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ОглавлениеTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD Y RESISTENCIA A LA INSULINA
FELIPE POLLAK C. Y MANUEL MORENO G.
Se define obesidad como un aumento de la grasa corporal a niveles que significan riesgo para la salud. Por lo general, esta definición se aplica a un Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2.
Por otro lado, se define a la Resistencia a la Insulina (RI) como una disminución de la acción de la insulina a nivel celular, lo que produce alteraciones en el metabolismo glucídico, lipídico y proteico. Existe de modo concomitante un aumento en la producción de citoquinas inflamatorias por parte del adipocito (TNF-a, IL-6, PAI-1, resistina, angiotensinógeno) y una disminución de la adiponectina, la que tiene un rol insulinosensibilizante. Como compensación a la resistencia a la insulina el páncreas aumenta su secreción de insulina, produciendo un estado de “hiperinsulinismo”.
Si bien ambas situaciones corresponden a entidades patológicas diferentes están muy asociadas. La obesidad, en especial la de predominio abdominal, es el principal factor de riesgo para la aparición de la resistencia a la insulina. Considerando este aspecto discutiremos de forma integral los aspectos no farmacológicos involucrados en su tratamiento. Definiremos como “tratamiento no farmacológico” a las intervenciones en la dieta y a la práctica de la actividad física.
Previo a cualquier tratamiento, debe fijarse la meta u objetivo terapéutico. Para la obesidad la meta será la pérdida de peso que disminuya los riesgos asociados a la enfermedad y mejore la calidad de vida. Para la resistencia a la insulina pueden establecerse objetivos intermedios, tales como la reducción de la insulinemia u HOMAIR, circunferencia abdominal, triglicéridos plasmáticos, glicemia, niveles de transaminasas en EsteatoHepatitis No Alcohólica (EHNA) y cifras de presión arterial, o bien aumento en los niveles de colesterol – HDL y mejoría en la ciclicidad ovárica en el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP). También pueden establecerse objetivos basados en “desenlaces clínicos”: prevención de diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2), mejoría de la histología hepática (para EHNA) y fertilidad (en SOP) y reducción del riesgo cardiovascular en síndrome metabólico (SM). En la resistencia a la insulina, se recomiendan los tratamientos que han demostrado efectividad en estos desenlaces. En ausencia de estudios clínicos con estos objetivos se recurre a la recomendación basada en la efectividad para los de tipo intermedio.
Aspectos generales
Para la obesidad la intervención dietaria y la actividad física es un pilar fundamental del tratamiento. Para la resistencia a la insulina la reducción del exceso de peso y la promoción del ejercicio físico son la medidas terapéuticas más efectivas tanto en objetivos intermedios como en desenlaces clínicos. En general consideraremos como satisfactoria una pérdida del peso corporal de 10% en obesidad y 7% en resistencia a la insulina.
La evidencia avala estas metas. En los estudios DPP (Diabetes and Prevention Program) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos (DPP) y Finlandia (DPP finlandés) para prevención de diabetes mellitus (DM), los cambios intensivos de estilo vida se tradujeron en una reducción del riesgo de desarrollar la enfermedad cercano al 60% en un seguimiento de 3 años aproximados. Los pacientes eran prediabéticos (glicemia de ayuno alterada o intolerantes a la glucosa), con obesidad o resistencia a la insulina, y fueron randomizados a alimentación saludable (ajuste calórico, restricción de grasas saturadas y aumento de aporte de fibra dietética) y actividad física aeróbica a lo menos 150 minutos semanales. Estos cambios significaron bajas de peso aproximadas de 6 a 7 kilos el primer año y 4 kilos al finalizar el estudio. En el DPP la reducción de riesgo fue superior a la obtenida con metformina (31%).
En la práctica clínica se recomienda instaurar estas medidas a través de un equipo multidisciplinario que incluya médico, enfermera, nutricionista, kinesiólogo o profesor de educación física y psicólogo.
INTERVENCIÓN DIETARIA
Ajuste calórico
El aporte diario de calorías dependerá del estado nutricional y la actividad física realizada. Para promover pérdida de peso, se recomienda una reducción del aporte calórico entre 500 y 1.000 calorías por día con respecto a las necesidades energéticas. Esta restricción permite una baja de peso de 0,5 a 1 kilo por semana hasta la estabilización.
La estimación de los requerimientos puede hacerse por un sencillo método: 20 a 30 cal/kg de peso ideal al día, según el ejercicio físico.
