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ОглавлениеENRIQUE DONOSO S.
INTRODUCCIÓN
El principal objetivo de este texto de ginecología es contribuir a la capacitación de los profesionales que en forma directa o indirecta se relacionan con el cuidado integral de la salud de la mujer.
Se define a la ginecología como aquella rama de la medicina que se preocupa de las enfermedades del aparato reproductor femenino; sin embargo, la condición de mujer involucra una serie de aspectos que van más allá de lo estrictamente orgánico y que incide en su salud, como es lo referente a los cambios psicoafectivos que evolucionan a lo largo de las diferentes etapas de la vida de la mujer, como es la niñez, la adolescencia, la edad fértil y la vejez.
Cada una de estas etapas de la vida de la mujer y los problemas ginecológicos asociados, deben ser conocidos por el equipo de salud, para el cuidado integral, en especial para entregar de manera oportuna los contenidos educacionales que permitan el autocuidado. Es por eso que el cuidado integral de la salud de la mujer es multidisciplinar, empezando por padres y profesores, y el equipo de salud formado por pediatras, gineco-obstetras, enfermeras, matronas, profesionales de la salud mental y por último, el geriatra.
Los problemas más relevantes de la salud sexual y reproductiva de la mujer, que constituyen problemas de salud pública, son el control de la fecundidad (embarazo adolescente), el abuso sexual, las infecciones de transmisión sexual (VIH/sida), los derivados del embarazo parto y puerperio (muerte materna), el cáncer ginecológico y los asociados a la menopausia (osteoporosis, disfunción sexual, incontinencia urinaria).
A continuación desarrollaremos algunos aspectos generales de la salud de la mujer. Otros aspectos y mayores detalles los encontrarán en los diferentes capítulos del texto.
ALGUNOS ASPECTOS DEMOGRÁFICOS
Chile en la actualidad se encuentra cursando el proceso demográfico denominado “transición demográfica avanzada”. Esto significa que el país tiene una baja tasa de natalidad y mortalidad, por lo tanto un crecimiento natural bajo, propio de los países desarrollados o cercanos al desarrollo. En la Figura 1 se presenta la transición demográfica de Chile entre 1900 y 2004. Observamos que en 1900 el país tenía una alta tasa de natalidad y mortalidad, con un crecimiento natural inferior al 0,5% anual. Con el desarrollo del país, la mortalidad general desciende, aunque mantiene una alta natalidad que trae como consecuencia un crecimiento natural en ascenso cercano al 2,5% anual a mediados de la década de 1960. En esa década se introducen en Chile los métodos anticonceptivos, con la consiguiente baja de la natalidad, y que si es asociada al continuo descenso de la mortalidad, provoca un importante descenso del crecimiento natural, el que en la actualidad es inferior al 1% anual. Estos cambios producen en la población una asimetría en sus diferentes grupos etarios, siendo los más desta-cables el envejecimiento poblacional, por un aumento de la población de 60 o más años, y una disminución en la población de 15 o menos años. El aumento de la población de mujeres de 50 o más años hace que se incremente la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles que se asocian al cáncer en general y al cáncer ginecológico en particular. Similar situación acontece con el envejecimiento de la mujer en edad fértil, que aumenta los embarazos en edad avanzada (≥ 40 años) y que incide de modo significativo en la mortalidad materna y la morbimortalidad perinatal (Figura 1-1).
Figura 1-1. Transición demográfica, Chile 1900-2004 45
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Uno de los avances más importantes en lo referente a la salud de la mujer en Chile, fue la introducción de los métodos anticonceptivos, en noviembre de 1965, cuando el Consejo Técnico del Servicio Nacional de Salud aprueba en forma unánime el informe presentado por el Subdepartamento de Fomento de la Salud, sobre Política de Regulación de la Natalidad, y lo incorpora al programa de Atención Materna del Servicio Nacional de Salud en sus consultorios externos. Los objetivos de ese programa era reducir la alta tasa de mortalidad materna por aborto séptico, la gran multiparidad y otras complicaciones obstétricas como la hemorragia del periparto y la alta tasa de mortalidad infantil, que se encontraba radicada en especial en los sectores más pobres del país.
