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Capítulo 6

MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

CONSTANZA RALPH T., CAROLINA PASTENE S. Y JORGE NEIRA M.

Los métodos de planificación familiar son aquellos que tienen por fin evitar el embarazo o espaciar la llegada de un nuevo hijo.

Se clasifican en:

• Métodos reversibles o contraceptivos:

– Barreras anticonceptivas

– Hormonales

– LARC (Long Acting Reversible Contraceptives)

– Implantes subcutáneos y dispositivos intrauterinos (DIU)

• Métodos irreversibles o esterilización:

– Masculina

– Femenina

Existen también los métodos naturales de planificación familiar, que más que un método anticonceptivo, es una forma de vivir la sexualidad en pareja, por lo que lo mencionaremos de modo breve al final de este capítulo.

Índice de Pearl

Mide la falla del método contraceptivo. Los valores se obtienen según el uso perfecto, que representa las fallas del método propiamente tal y el uso típico que incluye los errores por uso incorrecto del método (Tabla 6-1).

El cálculo del índice de Pearl (IP) está basado en el número de embarazo no planificados por cada 100 mujeres sexualmente activas en un año (100 mujeres-año). Es decir, el número de embarazos que sucederían en un grupo de 100 mujeres utilizando el método durante un año.

MÉTODOS DE BARRERA

Son los métodos más antiguos, usados en la historia de la humanidad, y han tenido en la actualidad una renovada demanda en relación al control de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Previenen el contacto del semen y la piel del pene con la vagina, ano o boca de la pareja. Se clasifican en métodos de barreras mecánicas y químicas, los que por lo general se utilizan de forma complementaria.

Barreras mecánicas

Condón masculino. Son contenedores de goma, látex o poliuretano, que en el extremo cerrado tiene forma de tetilla, de tamaño variable en largo y ancho, con un valor promedio en Chile de: 17 cm de largo y 3,5 cm de diámetro. El grosor del látex es 0,3-0,8 mm. En Estados Unidos también se utilizan los condones de intestino de cordero: natural skin, los que no tendrían el mismo grado de protección que los de materiales sintéticos. Se manufacturan condones con diferentes texturas, con o sin lubricación, colores, sabores y espermicidas.

Tabla 6-1. Eficacia de los métodos anticonceptivos

Método contraceptivo	Uso correcto y consistente	Uso típico
Sin método	85	85
Implantes de levonogestrel	0,05	0,05
Vasectomía	0,1	0,2
Inyectables combinados	0,1	3
Inyectable progestágeno	0,3	3
Esterilización femenina	0,5	0,5
DIU TCu 380	0,6	0,8
Oral de progestágeno (lactancia)	0,5	1
Método de la amenorrea de lactancia (6 meses)	0,5	2
Orales combinados	0,1	6-8
Oral de progestágeno (sin lactancia)	0,5	1
Condón masculino	2	15
Coito interrumpido	4	19
Diafragma con espermicida	6	16
Abstinencia periódica	1-9	25
Condón femenino	5	21
Espermicida	18	29

Tasa de embarazo por 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso.

0-1 Muy efectivo; 2-9 Efectivo; 10-30 Menos efectivo.

• Mecanismo de acción: su función es cubrir el pene erecto para evitar que el semen tenga contacto con el tracto genital femenino de la pareja.

• Modo de empleo: el condón se debe utilizar en cada coito. Los condones de látex deben ser almacenados en un lugar fresco y seco, evitar exponerlos a altas temperatura y humedad. Antes del coito, se debe evaluar la fecha de expiración del producto y si está vencido, no se debe emplear. En general, los condones con espermicida duran 2 años y los sin duran 5 años desde la fecha de elaboración. Hay que abrir el envoltorio sin elementos punzantes que puedan dañar el condón. Una vez que el pene está erecto y con el prepucio retraído, si no está circuncidado, se posiciona el condón en la punta de este, asegurándose de dejar el vértice del condón libre de aire y colapsado para que recolecte el semen, se desenrolla de manera completa hasta la base del pene. Posterior a la eyaculación hay que retirar el pene de la vagina antes de que se termine la erección, fijándolo al cuerpo del pene a fin de evitar que se desprenda y se derrame el semen en la vagina. Nunca se debe reutilizar un condón.

• Eficacia: índice de Pearl es entre 3 y 15 embarazos por 100 años mujer. La mayoría de las veces se debe al uso inconsistente de este, o su deslizamiento, rotura, en especial cuando se utiliza vaselina como lubricante, lo que debilita el látex. La tasa de rotura es de 1 a 8 por 100 coitos, lo que puede ser complejo cuando se trata de evitar alguna enfermedad de transmisión sexual. Una forma de disminuir este riesgo es con el uso de doble condón.

• Efectos colaterales: de tipo local por alergia al lubricante o al látex.

• Contraindicaciones: las personas con alergia al látex deben ocupar condones de poliuretano.

• Infecciones de transmisión sexual: reduce en 50% las enfermedades de transmisión sexual y la enfermedad inflamatoria pelviana (EIP). Esto incluye las infecciones causadas por Chlamydia trachomatis, Neissera gonorrhoeae, trichomonas, hepes siplex, cytomegalovirus y HIV, y es válido para todos los métodos de barrera mecánica, pero solo el condón previene la transmisión por HIV.

Diafragma. Es un anillo metálico flexible forrado en una goma gruesa que se prolonga en forma de una hemiesfera, para cubrir el cuello uterino. En Chile, existen modelos de 5 diámetros distintos los que van del 65 mm, aumentando su diámetro cada 5 mm hasta el de 85 mm.

• Modo de empleo: antes del coito, se debe insertar el diafragma del diámetro adecuado, lubricado con espermicida. Con posterioridad hay que arquear el anillo hasta que se topen en el centro sus ramas, dejando la concavidad de la hemiesfera hacia arriba. Una vez en la cavidad vaginal, colocar una rama del anillo en el fórnix posterior de la vagina, y el arco anterior en el receso retropúbico. Se debe chequear que el cérvix quede cubierto por la membrana del diafragma. Se retira después de 6 horas post eyaculación y antes de 24 horas de inserción, y su aseo es con agua y jabón, y luego se deja seco para su reutilización.