El uso de dietas restrictivas de muy bajas calorías (< 800 calorías al día) no es recomendable, por sus reacciones adversas (riesgo de carencias nutricionales) y baja adherencia a mediano y largo plazo. Similar criterio debe aplicarse a las llamadas “dietas populares” o “de moda” (por ejemplo, la Atkins, caracterizada por una severa restricción de carbohidratos), las que además pueden producir efectos negativos sobre otras variables, principalmente a nivel de lípidos séricos.
Proporción de macronutrientes
Revisaremos su efecto en la resistencia a la insulina y en la pérdida de peso.
Grasas. Dada su alta densidad energética, su aporte dentro de la dieta debe ser prudente, siendo recomendable no superar más de 30% de las calorías totales diarias. No ha logrado demostrarse un efecto independiente en la resistencia a la insulina, ya que en la mayoría de los estudios su restricción se asocia a baja de peso. En general, los aportes menores al 40% de las calorías dietarias no afectan la insulinosensibilidad. Por otro lado, la influencia del tipo de grasa predominante en la dieta sí ha sido establecida. Existe una evidencia sólida de que la grasa saturada (y trans) aumenta la resistencia a la insulina y de que su restricción favorece la mejoría de la insulinosensibilidad y previene los desenlaces clínicos. En los estudios DPP, el aporte de grasas saturadas era < 10% de las calorías dietarias, y fue el cambio dietario más importante asociado a la prevención de diabetes mellitus. En paralelo, la reducción de los niveles séricos de colesterol – LDL secundaria a esta modificación es recomendable para individuos con riesgo cardiovascular. Con respecto a otras grasas dietarias, las de tipo monoinsaturadas han demostrado mejorar la insulinosensibilidad y tienen un efecto modesto en el perfil lipídico asociado a resistencia a la insulina (reducen los niveles de colesterol – LDL y triglicéridos, y elevan los niveles de colesterol – HDL). Este tipo de grasas se encuentra en paltas, aceitunas, frutos secos y aceite de oliva y canola. En el estudio KANWU, una dieta caracterizada por alto aporte de grasas monoinsaturadas se tradujo en una mejoría de la insulinosensibilidad en comparación a un empeoramiento en la caracterizada por el alto aporte de las grasas saturadas. Si el aporte total de grasas era < 37% de las calorías diarias, la diferencia era significativa. Se puede obtener un efecto similar reemplazando la grasa saturada por poliinsaturada, aunque con menor impacto sobre la resistencia a la insulina y los lípidos. El aporte de omega 3 (a través de pescado y chía) es importante por su efecto reductor en los triglicéridos y parámetros inflamatorios, con eventuales beneficios en la enfermedad cardiovascular.
Carbohidratos (CHO). Este aspecto genera un alto nivel de controversia. Discutiremos algunos de ellos.
Cantidad de CHO. La utilización de dietas con bajo aporte de carbohidratos (< 40% de las calorías totales diarias) ha demostrado mayor baja de peso a corto plazo en comparación a las dietas estándar o con bajo contenido de grasas. Asimismo, existe evidencia de sus beneficios a nivel de objetivos intermedios para el tratamiento de la resistencia a la insulina, tales como reducción de la glicemia, insulinemia, niveles de transaminasas, parámetros inflamatorios (PCR, adipoquinas) y triglicéridos. De manera paralela, aumenta los niveles de adiponectina y colesterol – HDL. Sin embargo, al comparar la baja de peso a largo plazo con dieta baja en grasas o mediterránea, la magnitud es similar. Por otro lado, no existen estudios que avalen su uso en desenlaces clínicos mayores como prevención de diabetes mellitus o eventos cardiovasculares.
Indice glicémico (IG). Categoriza a los alimentos que contienen carbohidratos según su capacidad de incrementar los niveles de glicemia (y de modo indirecto, de insulinemia). Se determina comparando un alimento determinado con uno de referencia en condiciones isoglucídicas. Se agrupan en tres categorías: alto, intermedio y bajo. Su medición presenta gran variabilidad inter e intraindividual, y depende del tipo de comida donde el alimento es incluido, es decir, un alimento de alto índice glicémico puede disminuir su valor al ser incluido en una comida mixta que contenga fibra. Su implementación es compleja y en ocasiones su costo puede resultar elevado. Debe diferenciarse de la “carga glicémica” (CG) que representa el impacto de una porción habitual de un alimento con un determinado índice glicémico. Al respecto, un metanálisis reciente describe una asociación entre la CG y el riesgo de DM tipo 2.