El efecto de la planificación familiar en la natalidad se muestra en la Figura 1-2, donde se aprecia la tendencia descendente significativa de los nacidos vivos entre 1990 y 2011: desde el 2001 en adelante la natalidad en Chile está estacionaria (adaptado de los datos de los Anuarios de Estadísticas Vitales del Instituto Nacional de Estadísticas). Similar tendencia siguen las tasas de mortalidad materna general y por aborto, como veremos más adelante. Esto muestra el beneficio de la planificación familiar en los indicadores de mortalidad de la mujer como consecuencia del proceso reproductivo.
La introducción de los métodos anticonceptivos en Chile en la década de los sesenta permitió a la mujer controlar el número de embarazos y no recurrir al aborto inducido para limitar su fecundidad. En 1960, la tasa global de fecundidad del país era 5 hijos-hijas por mujer y en 2011 de 1,89 hijos-hijas por mujer, por debajo de la tasa de recambio poblacional, definida como de 2,1 hijo-hija por mujer. Esto significa que en la actualidad los hijos nacidos por cada mujer no serían suficientes para renovar la población al momento del fallecimiento de sus progenitores. Sin embargo, el control de la fecundidad ha permitido a la mujer alcanzar un mayor desarrollo personal en lo educacional y económico, como también permite un mejor bienestar de sus hijos en lo que se refiere a educación y vivienda en especial. Como ya mencionamos, la mujer debía recurrir al aborto inducido para controlar su fecundidad, con un alto costo familiar y del país para atender las complicaciones derivadas del aborto inducido.
Figura 1-2. Tendencia de los nacidos vivos, Chile 1990-2011
MORTALIDAD MATERNA
Antes de la introducción de la planificación familiar, Chile tenía una de las tasas de mortalidad materna general más altas de Latinoamérica, la que en 1963 alcanzaba a 273/100.000 nacidos vivos, y 38,8% (106/100.000 nacidos vivos) era secundaria a complicaciones del aborto séptico por embarazo no deseado. Las causas invocadas eran en lo fundamental socioeconómicas, por lo que se infería que la mujer recurría al aborto como un método de control de su fecundidad. En la Figura 1-3 se aprecia la tendencia ascendente de la razón entre abortos/1.000 nacimientos, entre 1937 y 1963, previo a la introducción de los métodos anticonceptivos en el sistema público, que alcanzó una razón de 22 abortos por 1.000 nacimientos.
La introducción de los métodos anticonceptivos produjo un fuerte descenso de la mortalidad materna por aborto desde 1964 en adelante (Figura 1-4).
En la actualidad, el amplio uso de métodos anticonceptivos, tanto en el sistema público como privado, hace que la muerte materna como consecuencia del aborto sea excepcional y ha dejado ser un problema de salud pública en Chile, como se observa su tendencia entre 1990 y 2012 (Figura 1-5) (elaboración propia de datos obtenidos de los Anuarios de Estadísticas Vitales del Instituto Nacional de Estadísticas, 1990-2012).
Figura 1-3. Tendencia de la razón abortos/1.000 nacimientos, Chile 1937-1964
Figura 1-4. Mortalidad materna por aborto (número de muertes maternas/10.000 nacidos vivos), Chile 1952-1975
Sin embargo, la mortalidad materna por aborto aún se ubica entre las tres primeras causas de muerte materna, pero tal como mencionamos, con una significativa reducción. En la Tabla 1-1, se compara la mortalidad materna global y las tres primeras causas de mortalidad materna entre el período 1990-2000 y 2001-2011. Se puede apreciar la reducción significativa de la mortalidad materna global, por hipertensión arterial y por aborto al comparar ambos períodos. De igual manera se aprecia que la mortalidad por agravamiento de enfermedades crónicas aumentó de modo significativo y es la primera causa de muerte materna desde el 2000 en adelante y está relacionada con los embarazos en mujeres de 40 o más años, adquiriendo gran importancia el consejo reproductivo pregestacional.
Figura 1-5. Razón de mortalidad materna por aborto (número de muertes maternas/100.000 nacidos vivos), Chile 1990-2012
Tabla 1-1. Comparación de la mortalidad materna global y de las tres primeras causas de muerte materna, períodos 1990-2000 vs. 2001-2011
Fuente: Donoso y cols., datos no publicados.