• Mecanismo de acción: evita que el fluido seminal se ponga en contacto con el cuello uterino. No previene contra las infecciones de transmisión sexual, por lo que la pareja debería utilizar condón.

• Eficacia: varía entre 2% y 23% embarazos por 100 años mujer, con un IP promedio 12%.

• Efectos colaterales: reacción alérgica a la goma o al lubricante. Se ha asociado con un aumento de las infecciones urinarias, en particular cuando no se utiliza el tamaño adecuado.

• Contraindicaciones: en casos de inserción difícil por prolapso genital, desgarro vaginoperineal o rectocele.

Condón femenino. Es una funda de poliuretano de 18 cm de longitud, de forma tubular, con anillos flexibles en ambos extremos, de los cuales uno está cerrado (anillo interno), prelubricado con silicona.

• Mecanismo de acción: similar al condón masculino.

• Modo de empleo: el anillo interno se aplica siguiendo los pasos de la inserción del diafragma, dejando un arco del anillo interno en el fórnix posterior, y el anillo externo en relación a la zona vulvoperineal. El pene debe entrar dentro de este contenedor, se puede utilizar lubricantes en base líquida. Después de la eyaculación se enrolla el anillo externo para evitar que el contenido no escurra y con una tracción suave se retira de la vagina. Luego se lava, seca y lubrica; se puede reutilizar hasta 8 veces.

Se debe remover antes de 8 horas de inserción, si es que no se ha utilizado.

• Eficacia: presenta un IP de 4-21 embarazos por 100 años mujer.

• Efectos colaterales: no tiene.

• Contraindicaciones: no tiene.

• Infecciones de transmisión sexual: es una efectiva barrera contra las infecciones de transmisión sexual, en especial citomegalovirus y HIV.

Barreras químicas

• Mecanismo de acción: los espermicidas son sustancias activas de superficie que dañan las membranas de los espermatozoides. Los agentes que en la actualidad se usan son: nonoxynol-9, octoxynol-9, benzalkonium chloride y menfegol en concentraciones entre 2% y 12%.

• Modo de empleo: se coloca el agente profundamente en la vagina, unos 45 a 60 minutos previos al coito.

• Eficacia: amplia variación, entre 1 a 25 embarazos por 100 años mujer.

• Efectos colaterales: irritación local según idiosincrasia.

• Contraindicaciones: no tiene.

• Infecciones de transmisión sexual: no provee protección adicional respecto a las barreras mecánicas.

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL

La anticoncepción hormonal o sistémica es el método más efectivo y globalmente más usado para evitar el embarazo. Utiliza derivados de las principales hormonas ováricas, vale decir, estrógenos y progesterona. De todos modos el efecto anticonceptivo se alcanza con progestágenos solos. El componente estrogénico se introduce para evitar síntomas de hipoestrogenismo, aumentar la eficacia anticonceptiva y regular el patrón de sangrado.

Desde que se introdujeron en 1960, se han bajado las dosis de los esteroides, con el fin de reducir los efectos colaterales y complicaciones asociadas, además de desarrollar nuevas maneras de administración, como son la vía transdérmica e intradérmica, vaginal y en dispositivos intrauterinos. Existe en la actualidad una amplia variedad de preparados hormonales que se clasifican según los principios activos, las combinaciones de estrógenos y progestágenos a lo largo del ciclo y las vías de administración.

Esteroides

Las hormonas sexuales empleadas en la anticoncepción se han desarrollado como los esteroides sintéticos, con el fin de mejorar su biodisponibilidad según las diversas vías de administración. Los esteroides sexuales derivan del metabolismo del colesterol, en tres familias de principios activos: progestágenos (21 átomos de carbono), andrógenos (19 átomos de carbono) y los estrógenos (18 átomos de carbono), cada grupo con sus efectos agonistas y antagonistas sobre los distintos receptores hormonales que se distribuyen en un sinnúmero de órganos blancos.

La industria farmacéutica está en permanente búsqueda de productos que se acerquen a un producto más fisiológico, con un modo de acción preciso y con menos efectos adversos. En estas cuatro décadas el aporte de la ciencia ha sido dispar entre el desarrollo de los esteroides para la anticoncepción. El componente estrogénico predominante es el etinilestradiol (EE), que ha sido la molécula indiscutida, luego de relevar al mestranol, y hasta ahora con una excelente biodisponibilidad 38-48%; además, presenta alta afinidad por los receptores de estrógenos y con una potencia 1,7 veces mayor que el mestranol. Las novedades apuntan hacia la disminución progresiva de su dosis entre los preparados orales (dosis bajas: 30 µg, muy bajas de 20 μg y ultrabajas de 15 μg) para disminuir el riesgo del tromboembolismo venoso, en desmedro de un buen control del ciclo. El estradiol, que es químicamente similar al 17 beta estradiol endógeno, por su baja biodisponibilidad vía oral, no se incorporó al arsenal terapéutico hasta ahora que se le agregó un éster de valerato, mejorando el perfil farmacocinético, permaneciendo estable durante las 24 horas post administración a diferencia del etinilestradiol.

Las dosis equivalentes en cuanto a su efecto biológico son estradiol 2 mg, que equivale a 4-20 μg de etinilestradiol, dependiendo del órgano blanco. Y el estradiol tendría menos efecto sobre el perfil lipídico como en el metabolismo en general, con menor síntesis de SHBG, de angiotensinógeno y en los marcadores de la hemostasia.

En cuanto a los progestágenos el desarrollo ha sido mayor, con una gran variedad de productos que buscan no solo un buen control del ciclo, sino que además tengan efectos antiandrogenénicos, o menor impacto en el humor de las usuarias. Las progestinas se clasifican según su estructura y el momento de introducción en el mercado. Los dos grandes grupos son los pregnanos o derivados de la progesterona (cuentan con 21 átomos de carbonos) y los derivados de la nortestosterona (con 19 átomos de carbono), que incluye a los estranos y gonanos.