Las dietas basadas en alimentos de bajo índice glicémico producen baja de peso significativa a corto plazo y mejorías en parámetros de resistencia a la insulina. Se le atribuyen beneficios en modulación de la saciedad. Al igual que las dietas de bajo contenido de carbohidratos, su efecto a largo plazo en pérdida de peso es similar a la estándar y no ha demostrado efectividad en prevenir eventos clínicos en resistencia a la insulina. En el tratamiento para DM tipo 2, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) reconoce un efecto modesto, pero significativo.
Fructosa. Tiene el mismo aporte calórico que la glucosa. Se encuentra en vegetales, frutas y miel, fuentes de la cual es extraída para formar junto con la glucosa, la sacarosa (azúcar común). Se ocupa ampliamente en bebidas gaseosas y otros productos endulzados. También se incluye en alimentos denominados “libres de azúcar”. Numerosos estudios asocian su consumo con la obesidad, resistencia a la insulina, dislipidemia aterogénica, riesgo de DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular. En pacientes diabéticos, puede aumentar la glicemia postprandial.
Sin embargo, muchos de estos estudios han sido cuestionados, ya que existe una asociación entre el alto consumo de fructosa y los factores de estilo de vida como exceso de calorías totales o sedentarismo. Algunos metaanálisis recientes revelan que su consumo moderado no tendría un efecto negativo para la salud, en particular en el contexto de un estilo de vida saludable. Consumos de 13% y hasta 20% de las calorías totales diarias pueden ser aceptados.
Fibra dietética. En estricto sentido no es un nutriente, ya que no participa de los procesos metabólicos. Está contenida casi en exclusivo en productos vegetales, incluyendo productos de tipo “integrales”. Comprende la fibra soluble e insoluble. Se recomienda un consumo de 1: 3 entre ellas. En especial la de tipo soluble, genera disminución de la glicemia e insulinemia después de una carga de glucosa y reduce los niveles de colesterol – LDL. En estudios clínicos han demostrado beneficios en control de DM tipo 2, prevención de obesidad y objetivos intermedios para resistencia a la insulina. En los estudios DPP su consumo era 15 g/1.000 calorías aproximadas, lo que se asociaba a la prevención de diabetes mellitus.
En general, existe un consenso en privilegiar el tipo de carbohidrato sobre la cantidad, prefiriendo los de tipo complejo y restringiendo los refinados. Esta recomendación se asocia a un alto consumo de fibra y a una baja carga glicémica.
Proteínas. La modificación de sus aportes no ha logrado demostrar impacto en parámetros asociados a la resistencia a la insulina. Sin embargo, estas modificaciones han sido muy usadas en el manejo de la obesidad, ya que producen saciedad y su consumo se asocia a un mayor gasto energético, como producto de su “acción dinámica específica”, es decir, el gasto necesario para su metabolización. En estos aspectos se basan las llamadas “dietas hiperproteicas”, las que tampoco son recomendables, dada la sobrecarga que producen a nivel renal. Sin embargo, es posible utilizar estas características en el consumo de colaciones proteicas entre comidas, con el objetivo de inducir saciedad. Es recomendable un aporte de entre 15% y 20% de las calorías totales como proteínas o bien 0,8 a 1 g/kg/día.
Dieta mediterránea
Se caracteriza por un alto aporte de frutas, verduras, frutos secos, legumbres y cereales, bajo consumo de carnes rojas y grasas lácteas, alto consumo de pescados y aceites monoinsaturados (en particular, aceite de oliva) y un consumo moderado de vino como acompañamiento en las comidas. En la última década se ha posicionado como una poderosa opción frente a las dietas estándar para el manejo de riesgo cardiometabólico. Su uso en estudios prospectivos ha demostrado:
a. Con ajuste calórico, bajas de peso similares a las obtenidas con dietas bajas en grasas o carbohidratos a largo plazo.
b. Mejoría en parámetros metabólicos como lípidos sanguíneos e insulinemia, y parámetros inflamatorios como PCR y niveles de adipoquinas.
c. En pacientes con resistencia a la insulina previene la aparición de EHNA, SM y DM tipo 2. En este último caso el beneficio es independiente de la baja de peso.
d. En el estudio Predimed es efectiva en prevención primaria cardiovascular en pacientes de alto riesgo (incluyendo diabéticos tipo 2) y en el estudio de Lyon demostró similar efecto en la prevención secundaria.
Como resumen, las principales recomendaciones se señalan en la Tabla 11-1.