ADOLESCENCIA
La Organización Mundial de la Salud acepta el concepto convencional de adolescencia como la etapa que transcurre entre los 10 y 19 años, subdividiéndola en adolescencia temprana (10-14 años) y tardía (15-19 años). Esta se manifiesta por la activación del eje hipotálamo, hipófisis, gónadas, produciendo cambios corporales y psicológicos, con efectos en su comportamiento social y muy en especial en el ejercicio de su sexualidad, que en la actualidad tiene efectos relevantes en salud pública, como el embarazo adolescente, las infecciones de transmisión sexual y abuso de alcohol y drogas.
La adolescencia es por lo tanto, un importante tema de salud pública, pero que queda por lo habitual a cargo de los padres, quienes por falta de conocimiento generan conflictos entre ellos, a veces muy severos. Por estas razones es un tema de país que debe ser enfocado no solo en el ambiente familiar, sino que también en los colegios y apoyados por los organismos responsables del cuidado de la salud del país.
La Sexta Encuesta Nacional de la Juventud informó que 48% de los adolescentes chilenos inician su vida sexual entre los 15 y 19 años, con una edad promedio en hombres de 16,4 años y en mujeres de 17,1 años, apreciándose un adelanto en las mujeres respecto a los años anteriores, que en 1997 fue en promedio a los 18 años. Todo lo anterior producto de la escasa formación sobre el proceso reproductivo, los cambios culturales y las dificultades de acceso a los programas de planificación familiar y anticoncepción. Esto trae como consecuencia el embarazo adolescente, por lo habitual no deseado, y que se concentra en los grupos poblacionales de mayor vulnerabilidad, favoreciendo el abandono escolar y la perpetuación de la pobreza. En la Tabla 1-2 se compara la natalidad en adolescentes entre los períodos 1990-2000 y 2001-2011. En ella se aprecia un discreto, pero significativo aumento de los nacimientos en adolescentes menores (10-14 años) y mayores (15-19 años), con cifras en ambos períodos de ~15% del total de nacidos vivos.
En la Tabla 1-3 se muestra la población bajo control en regulación de la fertilidad del Minsal, correspondientes a los años 2010, 2011 y 2012, según diferentes grupos etarios. Se aprecia un importante aumento de la cobertura en adolescentes, en particular de adolescentes menores, lo que debiera traducirse a futuro en un descenso de los nacimientos en adolescentes. Esto es importante de destacar, porque el embarazo adolescente tiene un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y de mortalidad neonatal e infantil. Si bien en Chile la mortalidad materna en adolescente presenta la tasa más baja, esta alcanza aproximadamente al 10% de la mortalidad materna global (43 muertes adolescentes/431) en el período 2000-2009.
Tabla 1-2. Comparación de la natalidad en adolescentes menores y mayores, período 1990-2000 vs. 2001-2011
[1] NVOI: Nacidos vivos ocurridos e inscritos en el año de nacimiento. Donoso y cols., datos no publicados.
Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas de Chile.
Tabla 1-3. Población bajo control Programa de Regulación de la Fertilidad, Minsal 2012
ABUSO SEXUAL INFANTO-JUVENIL
El abuso sexual constituye un dramático problema social y de salud para la víctima y su familia. Afecta principalmente a niñas y adolescentes mujeres, y también incluye la explotación sexual infantil. Es importante considerar que existen factores relacionados con la familia, la cultura y la sociedad que, al reproducir la desigualdad de poder entre adultos, niños, niñas y adolescentes, favorecen la ocurrencia del abuso sexual infantil. Estos factores además condicionan a que se ponga en duda la veracidad del relato de los niños, niñas y adolescentes cuando develan una situación de abuso, sobre todo cuando el relato de la víctima entra en contradicción con el relato de un adulto que lo niega, que con mucha frecuencia es un familiar o conocido.