Progestina

Las progestinas las podemos dividir en:

1. Derivadas de testosterona y se clasifican según generaciones en:

– Primera generación. Alrededor de 1960, aparecieron la noretindrona y noretisterona. Se utilizaron asociados a 50 o más μg de etinilestradiol, presentando un aumento significativo del riesgo de trombosis venosa, sobre todo en mujeres sobre 35 años, fumadoras y con factores de riesgo cardiovascular.

– Segunda generación. Hacia 1970, aparecieron el norgestrel, acetato de noretisterona, etilestrenol y levonogestrel. Se les sacó el carbono 19, lo que le cambió su efecto androgénico por un potente efecto progestagénico.

De esta manera surgieron las familias de los estranos y los gonanos, que se combinaron con 20 a 30 μg de etinilestradiol (microdosis). Lamentablemente las propiedades androgénicas no fueron por completo eliminados y ese fue el esfuerzo por encontrar una nueva generación.

– Tercera generación. Aparecieron cerca de 1980, y aquí se encuentran los siguientes: desogestrel, gestodeno, etonorgerstrel, norgestimato y norelgestromin. En la práctica no tienen efecto androgénico dentro de los progestágenos derivados de testosterona. Tienen efecto antagónico sobre el metabolismo lipídico y de los carbohidratos. Se combinan con 15-20-30 μg de etinilestradiol.

– Los derivados de 17 OH-progesterona y derivados de espironolactona son los mal llamados de “cuarta generación”.

2. Derivadas de 17 OH progesterona y corresponden en específico al acetato de clormadinona, acetato de ciproterona y acetato de medroxiprogesterona. Los dos primeros presentan un excelente efecto antiandrogénico. En relación al acetato de clormadinona, los estudios señalan un importante efecto sobre el síndrome premenstrual, debido al aumento de la pregnenolona cerebral que actuaría como un estabilizador del ánimo, evolucionando las pacientes con menos ansiedad, antojos, irritabilidad y cambios de humor.

3. Derivadas de espironolactona y corresponden a la drospirenona. Esta es un análogo de la espironolactona, con gran afinidad por los receptores mineralocorticoides. Tiene un efecto antimineralocorticoide y además una moderada actividad antiandrogénica. Se combina con 20 y 30 μg de etinilestradiol. Además, tiene buena respuesta en síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual.

Finalmente apareció dienogest, una proges-tina semisintética no etinilada relacionada con el grupo derivado de la testosterona, pero con actividad antiandrogénica y una potente actividad antiproliferativa, con una biodisponibilidad > 90% vía oral. Se puede usar en combinación con estrógenos 30 μg de etinilestradiol o valerato de estradiol en dosis de 2-3 mg, respectivamente. Tiene moderada afinidad con los receptores de progesterona.

Dada en forma aislada tiene gran utilidad para el tratamiento de la endometriosis (aprobado por la Unión Europea-London New Drugs Group APC/DTC Briefing 2010).

No tiene efectos androgénicos y muy pocos efectos en relación a los trastornos metabólicos y del perfil lipídico.

Acetato de nomegestrol (NOMAC) es una molécula que se utilizaba principalmente para regular los ciclos, es una progestina derivada de la 17 OH progesterona. Se incorpora a los anti-conceptivos, ya que con dosis de 2,5 mg es capaz de inhibir la ovulación y la maduración folicular, y tendría un patrón de sangrado favorable en combinación con el estradiol.

Mecanismo de acción:

1. Primario: anovulatorio, inhibe la secreción de GNRH a nivel hipotalámico y de las gonadotropinas FSH y LH a nivel hipofisiario. De este modo se suprime el reclutamiento de los folículos preantrales por la FSH y como segundo mecanismo se inhibe el peak de LH, con lo cual no se produce la ruptura del folículo maduro.

2. Secundarios: tanto en los esquemas combinados como de progestágenos puros predomina el efecto progestagénico, cuyo estímulo toma importancia sobre todo en las preparaciones combinadas que pueden tener escape ovulatorio (ee 15-20), este efecto se produce principalmente en:

a. Migración espermática: por la producción del moco tipo progestativo que es impenetrable para los espermios

b. Atrofia endometrial: debido a las glándulas endometriales atrofiadas y exhaustas

c. Motilidad tubaria: retarda el peristaltismo y secreción del fluido tubario

Eficacia. Tal como señalamos con anterioridad la tasa de éxito para los anticonceptivos hormonales combinados es de 0,1 embarazo por 100 años mujer en las parejas motivadas. La eficacia se puede ver afectada por varios motivos, pero uno de los principales es el uso de otros fármacos que estimulan el metabolismo hepático por inducción de las enzimas del citocromo P450. Una lista a considerar es: carbamazepina, nevirapina, oxcabazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina, topiramato, vigabatrin y hierba de San Juan. Es importante destacar los efectos de los anticonceptivo con etinilestradiol sobre los niveles plasmáticos de lamotrigina, ya que baja los niveles de lamotrigina circulante en alrededor de 50%, por lo que una usuaria de esta droga para el manejo de su epilepsia puede presentar crisis convulsivas de nuevo, si no se ajustan las dosis con su neurólogo tratante.

Clasificación. Según las combinaciones, vía de administración y dosis:

• Vía de administración y dosis: las formulaciones de los anticonceptivos orales combinados (ACO) se presentan en esquemas 21 + 7 o 24 + 4, es decir, tabletas activas seguidas de un período de descanso o de placebos. Ambos esquemas tienen igual efecto inhibitorio sobre la ovulación. Sin embargo, las presentaciones de 24 + 4 presentan más riesgos de ovulación, en caso de olvido de una pastilla, por lo general contiene menor dosis de estrógenos, con menos riesgos cardiovasculares, pero mayor frecuencia de goteo intermenstrual o spotting.