De modo paralelo debe restringirse el consumo de alcohol, considerando su alto aporte calórico (7 cal/g). Debe preferirse el vino, sin sobrepasar las recomendaciones actuales, 10 a 20 g (1 copa) en las mujeres y 20 a 30 g (2 copas) en el hombre. En casos de hipertrigliceridemia y EHNA debe desaconsejarse.
Por último, el uso de edulcorantes (sucralosa, aspartame u otros) debe enmarcarse dentro de las cantidades recomendadas. No hay evidencia científica sólida que asocie su consumo con riesgos para la salud.
Desde el punto de vista práctico es importante señalar que la educación alimentaria debe ir más allá de estas recomendaciones. Al respecto, debe fraccionarse la alimentación en tres comidas principales, con colaciones intermedias (ideal de tipo proteica) para generar saciedad. Deben respetarse los horarios de comidas dentro de lo posible y comer sin prisa. El consumo de bebidas, incluso de aquellas no calóricas, puede incluirse en compañía de las comidas, pero debe promoverse el consumo de agua para saciar la sed. A esta última se le atribuyen beneficios en la saciedad y gasto energético.
Tabla 11-1. Recomendaciones nutricionales en obesidad y RI
| 1. Ajuste calórico para promover una pérdida de peso entre 5% y 10% |
| 2. Restringir grasas totales a < 30% de las calorías totales |
| 3. Reducir grasas saturadas a < 7% de las calorías totales |
| 4. Aporte de grasas monoinsaturadas de 13% a 20% de las calorías totales |
| 5. Incluir en la dieta aporte adecuado de omega 3 (0,5 a 1% de las calorías totales) |
| 6. Aporte de carbohidratos entre 50% y 60% de las calorías totales, con predominancia de tipo complejo |
| 7. Promover el consumo de fibra dietaria (20 a 30 gramos por día) |
| 8. Moderar el consumo de fructosa y sal |
| 9. La dieta mediterránea es una excelente opción para pacientes de alto riesgo cardiovascular y metabólico |
| 10. Evitar dietas “disarmónicas”, tales como hiperproteicas, Atkins u otras |
Finalmente, debe agregarse que a excepción del ajuste calórico, el cual puede variar durante la evolución del paciente y su tratamiento, los cambios de calidad de la dieta son por tiempo indefinido.
ACTIVIDAD FÍSICA
La actividad física cumple un rol central en el tratamiento de la obesidad y es probable que sea la medida más efectiva para reducir la resistencia a la insulina.
Su importancia va más allá de la terapéutica y su práctica se recomienda como agente preventor de estos problemas. En población general existe correlación negativa entre su práctica y la masa muscular con el desarrollo de enfermedades metabólicas (SM y DM), y en mujeres se ha descrito una clara asociación entre quintiles de menor actividad física y mayor riesgo cardiovascular (estudio WHI o de la Women Health Initiative). Este impacto negativo del sedentarismo es más significativo en mujeres obesas que en aquellas normopeso (Estudio de Salud de las enfermeras).
Los efectos en el organismo que explican estos beneficios son múltiples, entre ellos:
• Aumento del gasto energético
• Reducción de la grasa corporal y aumento del tejido muscular
• Estimulación de la síntesis proteica
• Mejoría en la función mitocondrial
• Restablecimiento en el metabolismo lipídico
• Incremento de la sensibilidad a la insulina
En este último aspecto induce la expresión y traslocación del transportador GLUT-4, lo que favorece la utilización periférica de la glucosa. Por otro lado, a través de la producción de mioquinas específicas podría favorecer la secreción de insulina.
Si bien existen múltiples recomendaciones sobre la duración, tipo e intensidad del ejercicio con objetivos terapéuticos, con fines prácticos seguiremos los postulados del American College of Sport Medicine, organismo que para promover el ejercicio en la población propone tres simples conceptos:
1. Acumulación: hacer ejercicio por 10 minutos 3 veces al día es tan bueno como 30 minutos una vez
2. Actividad moderada: el monitoreo de la frecuencia cardíaca como objetivo no es necesario, y para la mayoría de las personas es suficiente una recomendación de actividad de moderada intensidad
3. Frecuencia: debe ser la mayor parte de los días, e idealmente debe formar parte de nuestro estilo de vida
Estos principios consideran la principal limitante de los individuos que necesitan realizar actividad física: no tienen el hábito de practicarla y tienen baja capacidad funcional. Al respecto, la primera meta por conseguir es la introducción de este hábito en la vida diaria.
