-level concentric objects), które lepiej różnicują korę i rdzeń nerki (są bardziej czułe w stwierdzaniu nieprawidłowości) [10].

Obrazowanie to pozwala uzyskać, bez konieczności użycia środków cieniujących, w sekwencjach T2-zależnych informację dotyczącą stopnia utlenowania krwi w danym obszarze. Intensywność sygnału jest proporcjonalna do stopnia utlenowania, co odzwierciedla stopień unaczynienia danego obszaru nerek. Dzięki tej technice w warunkach prawidłowych bardziej unaczyniona kora nerki wykazuje znacznie wyższą intensywność sygnału niż słabiej unaczyniony rdzeń. Metoda ta znajduje zastosowanie szczególnie w przewlekłych chorobach nerek przebiegających z ich zwłóknieniem prowadzącym do upośledzenia ukrwienia.

Należy pamiętać, że na uzyskany wynik mogą mieć wpływ:

• stan nawodnienia pacjenta,

• przepływ krwi przez nerki w trakcie badania,

• pH krwi,

• wartość hematokrytu,

• stężenie sodu w surowicy,

• przyjmowane leki (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, blokery receptora angiotensyny, β-blokery i diuretyki).

Mimo prowadzonych od ponad 20 lat badań nie ma jednolitej standardowej metody obrazowania, która byłaby szeroko rozpowszechniona [10].

Przygotowanie do badania MR z dożylnym podaniem kontrastu powinno obejmować dobre nawodnienie pacjenta oraz oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy i szacowanego przesączania kłębuszkowego (estimated glomerular filtration rate, eGFR). Szacowane przesączanie kłębuszkowe < 30 ml/min/1,73 m² zwiększa ryzyko wystąpienia nerkopochodnego zwłóknienia układowego (nephrogenic systemic fibrosis, NSF).

Przeciwwskazaniami dla wszystkich badań MR jest obecność w ciele pacjenta metalowych implantów sterowanych elektronicznie, metaliczne ciało obce w oku i klaustrofobia.

Arteriografia tętnic nerkowych

Obecnie stosowana jest nie jako badanie diagnostyczne, lecz raczej jako wstęp do terapii endowaskularnej w leczeniu tętniaków tętnic nerkowych lub implementacji stentów w ich zwężeniach. W przypadku bogato unaczynionych nowotworów nerek od wielu lat wykonuje się również embolizację łożyska naczyniowego guza.

Rycina 1.7. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna. W świetle tętnicy nerkowej widoczny cewnik. Rozgałęzienia tętnicy nerkowej widoczne do poziomu tętnic międzyzrazikowych.

Rycina pochodzi ze zbiorów Zakładu Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Katedry Radiologii i Medycyny Nuklearnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Podsumowanie

• Ultrasonografia jest metodą obrazowania, która powinna być stosowana jako badanie I rzutu. Jeśli to możliwe, należy zastosować opcję dopplerowską.

• Tomografia komputerowa jest powszechnie dostępną, wszechstronną techniką diagnostyczną. Może być stosowana, gdy badanie USG jest niewystarczające lub konieczne jest wykonanie rekonstrukcji 2D lub 3D przed planowaniem zabiegu operacyjnego.

• Rezonans magnetyczny powinien być wykonywany zamiast TK w miarę możliwości u dzieci i młodych dorosłych. W pozostałych grupach wiekowych zwykle stosowany jest jako uzupełnienie USG i TK.

• Arteriografia tętnic nerkowych powinna być wstępem do terapii endowaskularnej.

Piśmiennictwo

1. Sandhu RS, Shin J, Wehrli NE i wsp. Establishing normal values for shear wave elastography of the renal cortex in healthy adults. J Med Ultrasound 2018; 26: 81–4.

2. Aydin S, Yildiz S, Turkmen I i wsp. Value of Shear Wave Elastography for differentiating benign and malignant renal lesions. Med Ultrason 2018; 20: 21–6.

3. Hedayat V, Deane CR, Satchithananda K i wsp. Układ moczowy w: Pomiary w ultrasonografii. Red. Sidhu PS, Chong WK, Satchithananda K. Warszawa, Medipage 2018: 52–60.

4. Lewicki A, Lewicka A, Jakubowski W. Diagnostyka ultrasonograficzna zastoju moczu w górnych drogach moczowych. Część 13. Przegl Urol 2017: 101: 11–21.

5. Skobejko-Włodarska L. Neurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa u dzieci. Przegl Urol 2015; 91: 14–20.

6. Żurowska A, Wasilewska A, Jung A i wsp. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego. Forum Med Rodz 2016; 10: 159–78.

7. Tsili AC, Argyropoulou MI. Advances of multidetector computed tomography in the characterization and staging of renal carcinoma. World J Radiol 2015; 7: 110–27.

8. Bombiński P, Brzewski M, Warchoł S i wsp. One-phasesplit-bolus CT urography – a novel approach to reduce radiation dose in diagnostics of congenital anomalies of kidneys and urinary tract in children. Dev Period Med 2017; XXI: 402–7.

9. Caroli A, Schneider M, Fredli I i wsp. Diffusion – weighted magnetic resonance imaging to assess diffuse renal patology: a sysytematic review and statement paper. Nephrol Dial Transplant 2018; 33: ii29–40.

10. Chen F, Li S, Sun D. Methods of blood oxygen level-dependent magnetic resonance imaging analysis for evaluating renal oxygenation. Kidney Blood Press Res 2018; 43: 3780388.