La combinación de estrógenos puede ser dosis monofásica (misma dosis todos los días), bifásica (estrógeno en 2 dosis diferentes) o trifásicas (estrógenos en 3 dosis diferentes). La dosis de estrógeno puede ir de dosis altas 75 a 50 μg o dosis bajas 35, 30, 20, 15 μg cuando se trata de etinil estradiol.

En general, lo más usado es etinil estradiol. Algunas formulaciones más recientes vienen con valerato de estradiol, estrógeno natural.

Tabla 6-2. Anticonceptivos inyectables

En cuanto a la progestina, existen distintas alternativas: derivadas de testosterona, drospirenona, ciproterona y clormadinona. Nuevas formulaciones han salido con la presencia de dienogest, progestina derivada de la testosterona, pero con un potente efecto antiandrogénico.

Se pueden administrar en forma cíclica cada 4 semanas, cíclico extendido (12 semanas sin placebo y luego descanso) y por último, régimen extendido continuo, sin descanso. Este último régimen es el preferido por las atletas, las pacientes con endometriosis o personas que trabajan en sistema de turnos. Menstruaciones mensuales, periódicas o amenorrea será opción de cada usuaria y su pareja. El retorno de la ovulación y la posibilidad de embarazo no se retrasa al discontinuar el uso de los anticonceptivos orales combinados continuo.

Progestágenos puros

Su mecanismo de acción es suprimir el peak de LH y aumentar la viscosidad del moco cervical.

Su uso estaría indicado durante la lactancia y cuando los estrógenos estén contraindicados. Los más utilizados son desogestrel y linestrenol. Cada envase contiene 28 comprimidos recubiertos, los que se administran en forma continua.

Las desventajas reportadas son los trastornos del flujo rojo y mayor incidencia de quistes foliculares, ya que no suprimen los niveles naturales de estrógenos. Tienen un IP seguro con el uso correcto, presentan menos efectos secundarios y no hay retraso en recuperar la fertilidad una vez suspendidos (Tabla 6-2).

Depoprodasone

Contiene 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de depósito, se administra de modo intramuscular. Aprobado su uso en Estados Unidos desde 1992. Se coloca cada 3 meses y sus niveles se mantienen por 14 semanas.

Es de fácil uso y seguro. Su efectividad es similar a la esterilización quirúrgica, DIU e implante. Está libre de estrógenos, lo cual permite que sea un método seguro para la lactancia. Su uso es discreto y esto posibilita mantener la privacidad de su indicación. Lamentablemente se ha visto asociado a mayor cefalea, ganancia de peso (2 kilos por año, en especial en usuarias que están con sobrepeso al inicio del tratamiento). Se cree que podría aumentar el riesgo de diabetes mellitus 2.

Dado el hipoestrogenismo que genera, su empleo ha evidenciado un impacto sobre la masa ósea de la usuaria, dependiendo de la edad de esta. En pacientes adolescentes, habría una ganancia insuficiente de masa ósea, por lo que no se recomienda su uso por más de dos años consecutivos. Sin embargo, es importante recalcar que esta pérdida de masa ósea es reversible y se recupera con la suspensión del método en mujeres adultas.

En cuanto a fertilidad, a diferencia de los anti-conceptivos orales combinados, hay una latencia de 12 meses aproximados en revertir luego su efecto sobre la ovulación desde la suspensión del inyectable (Tabla 6-3).

Tabla 6-3. Otras vías de administración

	Estrógenos / 24 h	Progestágenos / 24 h
Anillos vaginales durante 3 semanas	15 μg EE	120 μg etonogestrel
Parches transdérmicos semanal por 3 veces	20 μg EE	150 μg norelgestromina
DIU medicados		LNG 24 μg /24 h

Anillos vaginales

Se caracterizan por tener buena penetración hormonal por la mucosa vaginal, que está rica-mente vascularizado.

Se salta la absorción gastrointestinal y el primer paso hepático. No existe fluctuación en los niveles hormonales una vez instalado el anillo.

Existen anillos con formulaciones asociados a estrógenos y a progestinas solas. La presentación combinada libera de manera diaria 120 μg de etonogestrel y 15 μg de etinilestradiol.

Tiene un grosor de 4 mm y 54 mm de diámetro.

Los niveles de etinilestradiol alcanzan su peak el día 2-3 y el de etonogestrel el día 7, manteniéndose estables hasta por 35 días.

Se utiliza por 3 semanas alternado con una semana de descanso.

Produce niveles circulante de progesterona y estrógenos que son el 40% y 30%, respectivamente, comparados con los anticonceptivos orales combinados. Sin embargo, los niveles son suficientes para inhibir la ovulación.

El hecho de presentar menores niveles hormonales hace que tenga menos efectos adversos.

Dada la baja dosis esteroidal, no aumenta LDL ni HDL, pero sí los triglicéridos.

La primera causa descrita de descontinuación es el disconfort vaginal:

• 15% de mujeres y 30% de parejas refieren sentirlo durante la actividad sexual

• 2% riesgo de expulsión

• No se recomienda retirarlo durante la actividad sexual. Pero si se remueve de forma voluntaria, el tiempo máximo que puede estar afuera sin afectar su eficacia anticonceptiva es de 3 horas.

La presentación del anillo anticonceptivo de progesterona está indicado para el período de lactancia. Contiene progesterona 2.074 g (libera un promedio de 10 mg de progesterona al día, durante 3 meses. Debe colocarse un anillo a contar del día 30 al 90 del postparto, debiendo ser reemplazado a intervalos de 90 ± 10 días.

Parches transdérmicos

Son parches de 20 cm². Contienen 750 μg de etinilestradiol y 6 mg norelgestromina (primer metabolito activo de norgestimato). Cada día libera 20 μg de etinilestradiol, más 150 μg de norelgestromina.

• Lugares de aplicación: abdomen inferior, brazo, espalda, glúteos, lejos de la región mamaria.

• Modo de aplicación: presionar 10 segundos luego de aplicarlo en una de las zonas antes mencionadas, con la piel seca y limpia, sin humectantes. Se debe usar un parche por semana, por tres semanas y luego descansar siete días.