En Chile, los estudios de prevalencia presentan resultados dispares, con porcentajes que van entre 5% y 11% de la población total. También difieren en relación a la proporción de niños y niñas abusadas. Un estudio realizado en Temuco con estudiantes de enseñanza media muestra una prevalencia del antecedente de abuso sexual de 5%, con 80% de los casos presentados en mujeres. En Bolivia, en 86 casos confirmados en 95% los abusos se concentraron en niñas con edad promedio de 10,3 años; en 79% el agresor era un conocido; 74,4% de las niñas pertenecían a familia disfuncionales; 54,7% de las agresiones ocurrieron en el domicilio de la víctima; se registraron lesiones genitales en el 44,2%; embarazos, en 11,7%; e infecciones de transmisión sexual, en el 9,3%. Los equipos de salud deben estar capacitados para detectar los síntomas y los signos relacionados con el abuso sexual en niñas y niños para proceder a la denuncia legal.
VIH/SIDA
Es una enfermedad viral que se transmite por vía sexual, sanguínea y vertical al feto durante el embarazo. Constituye una pandemia mundial, con elevada prevalencia en especial en los países en desarrollo. En Chile, el primer caso se notificó en 1984 y desde esa fecha ha tenido tendencias variables en ascenso. Nuestro país ha incorporado una serie de políticas públicas para proteger a la población y en particular a la mujer. Es así que la Ley 19.779 establece que el examen de pesquisa debe ser voluntario, confidencial y con consentimiento informado. La decisión de realizarse o no el examen es un derecho, que todas las personas pueden ejercer, luego de ser informadas acerca del significado de la enfermedad y del examen de detección. Además, los pacientes están protegidos por el Decreto Supremo N° 1, de 2010, que garantiza la oportunidad y financiamiento del tratamiento.
De modo progresivo se ha registrado un aumento de la infección en mujeres y por lo tanto del riesgo de transmisión de la infección al feto y su recién nacido. En el quinquenio 2007-2011, la relación hombre/mujer de los casos ha disminuido, siendo para VIH de 4,4 y para sida de 5,8 hombres/ mujer, respectivamente. Las mujeres muestran las mayores tasas en el grupo de 20 a 29 años, exceptuando el último quinquenio, en que este grupo tiende a estabilizarse y el grupo de 30 a 39 años muestra las tasas más altas. El mayor incremento porcentual entre el cuarto (2002-2006) y último quinquenio (2007-2011) se presentan en el grupo de 10 a 19 años, aumentando en las mujeres 63%. En nuestro país, en 99% la vía de exposición al virus es la sexual y en 59,4% es la bisexual. Esto expone a las mujeres de adquirir la infección por vía heterosexual en 97% de los casos. La transmisión vertical ha mostrado una notoria disminución en el último quinquenio, alcanzando valores similares en ambas etapas. La transmisión vertical de VIH es responsable de un muy bajo porcentaje de las personas notificadas de VIH/ sida, pero es la causa de la totalidad de los niños afectados por la infección en Chile. Se ha visto una importante reducción de la transmisión por esta vía de exposición (1,3% quinquenio 1987-1991; 0,6% quinquenio 2007-2011), y se puede explicar por la amplia cobertura y efectividad de las medidas preventivas propuestas por el Ministerio de Salud de Chile.
CÁNCER GINECOLÓGICO
Chile en las últimas décadas ha presentado una transición epidemiológica caracterizada por un aumento de las enfermedades no transmisibles, entre ellas el cáncer, constituyéndose esta en un importante problema de salud pública. El envejecimiento poblacional pone a la mujer chilena en mayor riesgo de cáncer en general y de cáncer ginecológico en particular. En el 2000, el Instituto Nacional de Estadísticas, en su Anuario de Estadísticas Vitales, estimó una población de 637.132 mujeres de 65 o más años, mientras que para el 2020 se estiman 1.238.325 mujeres mayores de 65 años, 51,5% más de mu-jeres de ese grupo etario, por lo que es esperable un aumento de la incidencia y de la mortalidad general por cáncer.
Otro factor que incide en el mayor riesgo oncológico de la población es el desarrollo económico del país. Chile es un país en desarrollo, y por tanto asociado a una serie de cambios en su régimen alimentario y estilo de vida, que se asocian a cáncer, asemejándose en sus características oncoepidemiológicas a lo que se observa en los países económicamente desarrollados de la región de las Américas.