Por otro lado, definiremos en forma breve los dos tipos principales de ejercicio:
1. Ejercicio anaeróbico o de fuerza: se trata de ejercicios breves e intensos basados en la fuerza muscular. Como el metabolismo se limita al músculo utilizado y a sus reservas de energía (con bajo requerimiento de oxígeno), la fatiga muscular es de rápida aparición. Ejemplo, levantamiento de pesas.
2. Ejercicio aeróbico o cardiovascular: comprende ejercicios de resistencia. En general de trata de una actividad de menor intensidad, pero de duración prolongada y con escasas interrupciones. La fatiga muscular es tardía. Ejemplo: trote.
Beneficios clínicos de la actividad física
Como se mencionó de manera previa, la actividad física forma parte del tratamiento integral de la obesidad. Su valor es relativo en etapas tempranas de un programa terapéutico, pero es un factor clave en el período de mantención, en especial en la mujer. Esta mantención es más efectiva cuando se combinan ejercicios aeróbicos con anaeróbicos, en comparación al uso exclusivo del primero. De manera paralela, asociar ambos tipos de ejercicio aumenta la pérdida de masa grasa y preserva la masa magra. Cerca del 60% de la pérdida de peso obtenida con dieta exclusiva es masa grasa y si se agrega ejercicio anaeróbico la pérdida es de 78%; y con ambos tipos sube a 97%. En el caso del ejercicio anaérobico exclusivo, existe poca evidencia con respecto a la pérdida de peso, pero puede ser una alternativa en la mejora de los factores de riesgo cardiovascular.
Con respecto al tratamiento de la resistencia a la insulina, algunos autores lo sitúan como la medida más importante. Como se mencionó con anterioridad, mejora la sensibilidad y tal vez la secreción insulínica. Esto le confiere gran importancia en la prevención de DM tipo 2 en individuos de alto riesgo (prediabéticos). En los estudios DPP americano y DPP finlandés se practicaba actividad física aeróbica 30 minutos a lo menos 5 veces por semana y en el estudio Da Qing se comparó con una intervención dietaria, obteniendo 46% en contra de 31% de reducción de riesgo para desarrollo de diabetes mellitus.
Por último, el impacto sobre los parámetros metabólicos es mayor que el esperado para la pérdida de peso, por lo que en individuos de peso normal es la medida más eficaz para la corrección de la resistencia a la insulina. Similar situación ocurre en los casos de aumento significativo de peso o grasa corporal dentro de rangos de IMC normal, donde puede ser más efectiva que la restricción calórica.
Recomendaciones generales
Previo a una indicación de actividad física, debe evaluarse la capacidad funcional, la condición física y descartar una patología cardiovascular en los individuos de riesgo. Esto es fundamental para que el trabajo indicado sea adecuado y cumpla el objetivo terapéutico.
El músculo presenta una gran plasticidad, por lo que frente al entrenamiento se producen una serie de fenómenos adaptativos, que llevan a una mejoría significativa de la capacidad física. Este proceso aparece ya a las 2 a 4 semanas de práctica y permite aumentar de manera paula-tina la frecuencia e intensidad del ejercicio en personas previamente sedentarias.
Algunas indicaciones en particular:
• Deben practicarse 150 minutos de actividad física aeróbica moderada semanal, tal como caminata enérgica, trote liviano, ciclismo recreativo, o equivalente. Estas actividades equivalen a 3 MET (1 MET equivale al consumo de O2 en reposo).
• En lo posible debe asociarse a ejercicio anaeróbico. Este puede ser implementado en 2 a 3 sesiones semanales de corta duración con sets de 8 a 10 repeticiones, con una intensidad mayor del 60% de 1-RM (que corresponde a la máxima carga que puede ser levantada de una vez a través de un rango completo del movimiento). Esta práctica permite una mejor relación masa grasa/magra, con conservación del último compartimento.
• Existen otras alternativas de mayor intensidad, tales como el ejercicio con intervalos (por ejemplo, carreras y pausas de recuperación por 20 minutos) y de sobrecarga (por ejemplo, 5 ejercicios diferentes de sobrecarga durante 1 minuto 3 veces por sesión). Se realiza dos veces por semana. Su utilidad radica en el poco tiempo requerido y sus efectos. Al respecto, un estudio nacional (2012) con estas dos metodologías, en mujeres prediabéticas con exceso de peso, demostró una mejoría significativa de la capacidad funcional, glicemia, insulinemia y resistencia a la insulina (medida por HOMA), sin pérdida significativa de peso.
Estos aspectos se resumen en la Tabla 11-2.