Al retirar un parche se debe aplicar el mismo día un nuevo parche, pero en otro sitio para evitar la irritación de la zona.

Si se despega se puede volver a pegar dentro de las primeras 24 horas. Si ha pasado más tiempo, se recomienda usar un método complementario por una semana.

En pacientes de más de 90 kilos se recomienda emplear otro método anticonceptivo, ya que tienen mala absorción y la eficacia del método es menor.

Esta vía de administración es de alta eficacia en pacientes con trastorno mal absortivos. Mantienen niveles estables de hormonas. No existen fluctuaciones diarias.

• Efectos negativos: 20% se asocia a reacción alérgica en el sitio de uso y un porcentaje menor puede presentar goteo intermenstrual y sensibilidad mamaria los primeros dos meses de uso.

ANTICONCEPTIVOS REVERSIBLES DE LARGA DURACIÓN

(LARC: Long-Acting Reversible Contraception)

Implantes (Tabla 6-4)

El primero en el mercado fue norplant (levonogestrel). Aprobado su uso en 1983 en Finlandia y en 1990 en Estados Unidos, se retiró del mercado por su baja eficacia anticonceptiva según los niveles de progestina en la población general versus la de los estudios.

Los implantes tienen un sistema de liberación continua de progestina sintética. Sin alteración del metabolismo de los lípidos, carbohidratos, tiroides ni glándula suprarrenal.

En la actualidad está disponible implanon, que contiene 68 mg de etonogestrel. Mide 4 cm de largo por 2 cm de diámetro y se coloca en la subdermis del brazo. Su efecto dura 3 años. Luego de 8 horas de instalado alcanza niveles anticonceptivos.

Destaca por estar dentro del grupo con mejor índice de Pearl. Por lo demás, dado su formato, no existe riesgo de olvido o que se dañe. Su efecto es reversible de modo muy rápido una vez removido.

Dado que no contiene etinilestradiol, se puede emplear en mujeres que tienen contraindicado el uso de estrógenos y en el postparto inmediato (lactancia). Se ha visto en algunos casos que podría incluso tener un rol en disminuir el dolor causado por la endometriosis.

Los problemas más frecuentes reportados corresponden al sangrado intermenstrual, principalmente durante el primer año de uso. Esta es la razón por la que las pacientes desean descontinuar el método.

Su aplicación y retiro debe ser realizada por alguien entrenado. Es palpable bajo la piel, por lo que pasa inadvertido, convirtiéndose en un método discreto para la usuaria. Y al igual que los anticonceptivos orales combinados, inyecciones, anillo y parches anticonceptivos, no protege contra las infecciones de transmisión sexual.

Dispositivo intrauterino

En la era moderna los dispositivos intraterinos (DIU) tienen forma de T, son de plástico con sulfato de bario (para hacerlos visibles al estudio radiológico), se insertan en la cavidad endome-trial y en un extremo van los testigos o guías de monofilamento que quedan en el canal cervical, haciendo eminencia en la vagina, los que sirven para retirarlo y evidenciar su presencia. En este capítulo nos referiremos al dispositivo intrauterino tipo T de cobre-380A y a los medicados con levonorgestrel.

Tabla 6-4. Implantes subcutáneos

Clasificación. Ver Tabla 6-5.

DIU con cobre (TCu-380 A). Este dispositivo intrauterino contiene 68,7 mg de cobre en cada brazo transverso y 176 mg de cable de cobre enrollado en el vástago vertical, lo que da una superficie total de cobre de 380 mm2. La T mide 36 mm en su eje vertical y 32 mm en el horizontal. Tiene una duración de 10 años postinserción. Debe ser introducido por personal entrenado y en términos ideales durante los primeros días de la menstruación.

Mecanismo de acción. Los estudios destinados a definir el modo de acción del dispositivo intrauterino son escasos, y con esa evidencia se concluye que el mecanismo es principalmente una reacción inflamatoria inespecífica endometrial, de tipo cuerpo extraño, producto de la liberación de iones de cobre y sales que tienen impacto bioquímico y morfológico en el endometrio, además de afectar el moco cervical, el fluido endometrial y fluido tubario. No se detectan aumentos en el cobre sérico. Esta reacción inflamatoria endome-trial produce impacto en todo el tracto genital femenino a través de la vía luminal y afecta a la migración espermática, el transporte ovular, la fertilización y la implantación del embrión cuando llega a producirse la fecundación.

Dispositivo medicado:

• Mirena. Dispositivo que contiene 52 mg de levonogestrel, con liberación de 0,02 mg/día. Esto permite que tenga una utilidad de 5 años (incluso se ha descrito una efectividad de hasta 7 años).

Mide 32 por 32 mm de largo y ancho.

Tiene dos mecanismos de acción principal (el 25% de los ciclos son anovulatorios):

1. Produce un espesamiento del moco cervical, disminuyendo la penetración y sobrevida de los espermios

2. Inhibe la implantación, ya que genera un endometrio decidualizado con atrofia glandular

Este efecto decidualizador del endometrio con atrofia de las glándulas lleva a que disminuya el flujo menstrual en 90% de las usuarias al año de inserción y también de la dismenorrea. La amenorrea se produce en 50% de los pacientes en ese mismo período y 70% de las pacientes presentan oligomenorrea.

Mirena es hoy una alternativa en el tratamiento del sangrado uterino anormal, con efectos comparable a la ablación endome-trial. Los niveles séricos serían la mitad de los que producen los implantes del mismo fármaco, por lo cual el desarrollo folicular y la ovulación está bloqueada de forma parcial.

Sus mayores ventajas son su alta eficacia anticonceptiva, reducción del flujo mens-trual y control de la dismenorrea primaria y secundaria, en el caso de pacientes con diagnóstico de endometriosis. Se ha visto que incluso podría reducir el riesgo del cáncer endometrial.