Según la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, en la población de mujeres de 15 o más años: 37,1% fuma; 43,5% consume alcohol; 30,7% son obesas; 25,3% son hipertensas; 10,4% son diabéticas; 38,1% tiene el colesterol total elevado; y 92,9% es sedentaria en el tiempo libre. Todas estas características epidemiológicas son factores de riesgo que se asocian a patologías oncológicas en general y también al cáncer ginecológico. Todos estos antecedentes hacen necesario continuar con el desarrollo de políticas públicas destinadas a mejorar los registros y programas oncológicos, el acceso oportuno al tratamiento, la investigación en oncología, el fomento de los cambios de hábitos saludables de la población y los programas de posgrado destinados a aumentar los especialistas en oncología.
En la Tabla 1-4 se presenta el número de muertes por cáncer ginecológico y la proporción de mujeres de 60 o más años que contribuyen a la mortalidad en las respectivas neoplasias ginecológicas (período 1997-2012). Chile carece de cifras nacionales de incidencia de cáncer ginecológico, por lo que presentaremos las tasas de mortalidad por cáncer ginecológico entre 1997 y 2012. Como puede apreciarse el promedio de muerte por cáncer ginecológico fue de 60,1 años, edades en que la mujer con frecuencia abandona sus controles ginecológicos de rutina. Esto hace de mucha importancia que los médicos generales del nivel primario de atención se preocupen de incentivar la regularización del control ginecológico de rutina y preguntarles siempre sobre sangrado genital y otros síntomas asociados a cáncer ginecológico como el prurito genital crónico en mujeres mayores.
Tabla 1-4. Mortalidad global por cáncer ginecológico y en mujeres de 60 o más años, Chile, 1997-2012
Datos obtenidos de los Anuarios de Estadísticas Vitales del INE, 1997-2012.
Figura 1-6. Tendencia de la mortalidad bruta por cáncer de mama, Chile, 1997-2012
En Chile, la mortalidad por cáncer ginecológico es la segunda causa de muerte oncológica y solo es superada por el cáncer digestivo. A continuación analizaremos algunos aspectos epidemiológicos del cáncer ginecológico.
Cáncer de mama
Es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico en Chile. La muerte por esta neoplasia presenta una tendencia ascendente y significativa en el período presentado (r = 0,9381; p < 0,001), siendo la primera causa de muerte de la mujer por cáncer ginecológico. En la Figura 1-6, se presenta la tendencia de la mortalidad en el período. Hubo 18.161 fallecimientos, de los cuales 61,2% corresponde a mujeres de 60 o más años; 4,5%, a menores de 40 años; y 55,0%, entre los 40 y 69 años. La tasa bruta en 2012 de mortalidad por cáncer de mama es de 15,5/100.000 mujeres, mientras que en 1997 fue de 11,9/100.000 mujeres. El aumento de la cobertura de mamografías en mujeres de 40 o más años, más la incorporación del cáncer de mama al plan AUGE/GES que garantiza la confirmación diagnóstica y el tratamiento, y la educación de las mujeres sobre esta patología, podrá reducir a futuro la mortalidad por esta neoplasia.
Cáncer cérvico-uterino
Ocupa el segundo lugar de muerte por cáncer ginecológico en Chile y es el único cáncer ginecológico que presenta una tendencia descendente significativa de la mortalidad (r = 0,9695; p < 0,001). En la Figura 1-7, se presenta la tendencia correspondiente al período 1997-2012, con un total de 10.545 fallecimientos en el período presentado. El 52,8% de las muertes ocurre en mujeres de 60 o más años, con 4.974 fallecimientos antes de los 60 años (47,2%) y 4.436 fallecimientos entre los 35 y 59 años (42,1%). La tasa bruta de mortalidad por cáncer cervicouterino en 2012 era de 6,63/100.000 mujeres, mientras que en 2007 fue de 9,92/100.000 mujeres. La ampliación de la cobertura de la citología cervical a menores de 25 años y mujeres mayores de 65 años, la incorporación al Plan Nacional de Inmunizaciones contra el virus papiloma humano de las niñas pertenecientes a la educación pública y privada (6°-7° básico), más la incorporación de esta neoplasia al plan AUGE/GES que garantiza la confirmación diagnóstica y el tratamiento, sumado a la educación de las mujeres sobre esta patología podrá a futuro aumentar la reducción de la mortalidad por esta neoplasia.