Al igual que los cambios en la dieta, la indicación de actividad física debe ser por tiempo indefinido.
Tabla 11-2. Recomendaciones para actividad física en obesidad y RI
| 1. Evaluación capacidad funcional y cardiovascular (en pacientes de riesgo) |
| 2. 150 minutos de actividad aeróbica semanal |
| 3. Dos a tres sesiones semanales de actividad anaeróbica de corta duración |
| 4. El ejercicio con intervalos y de alta intensidad es útil para la resistencia a la insulina y factores de riesgo cardiovascular |
MANTENCIÓN
Como la obesidad y la resistencia a la insulina son de carácter crónico, deben instaurarse medidas efectivas para mantener los logros alcanzados en baja de peso. Como se indicó, los cambios cualitativos de la dieta y la actividad física son permanentes. Existe una correlación entre mantención del peso corporal y tiempo dedicado al ejercicio. Es importante mantener un horario adecuado de comidas, evitando comer entre ellas. En fin, el control regular de peso, una vez a la semana usando la misma balanza, permite al paciente detectar de modo temprano los cambios significativos con el objetivo de corregir errores o consultar al equipo médico.
INSULINOSENSIBILIZANTES EN RI
Veremos de modo breve el uso de fármacos para la resistencia a la insulina.
Los insulinosensibilizantes disponibles son metformina y las tiazolidinedionas (o glitazonas). La metformina aumenta los niveles de AMPK (AMP, de activated protein kinase), lo que conduce a la traslocación del transportador GLUT-4, aumentando la captación muscular de la glucosa. Además, disminuye la producción hepática de la misma y reduce algunos de los parámetros proinflamatorios alterados en la resistencia a la insulina. Se asocia a baja de peso en pacientes con DM tipo 2 y con glicemia alterada, sin existir clara evidencia de este efecto en normoglicémicos. Su principal reacción adversa es la intolerancia digestiva y está contraindicada si el clearance de creatinina es < 30 ml/min.
Las glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona) son agonistas de los receptores nucleares PPAR-gamma y promueven la expresión de diversos genes involucrados en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos. De esta forma favorecen la maduración del adipocito, disminuyendo los viscerales y aumentando los periféricos, lo que conlleva una reducción de los ácidos grasos libres. En paralelo aumentan los niveles de adiponectina y GLUT-4. Tienen variadas reacciones adversas, tales como retención hídrica, aumento de peso, anemia leve y mayor riesgo de fracturas. Para pioglitazona se ha descrito un mayor riesgo de cáncer vesical y para rosiglitazona un controversial aumento del riesgo cardiovascular en diabéticos tipo 2.
Pese a la alta efectividad de las glitazonas en la resistencia a la insulina (prevención de DM tipo 2 y mejoría de histología hepática en EHNA), dado su costo y reacciones adversas su uso se reserva a pacientes diabéticos y casos especiales. De esta manera, el fármaco de elección para los insulinos resistentes es la metformina. Sus beneficios se resumen en la Tabla 11-3.
La indicación de metformina en diabéticos tipo 2 es indiscutible, pero su utilización en otras situaciones es controversial. Recomendamos su uso en aquellos casos donde ha demostrado mejoría en desenlaces clínicos:
a. Prevención de DM tipo 2 en prediabéticos (portadores de glicemia de ayuno alterada o intolerancia a la glucosa), en particular en menores de 45 años o IMC ≥ 35 kg/m2.
b. En SOP, cuando se asocie a resistencia a la insulina y exista deseo de fertilidad. En este caso aumenta la posibilidad de embarazo (en especial en asociación con clomifeno).
En ambas debe indicarse la dosis terapéutica (1,5 a 2 g) o bien la mayor dosis tolerada. En prediabéticos su empleo es por tiempo indefinido y en SOP debe iniciarse previo a la concepción, pudiendo ser mantenida durante todo el embarazo (fármaco categoría B).
Tabla 11-3. Utilidad clínica de metformina en RI (para no diabéticos)
| Beneficios demostrados • Prevención de DM tipo 2 en prediabéticos • Mayor chance de embarazo en SOP |
| Controversial • En SOP disminución de aborto espontáneo temprano y restauración de ciclicidad ovárica |
| No demostrado • Mejoría en trastornos asociados a hiperandrogenismo como hirsutismo o acné • Baja de peso en normoglicémicos • Prevención eventos cardiovasculares en normoglicémicos • Mejoría histología hepática en EHNA |
Lecturas recomendadas
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