Tabla 6-5. Clasificación de dispositivos intrauterinos No medicados

Su mayor desventaja está relacionada con los costos del dispositivo y de la inserción, con las molestias de su instalación y con el desarrollo de goteo intermenstrual e hiperandrogenismo clínico y aumento de peso en algunas usuarias.

• Jaydess. Es un dispositivo intrauterino medicado que se diferencia del dispositivo Mirena porque mide 30 mm de largo, contiene menor dosis de levonogestrel (13,5 mg) y funciona durante un período de 3 años.

Efectividad de los dispositivos intrauterinos

Índice de Pearl de 1 a 3 embarazos por 100 años mujer.

Complicaciones inmediatas:

• Dolor

• Sangrado

• Perforación uterina

Complicaciones tardías:

• Sangrado. Para los dispositivos intrauterinos con cobre esta es una causa de discontinuación entre 5% y 15% de las usuarias en el primer año de uso, y superando este período los niveles de ferritina bajan, sugiriendo una depleción de los depósitos de fierro. Se puede atenuar el sangrado asociando antiinflamatorios no esteroidales los primeros días de la menstruación. Los dispositivos intrauterinos medicados con hormona son la alternativa como se explicó antes.

• Embarazo de alto riesgo:

– Aborto espontáneo séptico. La tasa de aborto espontáneo séptico en una usuaria de dispositivo intrauterino y embarazo normotópico es de aproximado 50%. En caso de estar los testigos visibles es imperioso retirarlo sin trauma, ya que eso disminuye la tasa de pérdida de 50% a 30% o incluso a la tasa habitual.

– Embarazo viable. En caso de continuar el embarazo, a pesar de la escasa estadística, la incidencia de prematurez es de 2 a 4 veces mayor respecto al grupo en que se logra remover los dispositivos intrauterinos.

• Expulsión. El 5% aproximado de los pacientes con TCu-380 lo expulsan en el primer año de uso, similar a lo observado en población adulta, tanto nuligestas como multíparas. Tampoco hay evidencia que su inserción sea más difícil en la población adolescente o nuligesta. Y la OMS lo indica en categoría 2 para nuliparas.

Controversias:

• Infecciones. Se dice que las usuarias de dispositivo intrauterino tienen mayor riesgo de desarrollar una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), pero su riesgo observado está presente solo en los primeros 20 días postinserción y luego desciende. Además, se ha demostrado que el dispositivo intrauterino no es la causa de la inflamación pélvica, sino la contaminación bacteriana del cérvix.

• Embarazo ectópico. El estado actual de la evidencia es el siguiente:

– El uso actual del dispositivo intrauterino ofrece alguna protección contra el embarazo ectópico. El estudio multinacional de la Organización Mundial de la Salud concluye que las usuarias de dispositivo intrauterino tienen 50% menos probabilidad de tener un embarazo ectópico comparada con las que no tienen contracepción.

– El uso previo del dispositivo intrauterino no aumenta el riesgo de embarazo ectópico.

– Cuando una usuaria de dispositivo intrauterino se embaraza, el embarazo es más probable que sea ectópico.

Contraindicaciones:

• Embarazo

• Enfermedad pélvica inflamatoria actual

• Cervicitis purulenta, test de Chlamydia o gonorrea positiva

• Cáncer de mama para los dispositivos intrauterinos medicados

• Algunas malformaciones uterinas, incompatibles con la inserción del dispositivo intrauterino

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

No existe contraindicación en su uso.

Alternativas:

• Levonogestrel 1,5 mg por una vez o 0,75 mg cada 12 horas, hasta 120 horas postcoital

• Método Yuzpe 100 μg EE cada 12 horas por 2 veces

• Inserción del dispositivo intrauterino (ponerlo los primeros 7 días tiene 100% de eficacia)

• Acetato de ulipristal (modulador selectivo de los receptores de progesterona), 30 mg por una vez

• Meloxicam, 30 mg una vez al día por 5 días

EFECTOS METABÓLICOS DE LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL

Sistema de coagulación-anticoagulación y fibrinolisis

La sangre mantiene sus características físicas gracias a un delicado mecanismo en que se equilibran las moléculas con funciones diversas y antagónicas. El fin del sistema de coagulación es producir trombina, que transforma el fibrinógeno junto a las plaquetas en un coágulo de fibrina, considerando que el sistema arterial es diferente del venoso. El sistema venoso es de flujo lento, con un alto nivel de fibrinógeno y bajos niveles de plaquetas. La trombina se produce cuando la protrombina es activada por el factor Xa, V, fosfolípidos y calcio. El sistema de anticoagulación está determinado por la antitrombina III, que es un inhibidor del factor IXa, Xa y XIa. Los otros anticoagulantes naturales son la proteína C y S (vitamina K dependientes), que inhiben la cascada de la coagulación a nivel del factor V y VIII. La fibrinolisis está determinada por la liberación endotelial del factor activador del plasminógeno, que transforma el plasminógeno en plasmina que se une al coágulo de fibrina lisándolo.

Así, las características hemostáticas de la sangre se mantienen por la presencia adecuada de los diferentes sistemas, equilibrio que se puede perder por la disminución o exceso de moléculas de los diversos sistemas, ya sea por razones hereditarias o adquiridas. La administración de estrógenos en altas dosis causa un incremento en los factores de la coagulación como el V, VIII, X y fibrinógeno, y las progestinas también los alteran en un grado que aún se debe determinar su significancia clínica. En los anticonceptivos combinados con 20 a 30 μg de etinilestradiol no hay diferencia de factores procoagulantes y fibrinolíticos. Todos estas variables, más la adecuada anamnesis, lo complejo del sistema de coagulación-anticoagulación y fibrinolisis, deben considerarse en la toma de decisiones clínicas y en los estudios epidemiológicos.

Cardiovascular

• Hipertensión arterial. El mecanismo que está involucrado es el sistema reninaangiotensina-aldosterona, y una vez que se establece, los cambios demoran entre 3 y 6 meses en revertirse una vez suspendido el combinado hormonal.