Figura 1-7. Tendencia de la mortalidad bruta por cáncer cervicouterino, Chile, 1997-2012
Cáncer de ovario
Es la tercera causa de mortalidad por cáncer ginecológico en Chile. En el período 1997-2012 hubo 5.526 fallecimientos por esta neoplasia; 58,9% de las muertes ocurrió en mujeres de 60 o más años y el 17,7% en menores de 50 años. El envejecimiento poblacional de la mujer y algunos factores de riesgo con tendencia ascendente como es la obesidad hacen que la incidencia del cáncer de ovario pudiera aumentar. El cáncer de ovario en Chile presenta una tendencia ascendente significativa (r = 0,6745; p = 0,004) en el período presentado, tal como se aprecia en la Figura 1-8. La incorporación de esta neoplasia al plan AUGE/GES que garantiza la confirmación diagnóstica y el tratamiento del cáncer epitelial del ovario, podrá reducir a futuro la mortalidad por esta neoplasia.
Cáncer de útero
Presenta el cuarto lugar de mortalidad por cáncer ginecológico en Chile. En el período presentado hubo 1.961 muertes por esta neoplasia y 81,5% ocurrió en mujeres de 60 o más años. Como se aprecia en la Figura 1-9, hay una tendencia ascendente significativa (r = 0,8670; p < 0,001) de la mortalidad por esta neoplasia. La tasa de mortalidad bruta por cáncer de útero en 2012 era de 2,0/100.000 mujeres. El control de la mortalidad por esta neoplasia es difícil, porque involucra cambios en los estilos de vida de las mujeres como es la prevención de la obesidad, diabetes e hipertensión arterial.
Figura 1-8. Tendencia de la mortalidad bruta por cáncer de ovario, Chile, 1997-2012
Figura 1-9. Tendencia de la mortalidad bruta por cáncer de útero, Chile, 1997-2012
Los médicos generales deben estar alertas y preguntar por sangrado genital y muy en especial el sangrado posmenopáusico en la población de mujeres bajo su control, para una efectiva y oportuna derivación para realizar el estudio pertinente.
Cáncer de vulva
Es la quinta causa de muerte por cáncer ginecológico en Chile. En el período 1997-2012 hubo 587 muertes por esta neoplasia y 90,7% correspondió a mujeres de 60 o más años, y 49,9% en mujeres mayores de 80 años. Es por lo tanto un cáncer de la tercera edad, lo que justifica el control ginecológico en estas mujeres, en particular las que presentan prurito genital crónico. La tendencia de la tasa cruda de mortalidad no presentó cambios significativos en el período presentado (r = 0,365; p = 0,165) (Figura 1-10). La tasa bruta de mortalidad por cáncer de vulva en 2012 era de 0,44/100.000 mujeres.
Cáncer de vagina
Es la sexta causa de muerte por cáncer ginecológico en Chile. En el período hubo 247 muertes por cáncer de vagina y 72,8% de las muertes ocurrió en mujeres de 60 o más años. En la Figura 1-11 se presenta la tendencia descendente no significativa de la tasa de mortalidad en el período presentado (r = –0,489; p = 0,55). La tasa bruta de mortalidad por cáncer de vagina en 2012 era de 0,16/100.000 mujeres.
Figura 1-10. Tendencia de la mortalidad bruta por cáncer de vulva, Chile, 1997-2012
Figura 1-11. Tendencia de la mortalidad bruta por cáncer de vagina, Chile, 1997-2012
MENOPAUSIA
La menopausia es una condición natural en la vida de la mujer, pero que se asocia a una serie de problemas que pueden alterar su calidad de vida y constituir problemas de salud, las que deben ser abordadas por políticas públicas que impidan las inequidades de acceso al diagnóstico, prevención y tratamiento. Los estudios efectuados en mujeres latinoamericanas sanas establecen que la edad promedio de la menopausia es de 49,4 ± 5,5 años. En Chile, la población de mujeres de 50 o más años en 1990 fue de 1.170.145 mujeres (17,5% de la población total de mujeres), mientras que en 2012 fue de 2.385.682 mujeres (27,1% de la población total de mujeres), por lo que la población actual de mujeres chilenas tiene mayor riesgo de padecer complicaciones asociadas a la menopausia. Es necesario que los problemas asociados a la menopausia y su manejo se efectúen con la mejor evidencia disponible, evaluando los potenciales riesgos de los medicamentos a utilizar y los beneficios en la calidad de vida de la mujer mayor. Comentaremos algunos aspectos generales relacionados con la osteoporosis, la disfunción sexual y la incontinencia urinaria en mujeres menopáusicas.
