Читать книгу Handbuch Medizinrecht - Thomas Vollmöller - Страница 366

200

Auf regionaler Ebene vereinbaren die KV mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen nach § 83 SGB V Gesamtverträge. Deren wesentlicher Bestandteil sind nach § 82 Abs. 2 S. 1 SGB V die Gesamtvergütungsvereinbarungen. § 85 Abs. 2 SGB V definiert die Berechnungsvorgaben für die Vertragszahnärzte, § 87a Abs. 3 SGB V die für die Vertragsärzte.

201

Seit dem Jahr 2009 sind die Gesamtvergütungen für die Vertragsärzte als Folge der durch das GKV-WSG veranlassten Neuordnung des vertragsärztlichen Vergütungssystems nach § 87a Abs. 3 S. 1 SGB V für alle Krankenkassen einheitlich auf Grundlage der Punktbewertungen des EBM als Punktzahlvolumen zu vereinbaren, welches den gesamten morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf aller Versicherten mit Wohnort im KV-Bezirk beinhaltet. Ferner sind nach § 87a Abs. 2 S. 1 SGB V Punktwertvereinbarungen in EUR auf Basis des bundeseinheitlich durch den Bewertungsausschuss festgelegten Orientierungspunktwertes nach § 87 Abs. 2e SGB V zu treffen, nach denen dann die Vertragsärzte auf Basis einer regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden. Die Einheitlichkeit der Gesamtvergütungsvereinbarung für alle Landesverbände der Krankenkassen erfordert entweder auch den Abschluss eines einheitlichen Gesamtvertrages, was nach § 82 Abs. 2 S. 2 SGB V möglich ist oder die Ausgliederung der Gesamtvergütungsvereinbarung aus den Gesamtverträgen, wie das § 87a Abs. 3 S. 1 SGB V nahelegt.

202

Für die Vertragszahnärzte lässt § 85 Abs. 2 SGB V mehr Spielräume zu. Die Gesamtvergütung kann als Festbetrag vereinbart werden. Möglich sind auch Pauschalvergütungsmodelle, wonach sich die Gesamtvergütung aus der Addition von Kopfpauschalen oder Einzelleistungen oder aus Mischsystemen ergibt. Unterschiedliche Vergütungen für verschiedene Gruppen von Versicherten sind unzulässig. Mit den einzelnen Landesverbänden der Krankenkassen können jedoch abweichend von der Vorgabe für die Vertragsärzteschaft unterschiedliche Gesamtvergütungsmodelle vereinbart werden.

203

Die Bundesmantelverträge, deren Bestandteil nach § 87 Abs. 1 S. 1 SGB V der EBM ist, enthalten nach § 82 Abs. 1 SGB V den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge. Das betrifft vor allem die Fragen, die von bundesweiter Bedeutung sind und nicht nur im jeweiligen KV-Bezirk auftreten. Über die damit vorgegebenen Bestandteile hinaus regeln die Gesamtverträge das Abrechnungswesen zwischen KV und Krankenkassen einschließlich Datenaufbereitung und Datenaustausch, die formellen Anforderungen an die Quartalsabrechnung der Vertragsärzte, die Abgrenzung von ambulanten und stationären Leistungen einschließlich der Besonderheiten der Belegärzte, die Verordnung von Sprechstundenbedarf und Materialkostenerstattung, den ambulanten Notdienst und vieles mehr.

204

§ 2 Abs. 7 BMV-Ä ermöglicht den Vertragspartnern sogenannte „besondere Versorgungsaufträge für definierte Patientengruppen“ zu definieren.[86] Rechtsgrundlage war § 73c SGB V i.d.F. des GMG, der, obwohl er inhaltlich eigentlich selektivvertragliche Regelungen einführte, auch bundesmantelvertragliche Regelungen zuließ.[87] Ermächtigungsgrundlage der besonderen Versorgungsaufträge sind nach Aufhebung des § 73c SGB V durch das GKV-VSG unmittelbar §§ 72 Abs. 2, 82 Abs. 1 S. 1 SGB V.[88]

205

Die Regelungsbefugnis in den Gesamtverträgen erstreckt sich auf die gesamte vertragsärztliche bzw. vertragszahnärztliche Versorgung (ausführlich dazu siehe Rn. 372 ff.).[89] Innerhalb des gesetzlichen Aufgabenbereichs und der durch die Richtlinien des G-BA vorgegebenen Grenzen haben die Vertragspartner weitgehenden Gestaltungsspielraum. Die gesamtvertraglichen Regelungen dürfen aber den in den Bundesmantelverträgen und Richtlinien geregelten Sachverhalten vorbehaltlich darin explizit zugelassener Abweichungen nicht widersprechen.

206

Regionalen Besonderheiten darf aber bei der Vergütung nach § 87a Abs. 2 S. 2 SGB V durch Vereinbarung von Zu- und Abschlägen von den Orientierungspunktwerten des EBM (§ 87 Abs. 2e SGB V) Rechnung getragen werden.