• Trombosis arterial. El sistema arterial, a diferencia del venoso, es de flujo alto, con bajo fibrinógeno y plaquetas altas, importante antecedente para explicar su diferencia fisiopatológica con el sistema venoso. La asociación de la anticoncepción hormonal y la hipertensión arterial aumenta el riesgo de la trombosis arterial. Sin duda que los efectos predisponentes más importantes son el tabaco, la hipertensión arterial y la edad. Las combinaciones con menos de 50 μg de etinilestradiol no aumentan el riesgo de infarto al miocardio o accidente vascular cerebral en mujeres sanas no fumadoras, independientes de la edad.

Carbohidratos

Los esteroides ováricos aumentan la resistencia periférica de la insulina, lo que se produce tanto por los estrógenos como por las progestinas. El desorden del metabolismo de los carbohidratos puede ser afectado también por la acción de los estrógenos en el metabolismo lipídico, enzimas hepáticas y la elevación del cortisol libre. La intolerancia a la glucosa es dosis dependiente y con las combinaciones de baja dosis de etinilestradiol, tanto monofásicas como multifásicas, los cambios son mínimos y no tiene significancia clínica.

Hígado

Es el órgano extragenital que más se exige con los esteroides. Los estrógenos producen importantes cambios anabólicos en el hepatocito, induciendo la síntesis de ADN, ARN, y múltiples enzimas de acción intra y extracelular. También se afecta el transporte activo de la bilis, al igual que algunas progestinas, por lo cual se puede ver síndrome colostásico de manera ocasional. Respecto a la colelitiasis, el estudio del Royal College of General Practitioners indica que la incidencia aumenta el primer año de uso, en aparencia por la aceleración del proceso patogénico en pacientes susceptibles, que implica una bilis más saturada de colesterol. Dos asociaciones médicas no encuentran evidencia de enfermedades hepáticas serias con el uso de la anticoncepción hormonal combinada.

Metabolismo lipídico

Los estrógenos aumentan lo triglicéridos, y las progestinas de tercera generación aumentan los niveles de HDL, pero no en rangos de significación estadística. Niveles sobre 250 mg/dL de triglicéridos obligan a un control cuidadoso y un prolijo seguimiento, y sobre 500 mg/dL está contraindicada en absoluto la anticoncepción hormonal.

Efectos colaterales:

• Cefalea

• Aumento de peso

• Disminución de la libido

• Náuseas / vómitos

• Cloasma

• Atrofia endometrial

• Ectopía cervical

Contraindicaciones absolutas:

• Embarazo

• Síndrome de hipercoagulabilidad

– Deficiencia antitrombina III

– Deficiencia proteína C

– Deficiencia proteína S

– Mutación factor V Leiden

– Mutación gen de protrombina

– Síndrome antifosfolipídico

• Antecedente de enfermedad tromboembólica

• Hipertensión arterial severa o sin control

• Cardiopatía coronaria isquémica

• Cardiopatía con reserva funcional disminuida

• Cáncer de mama

• Fumadora > 35 años

• Cirugía mayor

• Severa hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia

• Lupus eritematoso

• Macroadenoma hipofisiario

• Función hepática alterada o daño hepático agudo

• Diabetes complicada con daño vascular

• Migraña o cefalea con aura

• Antecedente de accidente cerebro vascular

• Inmovilidad (cirugía)

• Sangrado uterino anormal de causa no precisada

Contrindicaciones relativas:

• Hipertensión arterial leve o moderada

• Antecedente de diabetes mellitus gestacional

• Cefalea migrañosa sin aura

• Epilepsia

• Miomatosis uterina

• Antecedente de ictericia/colestasia en un embarazo

• Várices

• Obesidad mórbida

• Anemia de células falciformes

• Prolapso glándula mitral

• Colelitiasis

• Microadenoma hipofisiario

• Vicios de refracción

• Edad mayor a 40 años

Efectos benéficos. Sobre el control de:

• Sangrado uterino anormal (discrasias-anovulación)

• Dismenorrea

• Acné e hirsutismo

• Endometriosis

• Terapia de sustitución hormonal (amenorreas hipotalámicas-ooforectomizadas)

• Menor frecuencia de cáncer ovárico

• Menor frecuencia de cáncer endometrial

• Quistes ováricos funcionales (posible beneficio)

• Síndrome premenstrual (posible beneficio)

ESTERILIZACIÓN

Es un procedimiento destinado a suprimir la fertilidad en forma permanente y definitiva, interrumpiendo las vías naturales de desplazamiento de los espermios. Es el método de contracepción más usado en el mundo. En Estados Unidos, un tercio de las parejas en edad fértil está esterilizada y de ellas 90% corresponde a las mujeres.

Masculina (vasectomía)

Es la oclusión de los conductos deferentes a nivel del conducto espermático, con el consiguiente bloqueo de la vía de salida de los espermatozoides en la eyaculación. No afecta la libido, la erección ni la fisiología de la eyaculación, además de ser una operación ambulatoria. La azooespermia se alcanza aproximadamente en 10 semanas.

• Efectividad: es de 0,1 embarazo por 100 años mujer.

• Complicaciones inmediatas: de tipo local como inflamación, hematoma, infección y granulomas. Ocurre un grave daño al testículo si se confunde el deferente con la arteria testicular, lo que es poco común en manos de un especialista.

• Complicaciones tardías: no significativas.

• Reversibilidad: amplio rango entre 30 a 50%.

Femenina

Es la oclusión de las trompas de Falopio, lo que se consigue por vía quirúrgica. La técnica de abordaje es por vía abierta (laparotomía o mini-laparotomía), por laparoscopía o histeroscopia. En la vía abierta se usan las técnicas de Pomeroy, Irving y Uchida, y en la vía laparoscópica se puede usar la electrocirugía para destruir un segmento de la trompa ítsmica o con la colocación de clips o anillos de silastic y por vía histeroscópica se introducen unos resortes de titanio (Essure) que generan un proceso fibrótico que obstruye el lumen de las trompas.