Osteoporosis
Es una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por una baja masa ósea y deterioro en la microarquitectura del tejido óseo, que origina fragilidad del hueso, con el consecuente riesgo de fractura. Las fracturas más frecuentes son las de cadera, vértebras y muñeca. Además, la osteoporosis de columna produce deformidad de ella y dolor por compresión radicular, alterando en profundidad la calidad de vida de las mujeres mayores que la padecen. Son varias las causas de la osteoporosis, pero en especial relacionada con el hipoestrogenismo secundario a la menopausia. El diagnóstico, tratamiento o la prevención de la osteoporosis significa un alto costo para las pacientes, por el gasto en calcio, vitamina D, terapia hormonal de reemplazo, bifosfonatos, densitometría ósea, mamografías, entre otros remedios. El 79% de mujeres chilenas de nivel socioeconómico alto había utilizado terapia hormonal de reemplazo, en comparación con el 15% de mujeres de nivel socioeconómico bajo.
Disfunción sexual
Las mujeres mayores de 50 años activas en términos sexuales ven comprometida su sexualidad por diversas razones que alteran su calidad de vida conyugal, entre ellas: problemas de salud general, disminución de la autoestima, pérdida de la libido, disfunción eréctil de sus parejas y dispareunia por sequedad vulvo-vaginal por hipoestrogenismo. Algunas experiencias en Chile muestran que la prevalencia de disfunción sexual aumenta con la edad, de 22,2% en mujeres de 40-44 años a 66% en mujeres de 60-64 años; las mujeres usuarias de terapia hormonal de reemplazo tienen un menor riesgo de presentar disfunción sexual: OR: 0,1; IC: 95%: 0,0-0,1.
Incontinencia urinaria
Es un síntoma que altera, de acuerdo a su magnitud la calidad de vida de la mujer, y en particular desde los 50 años, está relacionada con la paridad vaginal y el envejecimiento. Una revisión sistemática de los estudios efectuados en países europeos señala que la prevalencia de la incontinencia urinaria tiene una prevalencia con un rango entre 14,1% y 68,8%. En Chile, en mujeres de la tercera edad la incontinencia urinaria impresiona ser un hecho frecuente, aunque desconocido en su real prevalencia. En ellas se mezclan los diferentes tipos de incontinencia: la incontinencia de urgencia asociada a la mayor edad y la incontinencia urinaria de esfuerzo asociada a la mayor paridad vaginal y al hipoestrogenismo. Las mujeres institucionalizadas chilenas (hogares de ancianos) de 60-89 años (82,4 ± 4,8 años) presentaron incontinencia urinaria en 37,6% vs. 47,8% del grupo de mujeres mayores de 90 años (92,7 ± 4,7 años) (p = 0,01). En las mujeres más jóvenes, la incontinencia de orina altera la calidad de vida intensamente y son causales de sentimiento de humillación, pérdida de la auto-estima, inseguridad, ansiedad, depresión, pérdida de la libido y aislamiento social. El adecuado diagnóstico diferencial permitirá el tratamiento de acuerdo a la magnitud del síntoma, desde tratamiento kinésico, drogas anticolinérgicas o cirugía correctora mínimamente invasiva.
CONCLUSIÓN
Los problemas ginecológicos pueden afectar a la mujer desde su concepción hasta la ancianidad, comprometiendo sus órganos sexuales y reproductivos, como también su psicoafectividad, que podrán alterar de modo serio su calidad de vida y autoestima. Muchas de estas alteraciones constituyen problemas de salud que han requerido la formulación de políticas públicas para su mejor control. El equipo de salud liderado por el médico debe estar en permanente capacitación para diagnosticarlos y tratarlos en forma oportuna en beneficio de la mujer y su familia.
Lecturas recomendadas
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