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Unterhalb der gesetzlichen Vorschriften ergibt sich aus der Systematik der auf Bundesebene bzw. auf Landesebene zu treffenden Vereinbarungen mit Normwirkung folgende Rangfolge:

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Zunächst beanspruchen die Richtlinien des G-BA allgemeine Gültigkeit für die gesamte vertragsärztliche Versorgung.[53] Sie sind Bestandteil der Bundesmantelverträge, welche wiederum den allgemeinen Inhalt aller Gesamtverträge vorgeben. In den Gesamtverträgen werden die regionalen Besonderheiten mit verbindlicher Wirkung gegenüber den der vertragsschließenden KV angehörenden Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten und MVZ geregelt. Die Satzungen dieser KV enthalten gem. § 81 Abs. 3 SGB V Bestimmungen, mit denen die Verbindlichkeit der Vereinbarungen auf Bundesebene und der Richtlinien des G-BA im Verhältnis zu den Mitgliedern der KV hergestellt wird.[54] In der hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V und in der besonderen Versorgung nach § 140b SGB V kann von den Richtlinien abgewichen werden, wobei die Richtlinien zur Qualitätssicherung als Mindeststandard zu übernehmen sind.

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Der Leistungserbringer (Arzt, Zahnarzt, Psychotherapeut) wird per Verwaltungsakt (Zulassung) Mitglied der KV bzw. KZV seines Bezirks und untersteht damit deren Satzungshoheit, über die die Verbindlichkeit der vertraglichen Regelungen und Richtlinien hergestellt ist. Ergänzend ordnet § 95 Abs. 3 S. 3 SGB V die Verbindlichkeit der untergesetzlichen Vorschriften an. Besondere Bedeutung hat diese für die ermächtigten Ärzte insoweit gleich lautende Vorschrift des § 95 Abs. 4 S. 2 SGB V, weil die ermächtigten Ärzte nicht Mitglied der KV werden.[55]

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Die Richtlinien der KBV/KZBV nach § 75 Abs. 7 und 7a SGB V zählen zum autonomen Satzungsrecht dieser Körperschaften und entfalten daher nur Verbindlichkeit gegenüber den ihrer Satzungsgewalt unterworfenen Mitglieds-KV/KZV.[56] Über diese Zwischenstufe wirken die Richtlinien aber auch gegenüber den diesen angehörenden Vertragsärzten, weil diese im Rahmen der Normenhierarchie Anspruch auf Einhaltung übergeordneten Rechts haben. Zusätzlich haben die KV/KZV nach § 81 Abs. 3 Nr. 2 SGB V über ihre Satzungen die Verbindlichkeit herzustellen. Das gilt nicht für die nach §§ 106 Abs. 2b, 106a Abs. 6 SGB V vereinbarten Richtlinien, die auch nicht Bestandteile der Bundesmantelverträge sind. Diese binden unmittelbar nur die Partner der Vereinbarung und mittelbar deren Mitgliedskörperschaften.

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Gibt es einen Widerspruch im Regelungsgefüge, haben bundeseinheitliche Regelungsvorgaben grundsätzlich Vorrang gegenüber Regelungskompetenzen auf Landesebene. Dieses Problem tritt z.B. auf, wenn die auf Basis der Aufgabenzuweisungen in den §§ 85 ff. SGB V vom Bewertungsausschuss getroffenen Regelungen auf Landesebene in den Honorarverteilungsregelungen der KV nicht deckungsgleich umgesetzt werden.[57]

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Die Selektivverträge im Rahmen der neuen Versorgungsformen binden dagegen nur die in den Vertrag einbezogenen Vertragspartner untereinander. Inwieweit innerhalb des Vertragssystems die gesetzlichen Vorgaben und die kollektivvertraglichen Regelungen fortgelten, ergibt sich aus den Ermächtigungsgrundlagen der §§ 73b und 140a ff. SGB V und den hierzu geschlossenen Verträgen.

8. Kapitel Vertragsarztrecht › D. Rechtsgrundlagen des Vertragsarztrechts › II. Die Verträge auf Bundes- und Landesebene