• Complicaciones inmediatas: derivadas de la anestesia, se encuentra una mortalidad de 1 a 2 por 100.000 procedimientos. Las otras complicaciones son de tipo hemorrágicas e infecciosas.

• Complicaciones tardías: alteraciones del ciclo, dependiendo de la técnica quirúrgica. Las técnicas con extenso daño del ligamento ancho, por el compromiso de la circulación ovárica o por daño directo de la gónada, se asocian a una mayor alteración de los ciclos. Esto no se observa en las técnicas que incluyen clips o anillos.

• Efectividad: menos de un embarazos por 100 años mujer.

• Reversibilidad: entre 40% y 80%, dependiendo de la técnica usada, y de estos embarazos el 10% es ectópico. La microcirugía para reanastomosis es más exitosa cuando la trompa excede los 4 cm de longitud remanente y si la técnica empleada no fue electrocirugía.

MÉTODOS NATURALES DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Los métodos naturales de planificación familiar (MNPF) son técnicas de autodiagnóstico de la fertilidad femenina que se basan en las características cíclicas de la fertilidad femenina que son el resultado del desarrollo folicular mensual que se refleja en el moco cervical y en la sensación vulvares que la mujer puede reconocer.

Hay cinco tipos de métodos de planificación natural: estos son el calendario, la temperatura corporal basal, monitoreo del moco cervical, método sintotérmico y amenorrea de lactancia.

Estos métodos se basan en la abstinencia sexual durante el período fértil femenino, si se desea espaciar los embarazos.

La correcta identificación del período fértil es la esencia de los métodos naturales de planificación familiar. El estradiol producido por el folículo maduro, estimula la producción del moco cervical acuoso filante que facilita el acceso de los espermatozoides al aparato genital femenino y los mantiene viables hasta por cinco días. Posterior a la ovulación, el cuerpo lúteo produce progesterona, la que cambia las características del moco cervical, haciéndolas adversas para la migración espermática.

Calendario o ritmo. Predice el período fértil según la fecha de la menstruación, considerando la consistencia de duración de la fase lútea de cada ciclo. El largo del ciclo anterior se utiliza para predecir el período fértil del ciclo actual. El período fértil se calcula, restando 18 días al ciclo más corto, este sería el primer día fértil, y el último día del período fértil se calcula restando 11 días al ciclo más largo que haya tenido en los últimos 6 a 12 meses. En promedio da un período fértil para este método entre los 8 y 12 días cada mes.

Temperatura corporal basal. Identifica la fase lútea del ciclo menstrual, con el incremento de la temperatura basal. Todos los otros días son considerados fértiles. Se debe identificar un cambio de al menos 0,2°C de la temperatura basal medida en la mañana a la misma hora cada día, pasados tres días del alza se considera que el período fértil está finalizado. Este método no identifica el inicio del período fértil, por lo que si se desea utilizar para prevenir embarazo la actividad sexual se debe restringir a la fase lútea del ciclo, y en general se utiliza en combinación con otros métodos.

Monitoreo del moco cervical. Identifica el comienzo y fin del período fértil según los cambios de las características del moco cervical. Se deben reconocer los cambios cíclicos en cantidad y consistencia del moco cervical.

Método sintotérmico. Se basa en el monitoreo del moco cervical, el cálculo del calendario y la monitorización de la temperatura basal. En la actualidad hay máquinas que monitorizan los niveles hormonales y detectan los metabolitos del estradiol y hormona luteinizante en la orina y saliva para facilitar el reconocimiento del período fértil.

Amenorrea de lactancia. Durante los prime-ros seis meses de la lactancia está suprimida la ovulación.

La efectividad de estos métodos naturales de planificación familiar es un IP para uso perfecto de 1-5% y sube a 2-25% para uso típico.

Los métodos naturales de planificación familiar tienen el beneficio que las pacientes logran una mejor comprensión del proceso reproductivo, con lo que permite a las parejas motivadas vivir un estilo de sexualidad con un diálogo abierto sobre la actividad sexual y la reproducción. Como no utilizan fármacos, no tiene efectos adversos ni contraindicaciones.

Para utilizar seriamente estos métodos, el ideal es capacitarse en el reconocimiento de los cambios del moco cervical y la recolección de la información. Se recomienda una formación con una instructora en métodos naturales de planificación familiar, enfermera o matrona durante tres ciclos menstruales, ya que hay ciertos fármacos o condiciones de salud que pueden alterar las características del moco cervical. Es de utilidad conocerlos, porque muchos pacientes motivados desean información sobre estas opciones.

Lecturas recomendadas

Baldszti E et al. Acceptability of the long term contraceptive LNG releasing intrauterine system: a 3 year follow up study. Contraception. 2003; 67: 87.

Center for Disease Control and Prevention, Nonoxynol-9 spermicide contraception use-United Sates, 1999, MMWR. 2002; 51: 389.

Criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos CDC 2010.

Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet. 2000; 356: 1013-1019.

Mosher WD et al. Use of contraception and use of family planning services in the United Sates 1982-2002. Advance Data from Vital and Health Statistics. N° 350, December 10, 2004.

Ortiz ME, Croxatto HB. The modo of action of IUDs, Contraception. 1989; 36: 355.

Ortiz ME, Croxatto HB, Bardin CW. Mechanism of action of intrauterine devices. Obstet Gynecol Surv. 1996; 51 (Suppl): S42-S51.

Rosenberg MJ et al. Barrier contraceptives and sexually transmitted diseases in women: a comparison of female-dependent methods and condoms, Am J Pub Health. 1992; 82: 669.

Royal Collage of General Practitioners, Oral contraceptive study: Oral contraceptives, venous thrombosis, and varicose veins, J Roy Coll Gen Pract. 1978; 28: 393.

WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception, Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. Lancet. 1995; 346: 1575.

Winner B, Peipert JF, Zhao Q, Buckel C, Madden T, Allsworth JE, Secura GM. Effectiveness of long-acting reversible contraception. NEJM. 2012; 366: 1998-2007.